Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana

Facultad de Medicina "10 de Octubre"

Título:

Pesquisaje de proteinuria en pacientes diabéticos tipo II

Autor:

Yamila Adams Villalón

Alumna de 5to. Año Especialidad de Medicina

Ayudante de Laboratorio Clínico

Tutor:

Dra. Blanca Blanco Mesa

Profesora Auxiliar de Laboratorio Clínico

Especialista de 1er. Grado

Asesores:

Lic. Arturo J. Santander Montes

Instructor de Informática Médica

Tec. Arsenio C. Fernández Rovira

Auxiliar Ténico Docente

Correo Electrónico: fmdoct@infomed.sld.cu

INDICE

Resumen

Introducción

Objetivos

Método

Resultados

Discusión

Conclusiones

Recomendaciones

Referencias Bibliográficas

Anexos

 

RESUMEN

 

Contexto: La diabetes mellitus tipo II es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuente en nuestra población, causando importantes discapacidades, sobre todo cuando el tratamiento higiénico dietético y farmacológico no son llevados adecuadamente, siendo la nefropatía diabética una de las complicaciones tardías más graves de la enfermedad.

Objetivos: Evaluar la importancia de la proteinuria como indicador de daño renal en pacientes diabéticos y en particular, la asociación de este a factores de riesgo como la hipertensión, el habito de fumar, tiempo de evolución, control metabólico, hipercolesterolemia.

Diseño: Estudio prospectivo utilizando encuesta clínica y exámenes de laboratorio.

Universo: Total de pacientes tipo II comprendidos entre las edades 20-70 años pertenecientes al área de salud del policlínico Cerro de Ciudad Habana, Grupo Básico de Trabajo A.

Muestra: Se seleccionaron 50 pacientes utilizando muestreo simple aleatorio.

Resultados: Los niveles de proteinuria superiores a 150 mg/dl fueron encontrados en un 84% de los casos. Utilizando la Prueba Estadística x2 se encontró independencia de los niveles de proteinuria con respecto al sexo, tiempo de evolución , hábito de fumar, y el control metabólico. La asociación de la hipertensión y la obesidad con la proteinuria no es estadísticamente significativa considerando lo pequeño de la muestra. Aplicando la prueba de independencia anterior el colesterol resultó dependiente a la proteinuria para un nivel de significación α=0.05.

Conclusiones: La proteinuria constituye un importante indicador de daño renal y no se asocia significativamente a un grupo de factores de riesgo en la población estudiada que se mantiene con un buen control metabólico.

Palabras claves: Proteinuria / Diabetes tipo II/ Daño renal

 

INTRODUCCIÓN:

La diabetes mellitus constituye una de las patologías endocrinas que con más frecuencia se presenta en la población. 1 Actualmente se define como un síndrome crónico heterogéneo de origen genético ambiental caracterizado por anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas que tiene como característica común una intolerancia a la glucosa, de lo que resulta el establecimiento de un estado de hiperglicemia crónica, el cual ocasiona en el paciente síntomas típicos que de no ser tratados oportunamente progresan hacia el coma y la muerte. 3

De acuerdo con la OMS no menos de 120 millones de personas padecen de la enfermedad observándose un incremento progresivo por razones como: el envejecimiento de la población, la tendencia al sedentarismo, mejor control de las enfermedades infecciosas, entre otras.

En Cuba la tasa de incidencia para el sexo masculino fue de 2.91 casos por 100 000 habitantes y para el sexo femenino de 1.26 casos por 100 000 habitantes. Las enfermedades renales que representan la mayor causa de morbimortalidad en el paciente diabético.

