ISCM “Carlos J. Finlay”

Camagüey

 

COMPLICACIONES UROLÓGICAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE RENAL

 
 
   Autores                                                                                      Tutor

 

Giezy Sardiñas Morejón (*)                                                                                  Dr. Rolando L. Sardiñas Betancourt(***)

 

Mauro Castelló González (*)

Jorge L. Reguero Hernández (*)                                                    * Estudiante de tercer año de Medicina

Zahily Sardiñas Morejón (**)                                                         ** Estudiante de primer año de Medicina

                                                                                                    *** Especialista de I grado en Urología. Profesor Auxiliar


   

maurocg@shine.cmw.sld.cu    gs@finlay.cmw.sld.cu                                                                 

 

 

 

ÍNDICE


      Presentación                                  Método                          Referencias Bibliográficas

      Resumen                                         Resultados

      Introducción                                   Discusión       

      Objetivos                                        Conclusiones              

 

 

 

RESUMEN

 

Se trata de un estudio descriptivo llevado a cabo en los 288 pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”, de la ciudad de Camagüey, desde su inicio en esta actividad en abril de 1978 hasta diciembre de 1999, con el objetivo de determinar el comportamiento de las complicaciones  urológicas en estos pacientes, así como su tratamiento y evolución posterior. Se encontró que las complicaciones urológicas aparecieron en el 12.15% del total de trasplantados, de ellas, la fístula urinaria fue la más frecuente. El 3.81% de los pacientes sufrió la pérdida del injerto a causa de las complicaciones urológicas, mientras que el resto evolucionó satisfactoriamente.

                               

  Índice    

 

         

 

INTRODUCCIÓN

 

 

En el mes de noviembre de 1977, se dio apertura  a la Unidad Nefrológica del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech”, siguiendo el plan de desarrollo  del trasplante renal en Cuba. De esta forma se inicia la atención especializada a pacientes con insuficiencia renal crónica en estado terminal, con una cobertura a las provincias de Ciego de Avila, Camagüey y Las Tunas, comenzando en abril de 1978 el trasplante renal en la provincia, para el cual se utilizaron riñones de donantes cadáveres con fines asistenciales y docentes.

Constituye una realidad la necesidad de utilizar una correcta técnica quirúrgica para lograr una permanencia prolongada del trasplante renal obtenido de un donante cadáver, aunque esto depende fundamentalmente del control de los fenómenos inmunológicos causantes del rechazo del órgano injertado.

Durante las primeras décadas de realización de trasplantes renales, las complicaciones quirúrgicas se asociaban a una mortalidad elevada (33%) y representaban una buena parte de la morbimortalidad postoperatoria, estimándose que el 10% de los injertos se perdía por errores técnicos (1), a pesar de ser realizados por cirujanos experimentados y con recursos. Esto evidencia que la cirugía del trasplante difería de las demás al ser el receptor un candidato quirúrgico especialmente frágil, en el que el sistema inmunitario estaba alterado por el mismo proceso patológico, y a la vez por la inmunosupresión postoperatoria, lo que condicionaba una mala o retardada cicatrización de las heridas y vulnerabilidad a las infecciones locales y generales. En la actualidad, las complicaciones postoperatorias graves son poco frecuentes en el receptor del trasplante renal, y la mortalidad de estos enfermos, para la pérdida del injerto, como resultado directo del error técnico es muy rara.

Es por ello que nos motivamos a realizar un análisis de las complicaciones quirúrgicas ocurridas en nuestro hospital, en los trasplantes renales realizados, a fin de ganar en experiencia y obtener mejores resultados en el futuro.

                     

  Índice     Anterior

 

 

 

 

OBJETIVOS

 

 

1.      General

·     Determinar las principales complicaciones urológicas en los pacientes sometidos a trasplante renal.

2.      Específicos

·     Conocer la edad, sexo y color de la piel de los pacientes trasplantados.

·     Determinar las técnicas quirúrgicas empleadas en la continuidad de la vía urinaria.

·     Identificar las principales complicaciones urológicas ocurridas, sus causas, así como la conducta seguida ante las mismas.

·     Conocer los resultados finales en la evolución de estos pacientes.

