INSTITUTO DE CIENCIAS MÉDICAS

FACULTAD CALIXTO GARCÍA.

 

 

Ruptura Esplénica Traumática.

 

 

AUTORES: Usbail Santana Pérez

                   Maria Concepción González

 

TUTORES: Dr. Marcelino  Feal

                   Lic. Gisela Sanjuán Gómez

 

 


Resumen

 

Se estudiaron 153 historias clínicas de  pacientes por Rupturas Esplénicas Traumática en un período de 14 años (1 de Enero de 1984 – 31 de Diciembre de 1997), atendidos en el hospital Docente ¨Gral. Calixto García¨, con el objetivo de conocer los resultados del tratamiento. Predominaron los hombres y el grupo de edad entre 15 y 24 años, así como los traumatismos cerrados y directos.

 

      Los síntomas y signos más frecuentes fueron el dolor abdominal, el dolor torácico, la palidez cutáneo mucosa y la taquicardia. La punción abdominal fue útil para el diagnóstico, el que se realizó fundamentalmente por la clínica. La esplenectomía fue la técnica quirúrgica más empleada. La estadía promedio fue de 9.63 días y hubo 10 fallecidos.

 


Introducción

 

     A lo largo de la historia, el cuerpo humano ha estado sometido a múltiples traumatismos, tanto por contusiones como por lesiones penetrantes. La magnitud del problema trauma, adquiere particular interés en la medida en que se convierte en una verdadera endemia que no es superada por las enfermedades más terribles y que provoca más muerte y secuelas que la mayoría de ellas, con el considerable perjuicio que ocasiona generalmente a personas sanas, en plena capacidad productiva, sin distinguir edad, sexo ni oficio y sin selección de lugar ni momento, a veces cuando más diáfano parece ser el futuro para el lesionado. Pero lo más significativo y que requiere especial interés y búsqueda de soluciones, es que cada año en el mundo las estadísticas por concepto de traumatismos de  cualquier índole se incrementa de modo acelerado y resulta alarmante el número de vidas que cobran (1).

      El bazo, cuya existencia se conoce desde la antigüedad, como lo demuestra el hecho de que Galeno lo denomina ¨el órgano del misterio¨, ha sido una de las vísceras más frecuentemente lesionadas en estos traumatismos y le corresponde a Celsus el honor de haber sido el primero en descubrir la Ruptura Esplénica Traumática en fecha ya tan lejana como el siglo XVI (2).

       La primera esplenectomía que registra la historia de la cirugía fue efectuada por Adrian Zacarell, en Nápoles en 1549, y todo parece indicar que el motivo de la operación no fue un traumatismo sino una gran esplenomegalía (3).

      Ya en los albores del presente siglo era un criterio casi unánime que los traumatismos esplénicos debían ser intervenidos quirúrgicamente. Practicándose una esplenectomía total (4). Pero la descripción en 1952 del ¨Síndrome de sepsis fulminante post-esplenectomía¨, motivó un cambio radical en los conocimientos de la fisiología del bazo, vigentes hasta entonces (5,6), admitiéndose actualmente el importante papel que juega dicha víscera en el control de diversos mecanismos inmunitarios (7), lo que ha conllevado a difundir la tendencia calificada como ¨conservadora¨ en la cirugía del bazo, lo cual incluye la sutura de una herida Esplénica hasta su resección parcial. Otra modalidad introducida posteriormente con el mismo propósito de conservar tejido esplénico fue el auto injerto (3).

      La Ruptura Esplénica  es una entidad que cada día cobra mayor importancia, pues su frecuencia aumenta proporcionalmente al acelerado ritmo de la vida moderna, la que conlleva a un número creciente de accidentes automovilístico, así como los conflictos bélicos que en ocasiones se producen y que como es lógico, producen cifras crecientes de lesionados, entre los que abundan los politraumatizados con Ruptura Esplénica Traumática (2).

       Todo lo anteriormente expuesto, unido al hecho de que en nuestra corta experiencia como alumnos ayudantes, viéramos con cierta frecuencia pacientes politraumatizados con Ruptura Esplénica Traumática, nos hizo seleccionar este tema para  confeccionar este trabajo. 


Objetivo General

 

Conocer los resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes atendidos por Ruptura Esplénica Traumática en el Hospital Docente ¨Gral. Calixto García¨, en el período de 14 años.

 

Objetivos Específicos

 

1.      Identificar su distribución por edad y sexo.

2.      Determinar  la frecuencia de los traumatismos abiertos o cerrados y directo o indirectos en la etiología de esta entidad.