En nuestro país se ha puesto en marcha un programa nacional de atención  al diabético, que incluye la búsqueda de indicadores más eficaces y accesibles al área de salud para controlar y reducir la incidencia de estas complicaciones, por lo que se ha venido estudiando la expresión de proteínas por la orina (150-500 mg/dl /24 horas) la microalbuminuria (30-300 mcg/24 horas) como una señal temprana de nefropatía y valores superiores, interpretados como nefropatía manifiesta. 8

En el diabético no insulino dependiente, el avance de microalbuminuria, a proteinuria, es mas lento donde la proteinuria puede persistir de forma moderada durante años sin deterioro de las funciones renales.

Se ha estudiado la relación de la proteinuria con factores de riesgo tales como: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, concentración plasmática de fibrinógeno elevado y un mal control metabólico de la enfermedad, encontrándose una fuerte asociación con estos.

Evidencias recientes sugieren, que la enfermedad renal en el diabético está genéticamente determinada, con una predisposición a la hipertensión arterial y factores relacionados lo que constituye uno de los mecanismos que guía hacia el daño glomerular severo y pudiera explicar porqué la enfermedad renal sólo ocurre en un subgrupo de pacientes diabéticos. 1,9,14

En estudios realizados se ha demostrado que el hábito de fumar induce a una abrupta elevación de la tensión arterial y de la velocidad cardiaca con la consecuente excreción de albúmina por la orina.

Se propone que aumentos no específicos de la síntesis de proteínas hepáticas pudieran ser responsables de la pérdida de proteínas por la orina así como el aumento de la excreción de HDL - colesterol. 12

La hiperglicemia mantenida, conlleva a que la glucosa reaccione con grupos amino de las proteínas, para formar productos glicados de enlace covalente. Esto altera las funciones de las proteínas, modificando su permeabilidad a través de las paredes vasculares y la reducción de su metabolismo. Estos productos de glicosilación, se revierten con un adecuado control metabólico de lo contrario progresa hacia la glicosilación avanzada e irreversible. 15

Debido a la elevada morbi-mortalidad que conocemos provoca la nefropatía diabética y a la necesidad de detectarla en sus estadíos más precoces, nos hemos motivado a realizar esta investigación con el propósito de hacer un diagnóstico rápido y sencillo de daño renal .

OBJETIVOS

GENERAL

ESPECIFICOS

  1. sexo
  2. tiempo de evolución de la enfermedad
  3. hipertensión arterial asociada
  4. control metabólico de la enfermedad
  5. niveles de colesterol en suero
  6. hábito de fumar
  7. obesidad

MATERIAL Y METODOS

Se realizó estudio prospectivo, utilizando encuesta clínica e investigaciones de laboratorio. La muestra estuvo conformada por 50 casos seleccionados de manera aleatoria simple de un universo de trabajo representado por todos los pacientes portadores de diabetes tipo II en las edades entre 20 y 70 años pertenecientes al área de salud correspondientes al Grupo Básico de Trabajo A del Policlínico Cerro de Ciudad de La Habana. Se aplicó una encuesta a cada paciente en los consultorios elegidos. Para ello fue necesario realizar interrogatorio y revisar las historias clínicas individuales recogiendo los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, hábito de fumar, tiempo de evolución, hipertensión asociada. El peso y la talla se obtuvieron de mediciones ponderales. Determinamos IMC para evaluar la obesidad.

Además se realizaron los exámenes de laboratorio siguientes:

Sangre

LA BISA. 17

Orina

En la determinación de la proteinuria se utilizó la razón Proteína / Creatinina urinaria aplicándose los derivados de la ecuación de Cromberg modificado por Salabarría (1992):

Mujeres (proteinuria g /24 horas)=IPC x (150 – edad) x peso (Kg.)

Hombres (proteinuria g/24 horas)=IPC x (160 – edad) x peso (Kg.)

Utilizamos la concentración de hemoglobina glicosilada como parámetro para valorar el control metabólico presente en los pacientes analizados.

Se confeccionaron tablas con las variables más importantes exponiendo así los resultados, los cuales fueron analizados según la frecuencia relativa, así como a través de pruebas estadísticas x2 de independencia y homogeneidad.