                     

  Índice     Anterior

 

 

 

MÉTODO

 

 

Se llevó a cabo un estudio descriptivo en pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”, de la ciudad de Camagüey, en el período de abril de 1978 (fecha en que comenzó a aplicarse este proceder en la provincia) hasta diciembre de 1999. Se consideró que el universo de estudio estaba constituido por todos los pacientes trasplantados renales en este período, que suman 288, y a la vez se decidió tomarlo como muestra en su totalidad, con el fin de describir lo más preciso posible su comportamiento.

Los datos se obtuvieron a partir de las Historias Clínicas de estos pacientes, registradas en el Departamento de Estadística de dicho centro. Las variables se agruparon basándose en los objetivos planteados; todas son categóricas. Estas son: grupos etáreos; sexo; color de la piel; técnicas quirúrgicas; complicaciones urológicas; causas de complicaciones urológicas; conducta seguida ante las complicaciones; resultados obtenidos de la evolución de los pacientes complicados; causas de resultados no satisfactorios. Se consideró como resultado satisfactorio la no pérdida del injerto o de la vida del paciente como consecuencia de la acción terapéutica realizada o de la propia complicación en sí.

Los resultados obtenidos fueron reflejados inicialmente en un registro de control común, y posteriormente procesados mediante el paquete estadístico SPSS 5.0. Se presentaron  los resultados, como frecuencias absolutas y relativas, en forma de tablas y gráficos.

                     

  Índice     Anterior

 

 

 

 

RESULTADOS

 

 

Cuadro #1. Trasplantados renales según la edad

 

Grupos etáreos

No

%

 

0 –15

15 –30

30 –45

> 45

 

 

4

76

143

65

 

  1.39

26.39

49.65

22.57

Total

288

100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

En este estudio, el paciente trasplantado más joven fue de 12 años, mientras que el más viejo fue de 66. El grupo etáreo predominante fue el de 30-45 años, constituido por 143 pacientes, que representan el  49.65% de la muestra. El menor número de observaciones correspondió al grupo de 0-15 años, con solo 4 pacientes (1.39%). Los grupos de 15-30 años y mayores de 45 años representaron el 26.39% y 22.57% respectivamente.

 

 

Cuadro #2. Trasplantados renales según el sexo

 

Sexo

No

%

 

Masculino

Femenino

 

 

191

97

 

66.32

33.68

Total

288

100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

En la muestra hubo un predominio del sexo masculino, que representó el 66.32% del total, en tanto que solamente 97 pacientes trasplantados fueron del sexo femenino.

 

 

Cuadro #3. Trasplantados renales según el color de la piel.

 

Raza

No

%

 

             Blanca

             Negra

             Mestiza

 

 

161

78

49

 

55.90

27.08

17.02

Total

288

100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

La mayor parte de los pacientes eran blancos (55.9%), seguidos de los de color negro, que representaron un 27.08%. El color de la piel del resto de los casos fue mestizo.

 

 

Cuadro #4. Técnica quirúrgica en la continuidad de la vía urinaria

 

                          Técnica

Quirúrgica

No

%

 

                    

           Ureteroneo-

           cistostomía

 

·        Woodruff

·        Politano Leadbetter

·        Reimplantación directa

 

 

279

 

1

 

8

 

96.88

 

0.35

 

2.77

             Total

 

288

100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

De las técnicas quirúrgicas existentes para garantizar la continuidad de la vía urinaria solo fue realizada en la totalidad de los pacientes la ureteroneocistostomía. Dentro de ella, la más utilizada fue la técnica extravesical de Woodruff aplicada al 96.88% de los casos (279) trasplantes. La reimplantación directa del uréter a vejiga sin técnica quirúrgica antirreflujo fue realizada en 8 intervenciones, lo que representa el 2.77% de los 288 trasplantes. En solo un caso (0.35)% se aplicó la técnica transvesical de Politano Leadbetter.

