INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS CARLOS J. FINLAY

HOSPITAL PEDIATRICO PROVINCIAL.

CAMAGUEY.

 

Neumonía complicada: comportamiento en el paciente grave pediátrico.

Autores

v Ingrid Casal Badal. Email: casal@finlay.cmw.sld.cu

v Leisy López Lezcano. Email: lll@ finlay.cmw.sld.cu

v María Teresa Ferrer Guerra. . Email: mfg@ finlay.cmw.sld.cu

Tutor ® Dra. Cecilia Guerrero Soler.

Asesor * Lic. Diana Ivette Pedreira Iparraguirre.

Instituciones

Instituto Superior de Ciencias Médicas Carlos Juan Finlay.

Hospital Provincial Pediátrico Docente Eduardo Agramonte Piña.

v Alumnas de cuarto año de Medicina y ayudantes de Pediatría.

® Especialista de II Grado en Pediatría y Profesora Auxiliar de la asignatura.

* Licenciada en Matemáticas y Profesora Instructora de Informática Médica.

2000

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de los pacientes (48) que ingresaron en la sala de Terapia Intensiva (UTIP) del Hospital Provincial "Eduardo Agramonte Piña" con neumonía en 1999. La fuente primaria y definitiva de los datos estuvo constituida por las Historias Clínicas de los pacientes. Al revisar las mismas, sólo se encontraban los 29 pacientes con los cuales se trabajó para la recolección de la información, conformando esta la muestra a estudiar. Los resultados más importantes que se encontraron fueron que la edad más frecuente en que se produjo la neumonía en los casos estudiados fue entre 1 y 5 años; que existía una estrecha relación entre los gérmenes aislados en catéter y la producción de sepsis, destacándose que los gérmenes que más se presentaron fueron el Estreptococo pneumoniae y el Haemophillus influenzae. En la mayoría de los pacientes no se logró la identificación del agente productor de la neumonía. Así mismo, se observó que las complicaciones más frecuentes fueron la sepsis y el derrame pleural, y que la utilización de cefalosporinas de tercera generación como antibiótico de primera entrada, superó a la utilización de otros antimicrobianos. Estos resultados se muestran en tablas estadísticas.

Introducción

Las neumonías constituyen la principal causa de mortalidad por infecciones agudas en los países en desarrollo. Las estimaciones de principios de la década del noventa indican que se producen más de cien mil muertes anuales de niños menores de un año por infecciones respiratorias agudas en los países latinoamericanos y que el noventa por ciento de estas muertes se deben a neumonías.(1)

La edad es un factor de gran importancia en la incidencia de neumonías agudas y los niños menores de un año son los más afectados. (2 – 5). Diagnosticar oportunamente las neumonías y derivar con prontitud a los niños graves al hospital, donde se dispone de los antibióticos adecuados según las diferentes etiologías y de unidades de cuidados intensivos para tratar la insuficiencia respiratoria grave, que puede descompensar esta patología, hace que este panorama sea menos desalentador (6 – 8). En los casos de neumonía, el efecto de la edad sobre los posibles patógenos es tan pronunciada que probablemente, sea la única variable a tener en cuenta a la hora de definir el tratamiento antimicrobiano (9 – 10). Es muy conocido que el mayor porciento de los episodios son de origen vírico; sin embargo, estudios realizados han llevado a la conclusión de que las infecciones bacterianas pueden ser más comunes de lo que generalmente se ha admitido.(11 – 12). Estudios realizados por autores latinoamericanos demuestran que los gérmenes causales de estas infecciones son, en orden de frecuencia, el Estreptococo neumoniae y el Haemophillus influenzae (1) (14). Pero a menudo, la neumonía es causada por varios agentes microbianos. La infección bacteriana simultánea es bastante frecuente en niños que padecen una infección vírica. Ahora bien, en los casos de neumonía grave esta situación se ve influenciada no sólo por la edad del paciente sino también por la magnitud de las lesiones y la presencia o no de complicaciones asociadas, que casi siempre hacen que el médico imponga un tratamiento combinado o con drogas más potentes, intentando ampliar el espectro antimicrobiano, conocedor de que son estas neumonías las que mayores tasas de mortalidad presentan. (15)

Para poder obtener resultados satisfactorios en relación con la evolución de los pacientes con neumonía es necesario tener un amplio conocimiento acerca de estas entidades, tratando de conocer cuáles son los gérmenes que más frecuentemente la provocan y sus complicaciones, entre otros aspectos. Es por este motivo que nos decidimos a realizar esta investigación.

Nuestro ánimo, al igual que el del resto de los profesionales que a diario, con su esfuerzo intelectual y humano, se enfrentan a la muerte en esta lucha por la vida; es el de mantener esa hermosa sonrisa de felicidad en los labios de nuestros niños; por lo que nos proponemos de forma general describir el comportamiento de la neumonía en el paciente grave pediátrico y específicamente determinar la edad y la zona de procedencia de los pacientes ingresados en la sala de terapia (UTIP) por neumonía, identificar la sala de donde provenían los pacientes que ingresaban en el servicio, determinar la estadía hospitalaria en UTIP y el estado de los pacientes al egreso; así como, describir los gérmenes identificados y la relación de la sepsis con los aislados en catéter, determinar las complicaciones de la neumonía presentadas por los pacientes y los antibióticos utilizados en cada caso.

Método

En el presente estudio observacional descriptivo se estudiaron los pacientes (48) que ingresaron en la sala de Terapia Intensiva (UTIP) del Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña" con neumonía en 1999.