La importancia fundamental de nuestro trabajo es mostrar los beneficios que ofrece la utilización del método de proteinuria por ecuación de Cromberg modificado por Salabarría que implica mayor ahorro de recursos, datos más confiables y las posibilidades de generalización a la atención primaria.

 

 

PROTEINURIA CONVENCIONAL

PROTEINURIA POR ECUACION DE CROMBERG MODIFICADO POR SALABARRIA

MUESTRA

  • Recogida de la orina de 24hrs, necesitando para su conservación una sustancia preservante y temperatura de 40C

  • Muestra puntual de orina recogida entre 8am – 12m

METODO

  • Método de Biuret. Empleado para determinar proteínas no específicas, utiliza grandes cantidades de reactivo y no es altamente sensible.

  • Método de Azul Brillante de Coomasie. Especifico para proteinuria, necesita poca cantidad de muestra y de reactivos, y ofrece resultados confiables y precisos.

FORMULA

  • No se tiene en cuenta la creatinina por lo que no se aplica la ecuación.

  • Tiene en cuenta la creatinina urinaria dado la relación de concentración proteinuria / creatinina urinaria que da la verdadera concentración de proteinuria en una muestra puntual.

EQUIPAMIENTO

  • Colorímetro o Espectrofotocolorímetro.

  • Espectrofotómetro.

 

RESULTADOS

Después de realizar la selección de la muestra de manera aleatoria encontramos que estaba compuesta por 50 casos, correspondientes 70% al sexo femenino y 30% al masculino. (Tabla1)

El mayor porciento correspondió a los pacientes del grupo etáreo comprendidos entre 61 y 70 años que representaron el 48% de los casos estudiados. (Tabla 1)

TABLA 1

DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO (n=50)

 

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

EDAD (AÑOS)

No.

%

No.

%

No.

%

20-30

1

2

0

0

1

2

31-40

3

6

3

6

6

12

41-50

5

10

2

4

7

14

51-60

9

18

3

6

12

24

61-70

17

34

7

14

24

48

TOTAL

35

70

15

30

50

100

 

Presentaron proteinuria > 150 mg/dl en 24 horas 42 pacientes para un 84% y no la presentaron 8 de los casos para un 16%. (Gráfico 1)

                                                 

Se analizaron los casos de acuerdo a la existencia o no de daño renal, resultando sin daño, con proteinuria inferior a 150 mg/dl 8 casos para un 16%; con nefropatía incipiente siendo la proteinuria entre 150-500 mg/dl 29 enfermos representando un 48% y con nefropatía manifiesta con valores superiores a 500 mg/dl 13 casos para un 26%. (Gráfico 2)

                                       

Relacionando la proteinuria con el sexo al aplicar la prueba de independencia , se encontró que la proteinuria es independiente al sexo a un nivel de significación del 5%. (Tabla 1)

El análisis de la evolución del riñón diabético en relación con el tiempo de evolución y la aparición de proteinuria nos reveló que para un nivel de significación del 5% ,un x2 crítico = 9.49 y x2 calculado = 3.35, se acepta la hipótesis nula que plantea la independencia entre proteinuria y el tiempo de evolución. (Gráfico 3)

                                        

Se describe de acuerdo al test estadístico aplicado la independencia entre proteinuria e hipertensión arterial para un nivel de significación del 5%, x2 critico =5.99 y x2 calculado = 2.71; sin embargo de ampliar el margen de error tomando un Alfa =0.30 con x2 crítico = 2.41 se aceptaría la hipótesis alternativa que plantea la dependencia entre estas variables.

Se relaciona la proteinuria con la hemoglobina glicosilada como patrón para evaluar el control metabólico cuyos valores de referencia oscilan entre 6-9,5g%. El análisis estadístico arroja que no existe dependencia entre el control metabólico y los niveles de proteinuria teniendo en cuenta un Alfa = 0.05 y x2 calculado =0.08 así como x2 critico =5.99.