 

 

Cuadro # 5. Complicaciones urológicas en pacientes con trasplante renal

 

Complicaciones

 

No

%

 

Fístula Urinaria

      Alta

     Baja

Desinserción del uréter

Estenosis ureteral

Reflujo vésico – ureteral

Litiasis

Linfocele

 

 

 

12

2

10

5

4

6

1

7

 

4.16

              0.69

              3.47

1.74

1.39

2.08

0.35

2.43

Total

 

35

12.15

 

Fuente: Historia Clínica

 

 

Las complicaciones urológicas aparecieron en 35 de los 288 pacientes trasplantados lo que representó el 12.15%. De ellas, la más frecuente fue la fístula urinaria, encontrada en 12 injertos (4.16%), dos de las cuales fueron altas y las 10 restantes, bajas; seguida, en este orden por el linfocele obstructivo (2.43%), el reflujo vésicoureteral en el 2.08%, la desinserción del uréter (1.74%), la estenosis ureteral (1.39%) y por último, la litiasis ureteral en solo uno de los pacientes(0.35%).  

 

Cuadro # 6. Principales causas de las complicaciones urológicas

 

     Complicaciones

                  Causa

No

%

 

Fístula Urinaria

      Alta                        

     Baja

Desinserción del uréter

 

Estenosis ureteral

Reflujo vésico – ureteral

Litiasis

 

Linfoceles

 

 

Necrosis isquémica

Dehiscencia parcial

Sobredistención vesical

Sepsis

Fibrosis periureteral

Defecto técnico

Portada en el riñón transplantado

Disección perivascular inadecuada

 

 

2

10

3

2

4

6

 

1

 

7

 

 

 

0.69

3.47

1.04

0.69

1.39

2.08

 

0.35

 

2.43

Total

 

35

12.15

 

Fuente: Historia Clínica

 

Las fístulas urinarias bajas se produjeron en su totalidad debido a una dehiscencia parcial de la anastomosis uréterovesical, generalmente por necrosis ureteral distal o fallos técnicos en la sutura. Las fístulas urinarias altas se produjeron por necrosis isquémica ureteral debido a la desvascularización realizada sobre el uréter en la extracción del órgano del donante y ligadura de una arteria polar.

La desinserciones del uréter se debieron a dos causas fundamentales: una de ellas fue la  sobredistención vesical producida en 3 pacientes al obstruirse la sonda vesical por coágulo, la otra causa fue la sepsis local que llevó a una necrosis del extremo distal del uréter en dos de los pacientes.

Los reflujos vésicoureterales se debieron a defectos técnicos al no realizarse  técnica antirreflujo  y hacerse una reimplantación uréterovesical directa. Por otro lado los linfoceles fueron producto de una mala disección perivascular del sector iliaco donde no se tuvo el cuidado de separar o ligar los conductos linfáticos de la  zona durante la implantación del órgano.

La litiasis urinaria fue importada en el riñón trasplantado pues era una litiasis piélica no diagnosticada  con anterioridad a la extracción del órgano. Por último las estenosis ureterales fueron de carácter extrínseco pues se produjeron por fibrosis retroperitoneal que estrangulaba al uréter.

Cuadro # 7. Conducta seguida ante las complicaciones urológicas

 

       Complicaciones

             Conducta

No

%

 

Fístula Urinaria

     Alta                        

    Baja

 

Desinserción del uréter

Estenosis ureteral

Reflujo vésico – ureteral

Litiasis

Linfocele

 

Nefrectomía

Nefrostomía + tutor

Ureteroneocistostomía + tutor

Sutura de la zona de escape

 

Ureteroneocistostomía

Uréterolisis

Prolongación del túnel submucoso

Pielolitotomía

Ventana peritoneal

 

    1

1

6

4

 

5

4

6

1

7

 

        0.35

        0.35 

2.08

1.39

 

1.73

1.38

2.08

0.35

2.43

Total

 

35

12.15

 

 

 

Fuente: Historia Clínica

 

Ante las diez fístulas urinarias bajas la conducta seguida fue una nueva reimplantación ureteral utilizando la técnica extravesical de Woodruff dejando esta vez un catéter ureteral de tutor, ciego en vejiga y retirado posteriormente a las tres semanas por endoscopia. Este proceder sólo fue aplicado a seis de los casos pues en los cuatro restantes únicamente fue necesario suturar la zona de escape de orina, por ser pequeña y permitirlo el estado de los tejidos. A una fístula alta se le realizó una nefrostomía derivativa, dejando un catéter ureteral doble J durante cuatro semanas y retirado posteriormente por endoscopia; la desaparición de la fístula urinaria se comprobó mediante pielografía anterógrada por la sonda de nefrostomía y se procedió a retirar la misma previo taponamiento por veinticuatro horas; a la otra se le realizó una Nefrectomía por sepsis local.

A todas las desinserciones del uréter se les realizó una nueva reimplantación ureteral por la técnica de Woodruff,  A los seis pacientes con reflujo vésicoureteral se le practicó una prolongación extravesical de túnel submucoso tipo Gregoir.

La litiasis piélica fue extraída mediante una pielolitotomía a cielo abierto, mientras que los siete pacientes que desarrollaron linfoceles se drenaron dejando una ventana peritoneal. Las estenosis ureterales fueron tratadas por una uréterolisis pues eran producidas por tejido fibroso periureteral.

 

Cuadro # 8. Resultados obtenidos en pacientes con complicaciones urológicas

 

       Complicaciones

No

 

Resultado

 

 

 

 

Satisfactorio

% (*)

No satisfactorio

% (*)

 

Fístula Urinaria

     Alta

    Baja

Desinserción del uréter

Estenosis ureteral

Reflujo vésico – ureteral

Litiasis

Linfocele

 

 

 

2

10

5

4

6

1

7

 

 

 

1

6

3

4

2

1

7

 

 

 

50,00

60,00

60,00

100,00

33,33

100,00

100,00

 

 

1

4

2

-

4

-

-

 

 

50.00

40.00

40.00

-

66.67

-

-

Total

     35

 24

68,57

11

31.43

 

(*) Frecuencias relativas en relación con el tipo de complicación urológica.

Fuente: Historia Clínica

 

El 60% de las fístulas urinarias bajas tuvieron una evolución satisfactoria (erradicadas), mientras que el resto dio lugar a la pérdida del injerto producto de la sepsis local. De las dos fístulas altas sólo una tuvo resultado satisfactorio, pues la sepsis también dio lugar a la pérdida del órgano en el otro caso.

De los cinco pacientes en que ocurrió desinserción del uréter, sólo tres evolucionaron satisfactoriamente, pues de los dos restantes, uno dio lugar a la pérdida del órgano por sepsis y otro a la pérdida de la vida del paciente en el acto operatorio por accidente vascular.

Los reflujos vésicoureterales tuvieron los peores resultados pues el 66,67% de los mismos evolucionó no satisfactoriamente debido al fracaso técnico, dando lugar posteriormente a la pérdida del órgano; sólo el 33,33%, o sea, en dos de los casos, desapareció al prolongarse el túnel submucoso.

Por otro lado la litiasis piélica, los linfoceles y las estenosis ureterales evolucionaron satisfactoriamente en el 100% de los casos.

Globalmente, se obtuvo un 68,57% de resultados satisfactorios al evolucionar favorablemente 24 de las 35 complicaciones urológicas, mientras que los resultados desfavorables representaron en 31,43%.

 

 

Cuadro # 9. Causas de resultados no satisfactorios en pacientes complicados.

 

Causas

No

%

 

Fallo técnico

Muerte transoperatoria

Sepsis

 

 

4

1

6

 

 

1.39

0.35

2.08

 

Total

11

3.82

 

Fuente: Historia Clínica

 

La sepsis fue la principal causa de evolución desfavorable en los pacientes con complicaciones urológicas al estar presente en seis casos (5 en la reparación de fístulas urinarias y 1 por desinserción del uréter), lo que representa el 2,08% del total de trasplantados.

A la sepsis le siguió en orden de frecuencia el fallo técnico, presente en cuatro de los pacientes (1,39%) siendo estos de los reflujos vésicoureterales que se  mantuvieron a pesar de la técnica antirreflujo realizada. Por último hubo una muerte transoperatoria (0,35%) por accidente vascular en uno de los pacientes con desinserción del uréter.

En general se fracasó por complicaciones urológicas en once de los  trasplantados, lo que representó un 31,43% de  los pacientes en los cuales aparecieron complicaciones de este tipo. 

                     

    Índice           Anterior

 

 

DISCUSIÓN

 

 

Desde las primeras décadas de realización del trasplante renal, se le atribuyeron de un     3-10% (1) de complicaciones urológicas aunque hay autores como Starzl y colaboradores (2) que le atribuyeron un 9% y otros más recientes refieren cifras mayores al 12,5% (3). La serie estudiada no mejora estos resultados, pues se presentaron en un 12,15% dichas complicaciones en los 288 trasplantes realizados.