3.      Conocer los principales síntomas y signos para estos pacientes.

4.      Establecer los resultados de los exámenes complementarios realizados.

5.      Determinar la forma de realizado el diagnóstico.

6.      Determinar la frecuencia de aparición de las diferentes lesiones asociadas a la Ruptura Esplénica Traumática.

7.      Determinar los tipos de intervenciones quirúrgicas realizadas.

8.      Conocer la frecuencia con que se realizó el Injerto Esplénico.

9.      Establecer las complicaciones post-operatorias ocurridas.

10. Determinar la estadía promedio de los pacientes ingresados por esta enfermedad.

11. Conocer la condición al egreso de los pacientes estudiados.

 


Material y Método

 

Se realizó un estudio de carácter retrospectivo a fin de conocer los principales resultados obtenidos en el tratamiento de la Ruptura Esplénica Traumática en el Hospital Docente ¨Gral. Calixto García¨ en el período comprendido de Enero de 1984 hasta Diciembre de 1997. El universo de estudio constituidos por 153 expedientes clínicos de los pacientes atendidos en dicho hospital por la enfermedad antes mencionada, los cuales sufrieron Ruptura Esplénicas por traumas externos, independientemente de que estos fueran directos o indirectos, abiertos o cerrados, excluyendo de nuestra serie los casos de Ruptura Esplénica  espontánea (sarcoidosis, malaria, etc.) y los de causa latrogénica (manipulación inadecuada del órgano durante laparotomía, masaje cardíaco externo violento, etc.).

 

Para la recolección de la información se confeccionó un modelo de vaciamiento en el que se incluyeron las variables seleccionadas. Los datos obtenidos se expresaron en forma de números absolutos y porcientos, se tabularon y procesaron en la computadora, aplicando los paquetes estadísticos EPI y Microstat, trabajando a un 95 % de confianza. Los resultados obtenidos se ilustraron en forma de tablas y gráficos.


 

Análisis y Discusión de los Resultados

 

   La esplenopatía traumática constituye un hecho frecuente  al que  debe enfrentarse el cirujano en su labor diaria, puesto  que por  la  localización  anatómica del bazo, este  tiene  una  gran vulnerabilidad en los traumatismos toracoabdominales.

     En   nuestro  medio  también  representan   una   emergencia quirúrgica  que se ve con relativa frecuencia y ello  lo  puede ver  en  este  estudio, donde logramos reunir  153  casos  en  un período  de  14 años. Hecho que pudiera  estar  influenciado  por radicar  en nuestro hospital el Centro Provincial de  Atención  a Politraumatizados.

 


Gráfico # 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO

 


En  cuanto al sexo vemos que 111 pacientes  eran  masculinos (72.6%)  y  42  pertenecían al sexo  femenino  (27.4%),  lo  cual evidencia un notable predominio de los hombres con respecto a las mujeres, y ello concuerda con los reportes de diferentes autores. (2,3,6)

     Este  hecho se explica fácilmente porque el hombre  producto de  su actividad física y laboral tiene mayores posibilidades  de recibir un traumatismo toracoabdominal.

     Si  agrupamos  por sexo a todos los  pacientes  comprendidos entre  15  y 44 años, veremos que hay 88 hombres  y  32  mujeres, quienes representan el 57.5% y 20.9% respectivamente.


 

Tabla # 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO

 

GRUPO

ETÁREO

SEXO

MASCULINO

FEMENINO

No.

%

No.

%

15 - 24

48

43.24

9

21.4

25 - 34

26

23.42

15

35.7

35 - 44

14

12.61

8

19.4

45 - 54

10

              9

7

16.6

55 - 64

4

3.60

2

4.76

65 - 74

6

5.40

1

2.38

75 - 84

3

2.70

0

               0

TOTAL

111

           100

42

           100

 

     Comprobamos que la mayor incidencia de rupturas  traumáticas del  bazo  ocurría  en  personas jóvenes  y  entre  los  hombres predominó el grupo de 15 a 24 años con 48 casos (42.3%), mientras que  en  el  sexo femenino, aunque no  hubo  grandes  diferencias predominaba el intervalo de 25 a 34 años con 15 pacientes para un 35.7% .

     Estos  resultados también coinciden con los  reportados  por otros  autores  (2,6,9),  pues es lógico  que  sean  los  adultos jóvenes   quienes  mayores  lesiones   toracoabdominales   sufran producto de actividades deportivas y laborales, así como  debidas a accidentes del tránsito y acciones bélicas. (6,7,8,9)

 

     En nuestra serie tuvimos 122 lesiones del bazo causadas  por traumatismos cerrados  recibidos  directamente  sobre  el   área esplénica   lo  que  representó  el  88.4%  y   fueron   causados principalmente  por accidentes del tránsito, caídas de alturas  y golpes  violentos con objetos romos, lo cual coincide  plenamente con otros reportes (9,10). Sólo 16 pacientes sufrieron este  tipo de  lesión  por un mecanismo indirecto y representaron  el  11.6%  restante.

