HOSPITAL CLINICO – QUIRURGICO PROVINCIAL

“ MANUEL ASCUNCE DOMENECH ”

CAMAGUEY

 

 

PSEUDOACANTOSIS NIGRICANS COMO PREDICTOR

DE RIESGO VASCULAR

 

 

                     Autor: Yaimir Estévez Miranda

                               Estudiante de 2do año de Medicina.

                               (Email:onicolau@finlay.cmw.sld.cu)

                                Rosa Elena Torrez

                                Estudiante de 2do año de Medicina.

 

                     Tutor: Dr. Orlando Nicolau Mena.

                               Residente de 2do año de Endocrinología.

               

                     Asesor: Dr. Félix González González.

       Especialista de 2do grado en Endocrinología.

 

***** 2000 *****

 

INTRODUCCION

La reducida acción biológica de la insulina con una respuesta subnormal al estímulo glucosado asociada frecuentemente a valores elevados de insulina se conoce como insulino resistencia (IR).(1,2)

La IR puede ser primaria o secundaria a diversos procesos como obesidad, sedentarismo, síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión arterial y otros.(1-6,12)

Las manifestaciones clínicas de la IR son diversas afectando a muchos órganos y sistemas, comprometiendo por el estado de hiperinsulinismo con que se asocia frecuentemente el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas; La presencia de amenorrea, hirsutismo, infertilidad en el sistema reproductor así como la acroparestesia, hipertrofia muscular, pseudoacromegalia, alopecia, acantosis y pseudoacantosis nigricans en el sistema músculo - esquelético y la piel son manifestaciones frecuentes.(1-12)

La acantosis nigricans es una lesión de piel caracterizada por hiperpigmentación o hiperqueratosis pudiendo llegar a la papilomatosis, localizada en axila, cuello, región inguinal y codos, que pueden hacerse extensas y que respetan palmas y plantas.

En cualquiera de sus modalidades: Acantosis nigricans benigna congénita o no, pseudoacantosis nigricans, inducida por drogas o maligna se acompañan e IR e hiperinsulinismo.(1) 

El mecanismo por el cual la IR puede causar cambios en la piel se plantea que es a través de la vía de la activación de los receptores del factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1) o receptores híbridos formados por enlaces covalentes de subunidades de receptores  homólogos para insulina e IGF-1.(1)

Varios estudios longitudinales plantean que la hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular por la disfunción endotelial que provoca.(1-6)  

En muchas ocasiones técnica y económicamente no es posible realizar la determinación de biomarcadores moleculares que sirvan para medir grado de riesgo vascular y conociendo que estos suelen alterarse en el estado de IR e hiperinsulinismo, fenómenos estos que suelen acompañar a la acantosis nigricans, nos propusimos caracterizar a un grupo de pacientes portadores de pseudoacantosis nigricans y valorar la posibilidad de utilizar este signo como predictor de enfermedad vascular.

 

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio transversal, observacional y aplicado a dos grupos  de pacientes: 1 grupo de edad pediatrica de 940 niños, constituido por 708 niños supuestamente sanos (SS), 96 niños con obesidad central (OB) y 36 niños con pseudoacantosis nigricans (PA) y 89 adultos con edades comprendidas entre 20 y 65 años, 57 hombres y 32 mujeres con obesidad central provenientes de la consulta de Endocrinología del Policlínico de Especialidades Pediátricas y del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech de Camagüey durante los años 1994 - 2000. 

A todos los pacientes se les realizó:

-          Examen físico general y por aparatos.

-          Medidas Antropométricas: Indice de masa corporal, y cintura - cadera.

-          Peso en kilogramos (kg).

-          Talla en Centímetros (cm).

-          Medición de la tensión arterial sistólica y diastólica.

-          Determinación de:

a.      Insulina basal.

b.      PTG - Oral.

c.      Lipidograma mínimo ( Colesterol total, HDL - C, LDL - C y Triglicéridos ).

Nota: LDL si TG < 400 mg % (5.3 mmol/l) se calculó por la fórmula de Fridewald.