Como medida inicial se diseñó y puso a prueba un formulario de recolección de datos sobre pacientes, que fueron extraídos de las historias clínicas. Al revisar las mismas, solo se encontraban las de 29 pacientes, con las que se trabajaron para la recopilación de la información, conformando ésta la muestra a estudiar.

Los datos del estudio se procesaron en micro computadora con el paquete estadístico EPIINFO, utilizando como medida para resumirlos la frecuencia absoluta y relativa de las variables a observar, las cuales son categóricas.

Resultados y discusión

En el cuadro #1 se muestra la edad del paciente; obsérvese como, del total de 29 pacientes, existió una frecuencia mayor en el grupo de más de uno hasta cinco años, con el 44.8%, siguiéndole el de menores de seis meses, con el 27.6%, luego el de más de cinco años, con el 17.3%; y por último el de seis a doce meses, con el 10.3%. En este sentido, coincidimos con varios autores en que esta afección tiene una mayor incidencia en los niños de uno a cinco años de edad.(9,10)

En cuanto a la zona de procedencia de los pacientes, que aparece mostrada en el cuadro# 2, hubo una frecuencia mayor, del total de 29 pacientes, en los casos procedentes de la zona urbana, con 16 pacientes, para un 55.2%; siendo de la zona rural , el 44.8% de ellos.

El cuadro# 3 nos muestra la zona de procedencia de los pacientes. Se encontró que la mayoría de los casos, del total de 29, que ingresaron en la sala de Terapia(UTIP), procedían del Cuerpo de Guardia del Hospital(17 pacientes, para un 58.6%) y de la Unidad de cuidados Intermedios(UCIM), el 24.1%.

En el cuadro anterior se ilustra el tiempo que permanecieron los pacientes en la sala de Terapia, donde se observa que 25 del total (86.2%) permanecieron por más de 48 horas y ninguno de ellos por menos de 24 horas.

El estado en que se encontraban los pacientes al egreso se muestra en el cuadro# 5. Se comprobó que 26 de los 29 pacientes estudiados egresaron vivos(89.67%) y que sólo 3 de ellos fallecieron(10.3%).

Entre los gérmenes causantes de la entidad patológica estuvo el Estreptococo neumoniae presente en el 10,3% de los casos, luego el Haemophillus influenzae en el 6..9% de los pacientes; y es llamativo el hecho de que en 16 de los pacientes (55.2%) no se identificó el germen causal.

Estos resultados coinciden plenamente con los encontrados en estudios realizados por autores latinoamericanos, donde se halló al Estreptococo pneumoniae como germen más frecuente en la producción de neumonías, seguido por el Haemophillus influenzae(1,14)

En el cuadro precedente ( Cuadro # 7) se muestra la relación entre los gérmenes aislados y el lugar donde fueron identificados; allí podemos observar que fueron identicados 13 gérmenes, 8 de los cuales se localizaron en hemocultivo, lo que representó un 61.5%, el 38.5%(5 gérmenes) en el cultivo de catéteres y ninguno en las secreciones bronquiales.

Si analizamos la relación entre los gérmenes aislados en catéter y los pacientes que desarrollaron sepsis nos percatamos de que de los cinco pacientes a los que se les aislaron gérmenes en catéter, cuatro de ellos, para un 80%, dessarrollaron sepsis, demostrándose la gran relación existente entre la sepsis y el crecimiento de gérmenes en los catéteres; esto se puede observar en el cuadro# 8.

En cuanto a las complicaciones de la neumonía que presentaron los pacientes estudiados ( Cuadro# 9) se observa una frecuencia mayor en las sepsis, con el 32.2%, en segundo lugar el derrame pleural, con el 16.9%; y por último el distress respiratorio, con el 5.1%.Otras causas agruparon un 45.8%.

En este cuadro# 10 se ilustran los antibióticos que recibieron los pacientes de primera entrada, obsérvese como en el 37.9% de los pacientes se utilizaron cefalosporinas de tercera generación, en el 31.0% de ellos, penicilina; siendo estos dos medicamentos los más empleados.

Conclusiones

En nuestro trabajo pudimos constatar que el grupo etáreo más frecuente en la producción de neumonía grave fue el comprendido entre 1 y 5 años de edad y la mayoría de los niños eran de zona urbana; así como que provenían del cuerpo de guardia del hospital. Entre los pacientes estudiados sólo hubo 3 fallecidos. Las mayores complicaciones de la neumonía estuvieron dadas por sepsis y derrame pleural. Los gérmenes más frecuentes en la producción de neumonía fueron el Estreptococo pneumoniae y el Haemophillus influenzae, y los antibióticos que mayormente se utilizaron, de primera entrada, para tratar esta patología fueron las cefalosporinas de tercera generación y penicilinas. Se observó una estrecha relación entre la producción de sepsis y los gérmenes aislados en catéter.

Referencias bibliográficas

1. Menenghello R.J.Pediatría.Quinta edición.Tomo I. Editorial Médica Panamericana. SA. Buenos Aires. Argentina. 1997.

2. Howard J.B.Clinical and Pathogenic microbiology.Second edition. 1994: 324,342,359.

3. Pediatrics. Edited by Mohsen Ziai,MD.Decimocuarta edición,USA,1990:181-183.

4. Abreu SGV, Amador MA, Borroto CR, Burke BR, Castellanos SB, Cobas SM.Para la vida.La Habana.Ed. Pueblo y Educación, 1992: 25-31.

5. Abreu SG.I nfecciones respiratorias agudas.Rev. