TITULO: VARIANTES DEL PATRÓN ANATÓMICO DE

LA IRRIGACIÓN DEL INTESTINO DELGADO.

Autores: Ernesto Barcaz Gavilán

Pedro D. Alvarez Reyna

Yuneisy Campos Pérez

Tutores: Lic. Nitxy Báez Hechavarría

Dra. Inés del Río Ventura

 

AÑO: Segundo año

ESPECIALIDAD: Lic. en Enfermería.

INSTITUCIÓN: Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta" Las Tunas.

CORREO ELECTRÓNICO: kiko@cucalambe.ltu.sld.cu

RESUMEN.

Se realizó una amplia revisión bibliográfica sobre el origen, curso y anastomosis de los vasos intestinales, cuya disposición es difícil de predecir y varia de modo constante, lo que puede hacer confusa en muchos aspectos las descripciones convencionales. En el trabajo se precisa la fuente de irrigación del intestino delgado y se establecen las variantes más frecuentes respecto al patrón anatómico por lo que constituye un material didáctico para los estudiantes y una fuente bibliográfica para futuras investigaciones sobre este tema.

INTRODUCCIÓN

En los libros de textos convencionales la descripción del aporte sanguíneo de los órganos ha establecido el concepto erróneo de que la disposición de los vasos es relativamente simple y uniforme, sin embargo la relatividad es que casi siempre la disposición no se puede predecir y varía de modo constante.

Las variaciones respecto al origen, curso, anastomosis y distribución de los vasos intestinales son tan frecuentes y notables que hacen inadecuadas e incluso confusas en muchos aspectos las descripciones convencionales. (1)

Recuérdese que es conveniente aprender a hacer y confiar en las propias observaciones. Es imposible hallar dos cuerpos con estructura idéntica. Incluso los gemelos monocigóticos (idénticos) son anatómicamente disimiles en algunos aspectos. (3)

Es por esto que durante las intervenciones abdominales hay que evitar la íntima relación con el patrón prevalente de la irrigación intestinal, ya que la desvascularización de un segmento intestinal que según lo planeado debiera quedar indemne o la permanencia inadvertida de una necrosis inducida que puede provocar peritonitis, constituyen todavía en la actualidad una de las causas principales de muerte entre las encontradas tras las intervenciones intestinales. (1)

Si a esto agregamos que la relación única entre intestino delgado y su riego sanguíneo permite la movilización quirúrgica de grandes segmentos intestinales para la restitución de otros órganos por ejemplo: esófago es fácil comprender la importancia que tiene conocer las posibles variaciones respecto al patrón anatómico de irrigación intestinal así como la necesidad de una inspección cuidadosa en esta zona cuando sea necesario operar en esta región. (1,4)

OBJETIVOS

  1. Precisar la fuente de irrigación del intestino delgado.
  2. Establecer las variantes mas frecuentes respecto al patrón anatómico.


DESARROLLO

El duodeno, primera porción del intestino delgado, une el píloro con el yeyuno y toma su nombre (l., duodeni doce) porque tiene aproximadamente 12 traveces de dedo de longitud. Es la porción mas corta, más ancha y más fija del intestino delgado. El duodeno forma un asa en forma de u de aproximadamente 25 cm de longitud que se moldea alrededor de la cabeza del páncreas. Excepto los primeros 2,5 cm del mismo se encuentran por detrás del peritoneo y la bolsa omental. Su tercera porción se encuentra a horcajadas sobre la columna vertebral, delante de la aorta y la vena cava inferior. (3,5,6,7)

El duodeno deriva del intestino anterior e intestino medio; por lo tanto esta irrigado por las arterias celiacas y mesentérica superior.

La principal irrigación sanguínea del duodeno proviene de las arterias supraduodenales o pancreático-duodenales superior e inferior ramas de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior. (1,3,5,6)

La mitad proximal del duodeno esta irrigada por la arteria pancreático duodenal superior y la mitad distal por la arteria pancreático duodenal inferior. Estas se anastomosan para formar las arcadas arteriales anterior y posterior que se encuentran en el ángulo entre el duodeno y el páncreas.