Asociamos niveles de colesterol y proteinuria con el mismo test , arrojándonos que para Alfa =0.05 e incluso con Alfa =0.01 se acepta la hipótesis alternativa que enuncia la dependencia entre las mencionadas variables siendo x2 calculado en ambos casos es significativamente superior a x2 critico .

En relación con el hábito de fumar observamos que con Alfa =0.05 , x2 calculado =0.27 y x2 crítico =5.99 existe independencia entre este y la proteinuria. (Gráfico 4)

                                        

Evaluando la obesidad partir del índice de masa corporal con relación a la proteinuria encontramos que para un nivel de significación del 5% resultan independientes estas variables, sin embargo si utilizamos un Alfa =0.30 el x2 crítico se reduce a 9.52 y entra en la región crítica aceptándose la hipótesis alternativa que afirma la dependencia entre proteinuria e IMC como indicador de obesidad en la muestra. (Gráfico 5)

                                      

DISCUSION

Actualmente se presta especial atención al desarrollo del riñón diabético, a punto de partida de la eliminación de pequeñas concentraciones de albúmina a lo cual se le ha llamado microalbuminuria la cual puede estar presente en los pacientes diabéticos no controlados hasta 3 años antes de detectarse la albuminuria mayor. Se dice que si logramos detectar la microalbuminuria el riñón no sufrirá daño alguno y la sobrevida del diabético será mayor con una calidad de vida mejor. 1 , 3,5,8,11

En la tabla 1 donde relacionamos edad y sexo observamos que el número de diabéticos era mayor en el grupo etáreo comprendido entre 61-70 años donde se encontraron 24 pacientes (48%); Esto es lógico pues a mayores edades de la vida es cuando aparecen un mayor número de casos de diabéticos tipo II especialmente a partir de los 50 años. 1,3,4,15

El gráfico 1 nos demuestra la presencia de proteinuria en pacientes diabéticos, llamándonos la atención que tuvieron niveles de proteinuria >150 mg/dl un 84% de los casos coincidiendo con la bibliografía consultada donde se afirma que el riesgo de que una proteinuria manifiesta conduzca a una nefropatía diabética es alto y por tanto este paciente debe seguirse como una posible insuficiencia renal. 5, 6,9

En la relación establecida entre daño renal y los valores de proteinuria nos llama la atención que el mayor número de pacientes se agrupa en el rango de la nefropatía incipiente (48%), ya que dicho grupo evolucionará al estado de nefropatía manifiesta de no controlarse adecuadamente los factores desencadenantes citados en la bibliografía. Entre estos factores encontramos:

transmisible con indisciplina en la dieta, el ejercicio y la vida activa. 1,3,5,8,9

En el gráfico 3 se relaciona el tiempo de evolución con la presencia de proteinuria, donde se desprende que no existe dependencia entre estas variables lo cual encuentra explicación en un tiempo de evolución entre 3-8 puede existir microalbuminuria sin que traduzca daño a la membrana basal del glomérulo. De tener tiras reactivas para la determinación de microalbuminuria encontraríamos que los valores oscilarían entre 80-200 mcmol \ l. 3,4,9

En la investigación realizada se pone de manifiesto la interrelación existente entre la hipertensión arterial y la proteinuria de los casos estudiados, pues con un error de 30% por lo pequeño de la muestra se enuncia la dependencia entre ambas variables; esto pudiera corroborarse una vez ampliada la muestra. Este vínculo encontrado se comporta de manera similar en la bibliografía revisada, donde se apunta la producción a través de un trastorno del sistema renina- angiotesina-aldosterona que asociado al daño de la membrana basal del glomérulo agrava y acelera el proceso de desarrollo de la enfermedad de Kimmestiel Wilson. 1,14,9