Se ha demostrado que la cicatrización está retardada en los pacientes trasplantados y que cualquier solución de continuidad de la vía urinaria no tiene tendencia al cierre espontáneo; la mayoría de las fístulas aparecen durante las crisis de rechazo o en el período de recuperación de la necrosis tubular. En nuestra serie de 288 trasplantados se reportó un 4,16% de fístulas urinarias, predominantemente bajas (3,47%), coincidiendo con otros autores (4,5) que en una revisión de la literatura mundial sobre 4307 trasplantes realizados en 11 años, reportaron 204 fístulas que representaron el 4,7%. Sin embargo las fístulas altas representadas en nuestros trasplantes sólo ocurrieron en el 0,69%, mientras hay estudios (6) que reportan esta coincidencia entre el 5-27% para las urétero cutáneas como en una de las dos ocurridas en nuestro estudio. A las caliciales cutáneas que generalmente se producen en riñones trasplantados con más de una arteria con lesión  necrótica isquémica se le da una frecuencia de un 3% (7), lo cual se produjo en el 0.35 % de nuestros trasplantes realizados, es decir, en sólo una de ellas.

La obstrucción ureteral puede producirse tempranamente pro torsión de uréteres, por una anastomosis apretada de la unión uréterovesical y necrosis ureteral, o más tardía cuando es producida por fibrosis retroperitoneal, que estrangula al uréter, por compresión de un linfocele o por fibrosis secundaria o rechazo. Su incidencia es dada entre un 2,6 - 5,5% (5). Nuestra serie no difiere de ello pues la obstrucción ureteral o de la vía excretora estuvo presente en el 3,82% de los casos, ocurriendo el 1,39% por fibrosis retroperitoneal y el 2,43% por compresión de un linfocele.

Los linfoceles son observados entre un 8% y un 10% (1,8,9,10,11), pero en nuestra serie sólo se presentaron en un 2,43% de los injertos realizados. Esto se pudiera disminuir aún más realizando una cuidadosa disección respetando o ligando los conductos linfáticos perivasculares en el sector iliaco.

Las alteraciones metabólicas producidas por insuficiencia renal crónica, la diálisis y  su tratamiento, favorecen en el receptor del trasplante renal la litogénesis, sin embargo y en contra de lo que cabría esperar, la litiasis en el trasplante renal es poco frecuente. Hasta 1989 sólo se habían descrito 88 casos (12) y en la mayoría de las publicaciones su incidencia actual oscila alrededor del 1% (9), en nuestra serie está  en el 0,35%.

La ruptura renal es una complicación rara cuya frecuencia varía del 3,6-6% (1,13), siendo más alta en el riñón de donante cadáver (4,6%), ocurriendo generalmente a las dos semanas del trasplante en un 80% debido a reacción de rechazo o necrosis isquémica por lesiones de conservación o lesiones vasculares, siendo el borde externo el sitio de mayor tensión y donde más frecuente se producen las rupturas por lo que se ha planteado realizar profilácticamente la capsulotomía renal. En nuestros injertos felizmente esta grave complicación no se produjo en ninguno de los pacientes.

Al revisar la literatura mundial, se encuentran autores (1,9,14,15) que dan de un 10 - 12% de pérdidas de injertos por causa de las complicaciones urológicas, sin embargo nuestro estudio sólo se perdió el 3,81% de los injertos por estas causas. 

                    

   Índice          Anterior

 

 

CONCLUSIONES

 

 

Basados en los resultados obtenidos en este estudio, se plantea que los pacientes blancos, del sexo masculino y entre 30 y 45 años, fueron los más representados en el grupo de trasplantados.

 Por otro lado se pudo apreciar que en la totalidad de las intervenciones quirúrgicas, la continuidad de la vía urinaria se restableció mediante ureteroneocistostomía, siendo la técnica extravesical de Woodruff la más utilizada.

Las complicaciones urológicas se presentaron aproximadamente en  uno de cada ocho pacientes sometidos a trasplante renal, resultado que no supera los obtenidos por otros autores. De dichas complicaciones, la fístula urinaria fue la más frecuente, y se encuentra, como causa principal de la misma, la desinserción parcial de la unión ureterovesical. La solución más empleada en las fístulas urinarias bajas fue la ureteroneocistotomía más tutor, mientras que a la fístula urinaria alta se le dejó catéter ureteral y nefrostomía derivativa.