La porción superior puede además recibir sangre de:

  1. Arteria gástrica derecha.
  2. Arteria supraduodenal.
  3. Arteria gastroepiploica derecha.
  4. Arteria gastroduodenales (retroduodenal).estos vasos a menudo se anastomosan con otros.(3)

Generalmente la arteria gastroduodenal nace de la hepática común (75 %), pero a veces especialmente en caso de división del tronco celíaco nace: (2)

Estos orígenes atípicos guardan relación con la disposición de las ramas del tronco celiaco, pues la hepática común puede dividirse solamente en gastroduodenal y hepática izquierda  (reemplazando la mesentérica superior a la hepática derecha.) O se divide solamente en gastroduodenal y hepática derecha (reemplazando a la hepática izquierda la gástrica izquierda.)

Las ramas típicas de la gastroduodenal son:

  1. La retroduodenal (primera colateral 19%)
  2. La pancreaticoduodenal superior (rama terminal)
  3. La gastroipoploica derecha(rama terminal)

Las ramas iconstantes son:

Los primeros 2 o 3 cm del duodeno constituyen una zona transicional crítica.

Un aporte sanguíneo pobre o insuficiente guarda relación con la tendencia que muestran las células a perforar la parte superior del duodeno, inmediatamente por debajo del píloro.

Esta zona esta irrigada por la arteria supraduodenal que en el 25% de los casos procede de la gastroduodenal, en el 50% de la retroduodenal, en un 8% de la gástrica derecha, y en otros casos de la hepática o hepática derecha. (2)

Debido a la existencia de los arcos pancreaticoduodenales, el duodeno es la única porción del intestino con un doble aporte sanguíneo, uno para la cara anterior y otro para la posterior.

El arco pancreaticoduodenal anterior se forma por la unión de la arteria pancreaticoduodenal superior anterior con lapancreaticoduodenal inferior. De este arco se originan de 8- 10 ramas para las 3 porciones del duodeno y de 1 a 3 ramas para la primera parte del yeyuno.

El arco pancreaticoduodenal posterior se forma por la unión de la arteria retroduodenal mas la pancreaticoduodenal inferior (40%) o a la rama posterior de la pancreaticoduodenal inferior (60%). (2)

De este arco se origina 2 o 3 ramas descendentes hacia la primera parte del duodeno, una de las cuales es la supraduodenal (50%) y de 5-10 ramas duodenales para la parte posterior de la porción descendente, horizontal y ascendente entre otras.

Estos arcos presentan una estructura anatómica variable, y pueden ser dobles, triples o cuádruples. En caso de arcos múltiples solo el externo irriga al duodeno

Cuando se efectúa resección duodenal habrá que tener en cuenta los siguientes factores vasculares.

Cuando se intente efectuar una gastroyeyunostomía se deberá explorar esta circunstancia, a fin de no reducir el aporte sanguíneo al duodeno y evitar que resulte insuficiente para la viabilidad de esta sección del intestino.

En las secciones del duodeno se debe tener gran cuidado en mantener un adecuado aporte sanguíneo a las superficies anterior y posterior de los muñones. Los ramos duodenales (vasa recta) de los arcos pancreáticoduodenales son arterias terminales y, si se arrancan o se ligan enteramente estas arterias, las líneas de suturas a través de las partes isquemicas, necróticas, pueden romperse con el consiguiente "reventon" del muñón duodenal; este accidente suele ser mortal a consecuencia de la excesiva desvascularizacion del muñón.

Debido a que la irrigación del duodeno se establece por su concavidad una incisión practicada a lo largo del borde derecho de la segunda porción del órgano lo libera o moviliza igual que la cabeza del páncreas sin lesionar los vasos. (5)

El yeyuno y el íleon son las porciones más enrolladas del intestino delgado. El yeyuno continua a la cuarta porción del duodeno en el ángulo duodenoyeyunal y el íleon se une con el ciego en la válvula ileocecal

.El yeyuno (l, jejunus, vacío) constituye aproximadamente los dos quintos del intestino delgado distalmente al duodeno, habitualmente se encuentra en la región umbilical del abdomen. El íleon (l, enrollado) comprende los tres quintos distales del intestino delgado, que generalmente se encuentra en el hipogástrio y pelvis. (1,3,5,7)

Las arterias del yeyuno e ilion nacen de la arteria mesentérica superior, segunda rama impar de la aorta abdominal.

La arteria mesentérica superior nace de la aorta a nivel de L-1 aproximadamente 1cm por debajo del tronco celíaco. Desciende cruzando a la vena renal izquierda, al proceso uncinado del páncreas y la tercera porción del duodeno, para ingresar en el mesenterio, dirigiéndose a la fosa ilíaca derecha, enviando ramas hacia los intestinos. Las ramas yeyunales e iliales nacen del lado izquierdo de la arteria mesentérica superior y se sitúa entre las dos hojas del mesenterio. Estas arterias se unen para formar arcadas de las cuales nacen vasos rectos que se dirigen de la arcada hacia el borde mesenterico del intestino donde cruzan alternadamente, hacia lados opuestos.(1,3,5)

La vascularización de la pared es mayor en el yeyuno que en el ileon, pero las arcadas son mas cortas y mas complejas en el ileon. Estas diferencias vasculares también son utilizadas por los cirujanos para diferenciar el ileon del yeyuno en la mesa de operaciones.

Sin embargo en ocasiones los orígenes del tronco celíaco y la mesentérica superior son muy contiguos o de común origen (es poco frecuente 3 veces cada 1500 individuos).

La distancia aórtica entre el nacimiento de estas arterias es un dato muy importante en cuanto a la visualización arteriográfica de ambas arterias de D-12 como señal para la punción aórtica.

Ocurre con frecuencia el origen de un tronco hepatomesentérico (17%) o la existencia de un tronco lienomesentérico o hepatolieno mesentérico(mas raro) en ocasiones puede surgir de la mesentérica superior la gastroepiploica derecha, gastroduodenal, esplénica e incluso la cística.

La arteria mesentérica superior origina un numero variable de arterias intestinales en particulares en su tercio inferior izquierdo (13-21) a un nivel superior (3-7), 5 como promedio.

Por debajo del origen de la arteria iliocolica forma entre (8-17) ramas 11 como promedio.

La primera gran arteria yeyunal puede ser seguida de una segunda y delgada arteria yeyunal.

La distribución y el calibre de las arterias intestinales están sujetas a variaciones individuales, en el mismo individuo se pueden alternar arterias grandes y pequeñas.

Cada vaso sigue una dirección recta hacia delante antes de dividirse en las ramas que surgen del vaso primario originario, para dar lugar a la formación de arcadas a partir de estas arcadas primarias las arterias intestinales secundarias más cortas que las primarias se desprenden y originan otras arcadas secundarias y con ese mismo sistema. Se producen nuevos niveles de arcadas cada vez más pequeñas. A partir de la ultima arcada surge un pequeño vaso recto (arteria recta).

El patrón de irrigación del yeyuno es tan característicamente diferente con el del ileon que por simple inspección se pueden diferenciar ambas porciones (el yeyuno recibe los ramos arteriales intestinales más largos)

Variaciones

 

CONCLUSIONES

Después de una cuidadosa revisión de la bibliografía consultada comprobamos que:

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Netter F.H. sistema digestivo. Conducto inferior En: Netter F.H. colección Ciba de ilustraciones medicas. Sistema digestivo. Barcelona : Salvat editores S.A.; 1983;T III.2: 64-65.
  2. Netter F.H. sistema digestivo. Conducto superior En: Netter F.H. colección Ciba de ilustraciones medicas. Sistema digestivo. Barcelona : Salvat editores S.A.; 1983;T III.1: 57-60.
  3. Moore K.L. Anatomía con Orientación Clínica 2ed. Massassuchet : Williams & Williams, 1987: 763-793.
  4. Sabistan D. Tratado de patología quirúrgica. 11na ed. La Habana: editorial científico-técnica, 1983; T II 763- 780.
  5. Gardner. E. Esofago, estomago e intestino En: Gardner E. Anatomía, estudio 3ed. Barcelona : Salvat Mexicana de Ediciones S.A.
  6. Rouviere H. Aparato digestivo En: Rouviere H. Anatomía humana descriptiva.8va ed. Madrid : casa editorial Bailly-Baillere S.A.,1974; T II : 267-364.
  7. Prives M. Anatomía humana 5ta ed. Moscú : Mir, 1985; T III: 81-85.
  8. Sadler.T.W. aparato digestivo En: Sadler T.W. Lagman. Embriología medica. 7ma ed. Mexico: Editorial medica panamericana, 1999,227-252.