Criterios de inclusión:

a)     Pacientes de ambos sexos y edades comprendidos entre los 5 y 19 años para la edad pediátrica y entre 20 y 65  años para los adultos.

b)     Tener índice de masa corporal > 25.

c)      Tener índice de cintura - cadera > 0.95 para el sexo masculino y 0.85 para el sexo femenino.

Criterios de exclusión:

a)     Que los pacientes no reúnan los criterios de inclusión.

b)     Embarazo.

c)      Hipotiroidismo.

d)     Diabetes Mellitus.

e)     Pacientes afectados por enfermedades crónicas o agudas o de cualquier tipo que a criterio de los investigadores no deban participar.

 

En los pacientes adultos se utilizaron los valores normales de referencia planteados por el Instituto Nacional de Endocrinología y el Ministerio de Salud Pública (1996).

El procesamiento estadístico se realizó por cálculo de las medias, desviaciones estándar y distribución de frecuencias. Las diferencias entre las medias se evaluaron con la prueba test de estudent con una significación de alfa = 0.01.      

 

Al observar las características  antropométricas de nuestro universo de  estudio (Tabla # 1) encontramos que los grupos que presentaron mayores valores en los  índices de masa corporal y cintura / cadera fueron los obesos centrales y los que eran portadores de pseudoacantosis nigricans.    

 

 

 

La distribución de los pacientes según los grupos de estudio (Gráfico # 1) se presentó de la siguiente manera: Existieron 708 niños supuestamente sanos, 96 que solo presentaron obesidad central al igual que 32 adultos, y 36 niños que presentaron obesidad central con pseudoacantosis nigricans así como 57 adultos en este mismo grupo.

 

 
DISCUSIÓN

 

 

TABLA # 1

Estudios antropométricos según

los grupos estudiados

 

Niños

Adultos

 

IMC

C/C

IMC

C/C

S.S

23.2

0.79

-

-

OB

36.3

1.10

36

1.0

PA

34.5

0.96

35

1.0

                   Fuente: Historia Clínica.

 

 

Cuando se realizó el perfil lipídico de los pacientes estudiados se encontraron diferencias significativas entre los diferentes valores dependiendo de la presencia de obesidad central y de su asociación con pseudoacantosis nigricans; tanto en niños como en adulto se apreció un marcado aumento del colesterol total, Triglicéridos y del LDL-Colesterol a medida que aumentó el índice de masa corporal y sobre todo cuando se asoció la obesidad central con la pseudoacantosis nigricans no siendo así para el HDL-Colesterol que fue disminuyendo sus valores en estos pacientes.

 

TABLA # 2

Perfil lipídico en los grupos de estudio.

 

Niños

Adultos

 

S.S

OB

PA

S.S

OB

PA

Col-t

5.1

6.3

6.5

<5.2

6.7

6.9

TG

1.5

3.3

4.0

<1.3

2.6

3.1

HDL-C

1.35

0.95

0.9

>

1.1

0.9

LDL-C

2.01

3.4

3.9

<

3.9

4.4

                   Fuente: Historia Clínica.

 

 

En el gráfico # 2 podemos analizar las curvas de insulina basal según los grupos estudiados encontrándose un aumento progresivo de las concentraciones basales de insulina a medida que aumenta el índice de masa corporal y que la obesidad central se asocia con pseudoacantosis nigricans, lo que denota un aumento de la resistencia a la insulina de estos pacientes.

 
 

 

 


 

Valorando las cifras de tensión arterial de los pacientes estudiados (Tabla # 3) encontramos la asociación de mayor número de pacientes hipertensos, a medida que existiera obesidad central, y sobre todo, si esta se encontraba asociada a pseudoacantosis nigricans existiendo un aumento significativo en el porciento de pacientes hipertensos tanto en niños como en adultos para este grupo de obesidad central y pseudoacantosis nigricans.

 

TABLA # 3

    Presencia de Hipertensión arterial según

los grupos de estudio.