La importancia del control metabólico es grande pues nos permite detectar si ha existido una descompensación de leve a moderada intensidad interconsulta, sirviendo como monitoreo y reajuste de dosis con lo que señala la literatura revisada los riesgos de proteinuria son menores y por ende la sobrevida es mayor. Sabiendo que los valores de hemoglobina glicosilada oscilan entre 6-9,5g% encontramos en nuestra investigación, centrada en el pesquisaje de proteinuria en la atención primaria que los pacientes están controlados mostrando independencia entre la hemoglobina glicosilada y la proteinuria, lo que habla a favor de un buen trabajo del médico de la familia del área estudiada.1, 19

Correlacionamos las cifras de colesterol y las de proteinuria donde se establece la dependencia de estas variables con un Alfa =0.05 . Sabemos que en la diabetes mellitus tipo II es característico una hiperlipidemia tipo IV según la clasificación de Friedericksen la cual se caracteriza por el empeoramiento de los factores aterogénicos, predisposición a las coronariopatías y trastornos vasculares periféricos, conducente a trombosis arteriales y venosas que pueden causar la amputación de parte de los miembros inferiores. 8,12

El hábito de fumar tan frecuente en nuestro país y a pesar de todas las campañas para disminuir esta adicción, empeora a los enfermos portadores de esta entidad por varios factores recogidos en la literatura:

En la muestra estudiada apreciamos que existe una independencia en la distribución según los valores de proteinuria en los grupos de fumadores y no fumadores.

La obesidad constituye un factor de riesgo importante en la aparición de daños renales encontrando en nuestra muestra una relación de dependencia entre la obesidad y los niveles elevados de proteinuria para Alfa =0.30 por lo pequeño de la muestra.

CONCLUSIONES

  1. La proteinuria constituye un buen predictor de daño renal en pacientes diabéticos, encontrándose la mayoría de los casos estudiados con niveles que indican daño renal incipiente y/o manifiesto cuando aún no se encuentran manifestaciones clínicas evidentes de nefropatía diabética.
  2. Existe cierta independencia del tiempo de evolución y los niveles de proteinuria en 24 hrs, relacionado con que sobre todo en pacientes de 3-8 años de diagnosticada la enfermedad  puede existir microalbuminuria entre 80-200mcmol\l sin que implique daño renal.
  3. Se asocia con un Alfa=0.30, la hipertensión arterial e IMC con niveles elevados de proteinuria.
  4. En la muestra investigada encontramos un buen control metabólico con niveles de hemoglobina glicosilada entre  límites permisibles siendo estos independientes a la proteinuria.
  5. Se encontró dependencia con un Alfa=0.05 de la proteinuria con hipercolesterolemia en los casos observados.
  6. El hábito de fumar constituye uno de los factores de riesgo modificables de más incidencia en la población, no obstante encontramos independencia entre los valores de proteinuria de los pacientes fumadores y no fumadores.

RECOMENDACIONES

  1. Ampliar la muestra pues no es representativa de la población estudiada al constituir solo un estudio preliminar de una investigación mayor.
  2. Realizar el estudio de la microalbuminuria ya que es de carácter reversible para impedir el desarrollo de daño renal.
  3. Uso del control metabólico en el seguimiento del paciente diabético por el médico de la familia.

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ANEXO

ENCUESTA

NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________________________________________

 

No DE CONSULTORIO

MÉDICO:______________________________________________

EDAD: ________ RAZA: _____

PESO: _________ TALLA: _____

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: _________________________________

____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: ____________________________________

____________________________________________________________________________

 

 

 

HABITO DE FUMAR: SI [ ] NO [ ]

TIPO DE DIABETES: ______________________

TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD: ______________________

 

 

 

EXAMENES DE LABORATORIO

SANGRE

ORINA

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADO

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADO

MUESTRA

COLESTEROL

1

2

3

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

PROTEINURIA POR AZUL COMASSIE

CREATININA

CREATININA