     En  cuanto  a  los accidentes del  tránsito  que  todos  los autores  reconocen como la causa más frecuente de la  lesión  que nos ocupa, debemos señalar la controversia existente en cuanto  a  la  utilización o no del cinturón de seguridad, pues si  bien  es cierto que para algunos investigadores el uso de dicho implemento ha disminuido la incidencia de ruptura esplénica traumática  para otros  se ve favorecida por el hecho de utilizarlo e incluso  han descrito lesiones específicas del bazo, el hígado y el  intestino delgado, consecuentes a la utilización de dicho cinturón. (11,12)

 

Tabla # 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN  TIPO DE TRAUMA.

 

CLASIFICACIÓN

TIPO DE TRAUMA

ABIERTO

CERRADO

No.

%

No.

%

DIRECTO

14

93.3

122

88.4

INDIRECTO

1

6.7

16

11.6

TOTAL

15

               100

138

               100    

 

     Con respecto a los 15 traumatismos abiertos, en 14 de  ellos el  agente  vulnerante penetró al bazo y ello concuerda  con  los resultados  de  las  investigaciones hechas por  otros  autores; quienes  coinciden en afirmar que entre los adultos este tipo  de lesiones  suele  deberse  a heridas por arma blanca  o  de  fuego recibidas en el curso de riñas o acciones bélicas  (1,2,3,13,14), mientras  que  en  la edad pediátrica  suelen ser  causadas  por descuido  o negligencias de los padres, las que provocan  grandes

accidentes. (10,11)

     Otros muchos factores podrían invocarse como causantes de la ruptura traumática del bazo, los que incluyen desde la compresión por  el embarazo (15), hasta pequeños traumatismos recibidos  por el paciente horas antes del interrogatorio. (13)

     La mayoría de los síntomas que se presentan en las  rupturas esplénicas  puras  son  causados por la pérdida de  sangre  y  la irritación peritoneal producida por esta. (9,16)


 

Tabla # 1 DISTRIBUCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN FRECUENCIA.

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

NÚMERO DE CASOS

%

DOLOR ABDOMINAL

117

76.5

DOLOR TORÁCICO

66

43.1

PALIDÉZ CUTÁNEO - MUCOSA

61

39.9

TAQUICARDIA

50

32.7

CONTRACTURA ABDOMINAL

43

28.1

INCONSCIENCIA

28

18.3

SHOCK

28

18.3

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

20

13.1

VÓMITOS

12

7.8

POLIPNEA

12

7.8

SUDORACIÓN

7

4.5

OTRAS

18

11.8

NOTA: Esta tabla no es aditiva porque un mismo paciente puede presentar varios síntomas y signos.

 

     El  síntoma  predominante en nuestra muestra  fue  el  dolor abdominal, lo cual apareció en 117 casos, representando un 76.5%, independientemente  de  que  este  fuera  limitado  al  cuadrante superior izquierdo del abdomen superior, o de forma  generalizada en los sangramientos masivos; hecho que concuerda con el  criterio de  algunos  autores que plantean que el dolor  abdominal  es  el síntoma  más constante, y se presenta para algunos en el  95%  de los casos. (13,17)

     El  dolor  abdominal  fue seguido en  orden  decreciente  de aparición  por  dolor torácico y la  palidez  cutáneo-mucosa  que representaron el 43.1% y 39.9% respectivamente.

     Debemos  enfatizar  en  que los  valores  de  hemoglobina  y hematocrito  fácilmente  obtenidos en cualquier  laboratorio,  no deben hacernos abandonar la exploración de este último signo  tan útil  el  cual  solo  o unido a  la  taquicardia  puede  hacernos sospechar que existe hemoperitoneo mucho antes de que aparezca la hipotensión arterial. (2)

     La taquicardia se presentó en 50 pacientes (32.7%) hecho que no  coincide con el estudio de ruptura esplénica traumática en  5 años,  realizados por Feal Suárez, donde el síntoma  predominante fue la taquicardia (2) . Sufrieron  shock  28  casos  que  representaron  el   18.3%; mientras que la hipotensión arterial se presentó en 20  pacientes no  choqueados, los que sumados a los 28 lesionados que  llegaron al  shock  hacen  la  considerable  cifra  de  48  enfermos   con disminución  de la tensión arterial, convirtiendo este  dato   en altamente sugestivo de la lesión esplénica; a la vez que exige un tratamiento precoz.