La mayoría de los pacientes con complicaciones urológicas evolucionó satisfactoriamente. La totalidad de los trasplantados que desarrollaron lifonceles, estenosis ureteral y litiasis tuvo una evolución favorable, mientras que aquellos con reflujo vésicoureteral representaron las dos terceras partes del total de fracasos observados. La principal causa de pérdida de injerto fue la sepsis.

                     

    Índice          Anterior

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

 

 

1.   Thomas AS. Trasplante Renal. En : Cambell’s Urology. Buenos Aires: Editorial Media Panamericana. 1988: 2743-67

2.   Starzl T.E. Urological complication in 216 human recipients of renal trasplantation. Ann Surg 1990 ; 172 :1

3.   Mundy AR, Padesta ML, Bewick M, Rudge CJ, Ellis FG. The Urological Complication of 100 Renal Trasplantation. Brit J Urol 1991 ; 53(1): 397-8

4.   Caralps A, Gil-Vernet JM. Trasplante Renal. Ed toray SA 1983 ;1: 192-205

5.   Goldstein L. Nephrostomy Drainage fir Renal Trasplant Complications. J Urol 1991 ; 126(2) :159

6.   Wasmick M. Evaluation of extravesical ureteroneocistostomy in kidney trasplantation. J Urol 1991 ; 126(2):159

7.   Goldman K. Caliceal cutaneus fistula in renal trasplant patient.Ann Surgery 1996 ; 184(2): 679

8.   Benoit G, Thiounn N, Opsal C. Les complications urologiques  des trasplantatives place des techniques endo-urologiques 1991 ; 121(40): 2050

9.   Bretan PN, Burke EC. Renal Trasplantation. En: Smith’s General Urology. 14 ed. California. 1995: 612-25

10.Willian G, Howard N, Management of limphatic leakage after renal traspantation. J Urol 1992 ; 134(3): 131

11.Ehrlich RM, Smith RB. Surgical complications of renal trasplantations of. Urology. 1977 ; 10(1): 25-7

12.Cass F. Renal trasplantation. En: Manual of  Urology . 1ed. 1990:265-79

13.Salvatana O. Jr. Trasplante renal. En: James P, Glennt. Cirugía urological. t-1. 1986: 359-67

14.Benoit G, Benarbia S, Bellasun J, Charpentier B, Scrameek E, Fries D. Complications Urologiques de la trasplantation renale: importance de la longueur de l’uretre. Ann Uro      l995; 19(20): 165-71

15.Thrasher JB, Temple DR, Spees EK. Extravesical vs. Leadbetter Politano ureteroneocystostomy: a comparison of urological complication in 320 renal trasplant. J Urol 1990; 144(6);1105-9

BIBLIOGRAFIA

 

ü      Churchill BM. Ureteral bladder augmentation. J Urol 1993; 150(2): 716

ü      Desgrand CF. Total ureteral replacement by subcuteneuos pyelovesical by pass in ureteral necrosis after renal trasplantation. Trasplant Int 1998; suppl1

ü      Gil MP. Analysis of our series of  kidney trasplant: Urologic complication and survival. Actas Urol Esp 1998; 22(4): 126-55

ü      Gutierreg PR. Renopancreatic trasplant. Urologic complications. Actas Urol Esp 1997;21(10): 950-5

ü      Khauli RB. Pos-trasplant lymphoceles: A critical look into the risk factors, patophysiology and management. JUrol 1993; 150(1);22

ü      Koyle MA. Bladder reconstruction with the dilated ureter for renal trasplantation. Trasplant proc 1994; 26: 35

ü      Modlin CS. U-stitch ureteroneocystostomy: a new renal trasplantation ueteral reimplantation technique associated with reduced urologic complications. Tech Urol 2000; 6(1): 1-4    

ü      Streem SB, Bretan PN. Consaderations in donor nephrectomy. En: Doller MJ. Surgical management of urologic desease: An anatomic approach. Mosby carbook. 1992: 926-39

                     

  Índice     Anterior