 

Niños

Adultos

HTA

S.S

OB

PA

OB

PA

SI

2 (3%)

3 (9%)

5 (24%)

15 (47%)

31 (54%)

NO

70 (97%)

32 (91%)

21 (76%)

17 (53%)

26 (46%)

Total

72 (100%)

35 (100%)

26 (100%)

32 (100%)

57 (100%)

     Fuente: Historia Clínica.

     Se realizó en niños de 14 años y más.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuando se realizó la Prueba de Tolerancia a la Glucosa a los diferentes grupos de estudio se encontró que en los niños se presentó una tolerancia a la glucosa alterada en el 6 % de los que presentaron obesidad central asociada a pseudoacantosis nigricans, siendo normal en el resto del grupo infantil a los que se les realizó dicha prueba; ya analizando el grupo de pacientes adultos a los cuales se les realizó la Prueba de Tolerancia a la glucosa se encontró que de los que eran portadores de obesidad central solo fue normal en el 66 % de los pacientes, observándose una tolerancia a la glucosa alterada en el 25 % de este grupo y diagnosticándose la diabetes mellitus al  9 % de ellos. Los valores de PTG-Oral en los pacientes adultos con obesidad central asociada a pseudoacantosis nigricans fueron normales para el 56 % de los pacientes, presentando una tolerancia a la glucosa alterada el 28 % y diagnóstico de diabetes mellitus el 16 % de ellos, como se puede apreciar el porciento de pacientes con alteraciones en la PTG-Oral aumentó a medida que apareció obesidad central y su asociación con la pseudoacantosis nigricans.

 

TABLA # 4

  Resultados  de la PTG - Oral según los grupos de estudio.

 

Niños

Adultos

 

S.S (68)

OB (65)

PS (36)

OB (32)

PA (57)

Normal

68

65

34 (94%)

21 (66%)

32 (56%)

TGA

-

-

  2   (6%)

  8 (25%)

16 (28%)

DM

-

-

-

  3   (9%)

  9 (16%)

Total

68

(100%)

65

(100%)

36

(100%)

32

(100%)

57

(100%)

      Fuente: Historia Clínica.

 

CONCLUSIONES

Cuando en un paciente observamos la presencia de Acantosis o Pseudoacantosis  Nigricans estamos ante una señal de alarma temprana del alto riesgo vascular que presenta el individuo en cuestión.

 

RECOMENDACIONES

Brindar una atención especial a todos los pacientes con Acantosis o Pseudoacantosis Nigricans  con el objetivo de lograr una disminución del alto riesgo vascular que presentan, insistiendo en la modificación de su estilo de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

1- FARRERAS ROZMAN 14a Edición electrónica. 2000

2- Moller, DE, Flier, JS. Insulin resistance-mechanisms, syndromes and implication. N Engl J Med 1991; 325:937.

3- Gaudet, D. Vohl,M-C. Perron,P. et al. Relationship of abdominal obesity and hyperinsulinemia to angiogaphically assessed coronary artery disease in men with known mutation in the LDL-receptor gene circulation 1998; 97:871.

4- Reaven, GM. Chen, YDI. Jeppesen, J. et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small, dense low density lipoprotein particles. J Clin Invest 1993; 92:141

5- Reaven, GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): An expanded definition. Annu Rev Med 1993; 44:121

6- Pyorala, M. Miettinen, H. Laakso, M. et al. Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-aged men: The 22 year follow-up results of the Helsinki Policemen Study. Circulation 1998; 98:398.

7- Bray, Ga. Historical Framework for the development of ideas about abesity. In: Handbook of obesity, Bray, GA. Bouchard, C. James, WPT (Eds), Marcel Dekker, Inc. New York 1997. p.1.

8- Manson, JE. Willett, WC. Stampfer, MJ. et al. Boyd weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333:677.

9- Stevens, J. Cai, J. Pamuk, ER. et al. The affect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998; 338:1

10- Blair, SN. Kohl, HW 3rd. Barlow, CE. et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality. JAMA 1995; 273:1093.

11- Coldittz, CA. Willett, WC. Rotnitzky, A. Manson, JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995; 122:481.

12- Huang, Z. Willett, WC.Manson, JE.et al. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women. Ann Intern Med 1998; 128:81.