El volumen de sangre perdido para producir shock varía según la  velocidad  con que se pierde, el  estado  cardiopulmonar  del enfermo  antes  de iniciarse el sangramiento y la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre; y en aquellos casos donde el sangramiento  tiene  su  origen en un  accidente,  del  grado  de traumatismo en los tejidos que acompaña la hemorragia. (13,18)

     Guyton, señala que "puede extraerse el 10% del volumen total de  sangre sin efecto importante sobre la presión arterial ni  el gasto cardiaco".(19)    Robbins,  señala  que  la pérdida lenta  hasta  el  40%  del volumen de sangre se tolera mucho mejor que la pérdida brusca  de sólo 10 o 20% y estos enfermos caen en el estado de shock al poco tiempo y el diagnóstico es fácil de plantear. (20)

     El vómito que es un síntoma reportado con poca frecuencia en otras  investigaciones (2,6), en nuestra serie se presentó en  12 pacientes, al igual que la polipnea, constituyendo un 7.8%.


Tabla # 4 SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN TIPO DE TRAUMA.

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

TIPO DE TRAUMA

ABIERTO

CERRADO

No.

%

No.

%

DOLOR ABDOMINAL

10

8.5

107

91.5

DOLOR TORÁCICO

6

9.1

60

90.9

PALIDÉZ CUTÁNEO - MUCOSA

6

9.8

55

90.2

TAQUICARDIA

5

10

45

90

CONTRACTURA ABDOMINAL

3

7

40

93

INCONSCIENCIA

2

7.1

26

92.9

SHOCK

2

7.1

26

92.9

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

4

20

16

80

VÓMITOS

2

16.7

10

83.3

POLIPNEA

2

16.7

10

83.3

SUDORACIÓN

2

28.6

5

71.4

OTRAS

1

5.6

17

94.4

 

     Llama  la  atención el hecho de que entre los 28  casos  que presentaron  shock,  solo 2 fueron portadores de  un  traumatismo abierto (7.1%), mientras que los 26 restantes sufrieron  lesiones  cerradas  (92.9%);  y  creemos que ello pudo deberse  a  que  las heridas siempre son exploradas tempranamente por una laparotomía, mientras  que en las contusiones suele transcurrir un período  de tiempo mayor antes de decidir la conducta quirúrgica, durante  el cual puede choquearse el enfermo.

     El  dolor  abdominal se presentó con mayor  frecuencia  (107 pacientes) en los traumatismos cerrados mientras que se  presentó solamente  en 10 pacientes en los traumatismos  abiertos  (8.5%).

     Creemos paradójico el hecho de que el dolor abdominal se presente con  mayor frecuencia en los traumatismos cerrados, lo  cual  nos hace  suponer que el dato no fue debidamente investigado  en   la anamnesis  y que como señala Pérez González en su  estudio,  este dato deberá ser preguntado con insistencia a los lesionados. (6)

 

     La  punción  abdominal  es  un proceder  muy  útil  para  el diagnóstico del hemoperitoneo, y en ocasiones se considera  parte obligada del examen físico. (21)     Se  puncionaron 123 pacientes, que representaron  el  80.4% del total  y quedaron sin puncionar 30 pacientes para un 19.6%.

 

 

Gráfico # 2 RESULTADOS DE LAS PUNCIONES ABDOMINALES


 


    

Entre los que fueron puncionados hubo 56 enfermos en los que fue  positiva la primera punción y por lo tanto no fue  necesario repetir  dicho  procedimiento (45.5%), mientras que en  otros  36 lesionados  el  primer  intento fue  negativo,  pero  el  segundo positivo  y  ello representa el 29.3%, lo que pudo deberse  a  la mayor  acumulación de sangre libre en cavidad peritoneal  pasadas unas cuatro a seis horas entre las dos paracentesis o a la  mejor  técnica con que se efectúo el último intento, pues conocemos  que en  ocasiones  se producen falsos negativos por  la  introducción tangencial  del  trócar  en  el  abdomen  sin  llegar  a  cavidad peritoneal. (17)

     En  31  enfermos  fueron  negativas  la  primera  y  segunda paracentesis  (25.2%), por lo que en ellos fue necesario  decidir la conducta quirúrgica por otros medios.

    El  diagnostico  clínico pudo hacerse en 87  casos,  lo  que representa el 56.9%, y esto pudiera estar dado ya que no  resulta difícil  sospechar  una ruptura esplénica en aquel  paciente  que sufre  un  traumatismo  toracoabdominal, seguidos  de  signos  de irritación peritoneal y manifestaciones de hipovolemia. (22)


 



Gráfico # 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN FORMA DE REALIZADO EL DIAGNÓSTICO

 


     Magee y Luzanski señalan una triada que debe hacer sospechar la  ruptura  del  bazo  previamente  sano:  antecedentes  de   un traumatismo  moderado  o severo sobre el  hipocondrio  izquierdo, hipersensibilidad y contractura del cuadrante superior  izquierdo del abdomen así como el descenso progresivo del hematocrito. (4)

     La  laparoscopia sólo se usó en 40 casos (26.6%) de  nuestra serie y tuvo un 100% de efectividad para el diagnóstico; lo  cual coincide con otros reportes. (2,6,23)

     El  ultrasonido  se  realizó en 10 casos  (6.5%)  e  informó aumento  del volumen esplénico con hematoma subcapsular.  Creemos que este método puede ser muy útil y aventaja al anterior en  que no  resulta  invasivo (24).      Debemos señalar que sino se  usó  con mayor  frecuencia es porque en nuestro centro sólo se cuenta  con este  servicio  en  el  horario  comprendido  entre  las  ocho  y dieciséis  horas.

     Los  estudios radiológicos de tórax y abdomen simple  no  se expusieron  en tabla por no aparecer correctamente detallados  en las  historias  clínicas, pero pueden ser muy útiles  al  revelar fracturas  de  las últimas costillas  izquierdas,  elevación  del hemidiafragma  de ese lado y desplazamiento del estómago y/o  del ángulo esplénico del colon. (17,22)

     Por  último  debemos  señalar que en  20  casos  (13.1%)  se necesitó  una laparotomía exploradora para hacer el  diagnóstico, lo cual coincide con reportes anteriores. (2,6,25)

   El  valor de la hemoglobina en el organismo  disminuye  ante cualquier  pérdida aguda de sangre y ello es más evidente  cuando han transcurrido algunas horas del inicio de la hemorragia,  pues los mecanismos reguladores de la volemia permiten el paso de  los líquidos   hacia  el  espacio  intravascular  y   va   ocurriendo hemodilución. (19)


Gráfico #4 VALORES DE HEMOGLOBINA EN EL PRE-OPERATORIO INMEDIATO


 


En nuestra serie hubo 12 casos (7.84%) en los que las cifras de hemoglobina estuvieron entre 6 y 8.9 g/l, lo cual se contrapone  a un  estudio  similar  de  15 casos  hecho  por  Montejo  Sainz  y colaboradores   donde   incluían  en este grupo  al  60%  de  su muestra. (26)

     Entre  9 y 11.9 g/l hubo 83 casos (54.25%) lo  que  coincide con  los  estudios  de Dios Vidal con  33.33%  (27)  y  Rodríguez Fernández con 37%. (23)

     Entre  los  12  y 14.9 g/l hubo 52 casos  (33.99%)  lo  cual coincide con el estudio de Pérez González.(6) Además incluimos  6 pacientes con valores de hemoglobina por encima de 15 g/l.

Los   pacientes  con  ruptura  esplénica  generalmente   son politraumatizados  y por ello tienen lesiones en  otros  órganos, los  que  se deben tener en cuenta para  tratarlos  íntegramente.(2,6,23,28)


 

Tabla # 5  FRECUENCIA DE APARICIÓN DE LESIONES ASOCIADAS A LA RUPTURA ESPLÉNICA TRAUMÁTICA.

 

PATOLOGÍAS

No. DE CASOS

%

FRACTURAS COSTALES

35

22.9

TRAUMA CRANEAL

23

15

HEMATOMA RETROPERITONEAL

20

13

NEUMOTORAX

13

8.5

TRAUMA RENAL

12

7.8

HEMOTORAX

12

7.8

RUPTURA INTESTINAL

7

4.6

RUPTURA DE COLON

6

3.9

RUPTURA DE DIAFRAGMA

4

2.6

RUPTURA HEPÁTICA

5

3.3

OTRAS

31

20.3

 

     La  lesión que con mayor frecuencia encontramos en  nuestro estudio fue la fractura costal que se vio en 35 casos (22,9%)  lo cual coincide con la literatura revisada (2,6,13,29), ya que como señala  Testut  muchas veces son las  propias  costillas  quienes lesionan  el  bazo (10,30). Le siguió en orden de  frecuencia  el trauma craneal con 23 casos (15%), cifra inferior a lo  planteado por otros autores. (9,13,31)

     El  hematoma retroperitoneal se presentó en 20 casos  (13%), siendo esta lesión menos comunicada en otros trabajos consultados (7,32).     También  encontramos 13 casos de neumotórax  (8.5%),  12 traumatismos  renales  izquierdos para un 7.8%, igual  numero  de hemotórax; así como 7 lesiones de intestino delgado (4.6%) y 6 de colon para un 3.9%. Nos llama la atención que solo encontramos  3 pacientes  con  ruptura hepática asociada, lo que  esta  muy  por debajo    de    lo   reportado    por    otros    investigadores. (7,17,21,22,26,32)

     Durante varias décadas la esplenectomía se consideró como el proceder de elección para la lesión traumática del bazo, pues  se eliminaba el riesgo de una hemorragia ulterior (17,33), lo cual se consideraba  además  que no conllevaba ningún perjuicio  para  el paciente. (34)

     En 1919, Morris y Bullock, fueron los primeros en relacionar la esplenectomía con el desarrollo ulterior de infecciones, y  en 1952 Kin y Schumeker hicieron comunicaciones iniciales de  sepsis mortal post-esplenectomía (35), lo que provocó  un cambio radical en  el  manejo  de los traumatismos esplénicos y  cobró  auge  la tendencia conservadora. (1,9,34)

 

Tabla # 6  OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ASOCIADAS A LA ESPLENECTOMÍA.

 

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

No. DE CASOS

ESPLENECTOMÍA

149

PLEUROTOMÍA MÍNIMA BAJA

13

PLEUROTOMÍA MÍNIMA ALTA

11

NEFRECTOMÍA

6

FIJACIÓN COSTAL

5

HEPATORRAFIA

5

SUTURA DE INTESTINO DELGADO

4

GASTRORRAFIA

4

COLOSTOMÍA

3

OTRAS TÉCNICAS  (1)

9

TÉCNICAS MÚLTIPLES  (2)

5

 

NOTA:

 

(1)     Se consideran como "otras técnicas" los procedimientos quirúrgicos empleados por otras especialidades cuando se realizaba uno solo de ellos asociado a la esplenectomía (ejemplo: trepanamiento de cráneo o corrección quirúrgica de fractura).

(2)    Se consideran como "técnicas múltiples" los casos que requirieron diversos procedimientos quirúrgicos por diferentes especialidades (ejemplo: trepanamiento de cráneo y corrección quirúrgica de fracturas abiertas).

 

    En  nuestra serie de 153 casos, se hizo esplenectomía  total en 149 (97.4%), lo cual revela una conducta muy agresiva según la opinión  de varios autores extranjeros (3,8,9,36,37,38). Vale  la pena  señalar que en sustitución de esta cirugía radical  se  han citado  otros  procederes  tendientes  a  mantener  la  respuesta defensiva del bazo, y entre ellos podemos citar la  esplenorrafia cuyo  primer  reporte  data de 1590 (3).  Otra  técnica  en  boga actualmente  es  la  esplenectomía parcial, que  se  efectúo  por primera vez en 1867. (39)

     La  ligadura  de  la  arteria  esplénica,  constituye   otra alternativa  para  el  cirujano  y se puede asociar  o  no  a  la esplenorrafia. (40)

     Para  diferir la exploración quirúrgica hay que  contar  con muy  sofisticados  medios  diagnósticos  y  hacer  una   estrecha vigilancia   del   paciente,  para  detectar   cualquier   cambio importante en su estado que requiera una intervención  quirúrgica inmediata y salvadora (8,14,31,34,41). Recordemos que la  cirugía debe ser curativa pero no mutilante.

     Las  técnicas  quirúrgicas  que  con  mayor  frecuencia   se asociaron a la esplenectomía fueron las pleurotomías mínima bajas y  altas  con  13 y 11 casos respectivamente,  lo  cual  esta  en relación con la incidencia de hemotórax y neumotórax asociados  o no  a fracturas costales. Es de señalar que estos  procedimientos quirúrgicos se realizaron mas a menudo que lo reportado por otros autores (6,32), pues la mayoría de las comunicaciones señalan  la hepatorrafia  como el proceder asociado más  empleado  (6,26,32); aunque nosotros solo lo encontramos en 5 casos.

     Otras técnicas realizadas fueron 6 nefrectomías  izquierdas, 5 fijaciones costales, 4 gastrorrafias e igual numero de  suturas de intestino delgado, así como 3 colostomias.

     La   esplenosis  ocurre  cuando  después  de   una   ruptura esplénica, varios fragmentos del bazo lesionado se diseminan  por toda  la cavidad peritoneal y asientan sobre dicha serosa,  donde crecen  y llegan a formar verdaderos nódulos de tejido  esplénico (42,43).  Este  proceso se conoce desde 1883  cuando  Griffini  y Tizzani,  lo demostraron experimentalmente en perros  (44),  pero había  sido  poco  comentado en la literatura médica  y  ello  lo demuestra  el hecho que hasta 1973 sólo se habían  reportados  75 casos en humanos (7)

     Cuando  se  comprobó que la esplenosis no  producía  ninguna sintomatología,  se profundizó en su estudio y se logró  detectar fácilmente  por ganmagrafía (45). Además se comprobó  que  dichos pacientes  eran menos propensos a contraer infecciones,  lo  cual los  diferenciaba  del  resto de  los  esplenectomizados  y  ello sugirió  la  posibilidad  de  realizar  autoinjertos  de   tejido esplénico en la cavidad peritoneal (35), siendo este proceder muy sencillo  desde  el  punto de vista técnico y a la  vez  de  gran utilidad.

     Se  ha comprobado en estudios sucesivos que  los  fragmentos del  bazo autoinjertados producen niveles inmunológicos  normales en los pacientes sometidos a esta técnica.

 

DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE LA SIEMBRA ESPLENICA.

 

SIEMBRA ESPLENICA

No  CASOS

%

EFECTUADA

38

24.83

NO EFECTUADA

115

75.17

TOTAL

153

100

 

     Se  efectuó  siembra esplénica sólo en 38 casos  de  nuestra serie (24.83%), lo que demuestra el desconocimiento por parte  de algunos  cirujanos  de  las ventajas que se  obtienen  con  dicho proceder. Incluso otros estudios nacionales como el realizado por  Pérez González, revelan que la siembra esplénica sólo se  realizó en el 14.67% de su casuística. (6)

     Es un hecho indiscutible que el bazo juega un papel decisivo contra  las  infecciones,  tanto en la  fagocitosis  como  en  la producción  de  anticuerpos (35,47). Actualmente  se  cuenta  con evidencia suficiente para afirmar que la incidencia de sepsis  es 70  veces  mayor en los esplenectomizados que en el resto  de  la población, siendo los gérmenes más frecuentemente reportados  los Neumococos,    seguidos   por   H.   influenzae,    Meningococos, Estafilococos y E. coli. (48)

     En  nuestra serie predominaron las complicaciones  sépticas, dadas  por  la flebitis con 18 casos (11.76%) y la sepsis  de  la herida  con  16  casos  (10.46%).  Además  tuvimos  5  casos  con bronconeumonia  (3.27%), 4 con sepsis urinaria y 2  con  abscesos subfrénicos (1.39%).

     En    otros   estudios   consultados   la   infección    más frecuentemente reportada fue la sepsis de la herida  (2,6,23,32), lo  cual  sugiere que la alta incidencia de flebitis  en  nuestra serie, que  debe  estar  en relación con  una  técnica  inadecuada  de venupuntura.

     Entre  las complicaciones no sépticas hallamos 7  casos  con trombocitosis  (4.58%),  5  hematomas de la herida  (3.27%)  y  2 pacientes con íleo paralítico (1.31%). La  frecuencia  de  aparición de  trombocitosis  estuvo  por debajo  de lo reportado por Pérez González (6), quien lo  reportó  el  7.5% de sus casos; pero por encima de lo  comunicado  por Galán (32) quien sólo encontró un caso en su serie.     Es  importante  señalar  que se  deben  hacer  coagulogramas evolutivos  en el post-operatorio inmediato y mediato,  así  como repetirlos  mientras el recuento de plaquetas revele  un  aumento progresivo  de  las  mismas,  y se dejara  de  hacer  cuando  los trombocitos  comiencen  a disminuir. Como dato curioso  se  puede señalar  el reporte de un paciente esplenectomizado que  llego  a tener  2 millones de plaquetas por milímetros cúbicos, y en  cuya necropsia se halló trombocitosis de la vena renal izquierda y  de la porta, así como múltiples embolismos pulmonares.

   Tabla # 7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN ESTADÍA.

 

Estadía (días)

No. Casos

%

Hasta 6

57

37.3

7-13

69

45.1

14-20

15

9.8

21-27

8

5.2

28-34

2

1.3

35-41

-

-

42-48

1

0.65

49-56

1

0.65

 

Tabla # 8  FRECUENCIA DE APARICIÓN DE LAS COMPLICACIONES POST-ESPLENECTOMÍA.

 

 

Complicaciones

No. Casos

%

Sépticas

Flebitis

18

11.76

Sepsis de la Herida

16

10.45

Bronconeumonía

5

3.27

Sepsis Urinaria

4

2.61

Abscesos Subfrénicos

2

1.37

No

Sépticas

Trombocitosis

7

4.58

Hematoma de la Herida

5

3.27

Ileo Paralítico

2

1.37

 

Tuvimos  57  pacientes que egresaron en  la  primera  semana después de la operación (37.25%), pero el intervalo  predominante fue  el  comprendido entre los 7 y 13 días con 69 casos  para  un 45.1%, este dato coincide con las estadísticas de Galán Garrigan (32) y de García Portilla (50), pero en otros reportes vemos como prevaleció el grupo que requirió ingreso entre 2 y 3 semanas (6), intervalo  que en nuestra serie reunió 15 enfermos para un  9.8%. entre  21 y 27 días tuvimos 8 casos (5.23%) y entre 28 y 34  días sólo 2 (1.31%).    

     Nuestra  estadía global fue de 9.63 días, lo  cual  coincide con otros estudios nacionales. (2,6,32,50)

     Se  debe  señalar que en aquellos  pacientes  portadores  de lesiones   muy  graves  presentaron  estadías  muy  breves   pues fallecieron como consecuencia.

 


Gráfico # 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO Y CONDICIÓN AL EGRESO

 


   

Gráfico # 1 DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE LA SIEMBRA ESPLÉNICA.


 



 La mortalidad total de nuestro estudio fue de 6.53, lo  cual es inferior a los reportes de otros autores. (2,5,6,26)

     Entre nuestros 10 fallecidos sólo uno inició su agravamiento como consecuencia de una complicación propia de la esplenectomía, pues se trataba de un paciente masculino y de 67 años de edad  en quien  ocurrió  deshisencia de los vasos cortos, por lo  que  fue reintervenido  y corregida esta situación, pero la evolución  fue tórpida y no se aclara en la historia clínica la causa directa de la muerte.

     Los  otros  nueve  fallecidos  eran  politraumatizados   muy graves,  cuya  causa  de muerte estuvieron  dadas  por  lesiones craneoencefálicas graves, 2 pacientes con tórax batiente y  otros 2  murieron en schock hipovolémico, así como uno de  pancreatitis aguda y otro con ruptura hepática severa.

     Nos  llamó la atención que hubo igual numero  de  fallecidos entre  los  hombres  y  las mujeres, lo  cual  revela  una  mayor incidencia  relativa  en el sexo femenino y esto  difiere  de  lo reportado  por  la  mayoría de los autores,  quienes  señalan  un predominio  de la mortalidad de los hombres sobre las mujeres  en relación de 4 a 1.

     Es  importante enfatizar en que sólo una atención  esmerada, un  diagnóstico  precoz y un tratamiento  adecuado  será  posible disminuir la mortalidad en estos pacientes.

 

 


CONCLUSIONES:

 

1.      El sexo masculino predominó sobre el femenino y en ambos el grupo de edad más afectado fue entre 15 y 44 años.

2.      Los  traumatismos  cerrados  predominaron  sobre   los abiertos y los directos sobre los indirectos.

3.      Los  síntomas y signos más frecuentes fueron  el  dolor abdominal,  el  dolor  torácico, las mucosas hipocoloreadas  y la taquicardia.

4.      La punción abdominal fue el procedimiento más  empleado para el diagnóstico del hemoperitoneo.

5.      En  la  mayor parte de nuestros pacientes  se  hizo  el diagnóstico clínico.

6.      El valor más frecuente de la hemoglobina  estuvo  entre los 9 y 11.9 g/l.

7.      Las  lesiones  más comúnmente asociadas  a  la  ruptura esplénica traumática,   fueron  las  fracturas   costales,   el traumatismo craneal y el  hematoma retroperitoneal.

8.      La  esplenectomía  fue  la  técnica   quirúrgica   mas realizada,  y  las  operaciones  que  con  mayor  frecuencia   se asociaron fueron las pleurostomías mínimas bajas y altas.

9.      El  auto injerto esplénico se realizó solamente  en  una cuarta parte de los casos.

10. Entre  las  complicaciones  sépticas  predominaron  las flebitis  y  la sepsis de  la herida; mientras que  entre  las  no sépticas lo hicieron la trombocitosis y el   hematoma de la herida.

11. La estadía promedio fue de 9.63 días.

12. La mortalidad fue de 6.53%.


 

Recomendaciones

 

     Aunque la esplenectomía sigue siendo el proceder de elección ante  la ruptura esplénica traumática, deben  considerarse  otros procederes más conservadores.     Además  sugerimos  que se profundice en el  estudio  de  los resultados del auto injerto esplénico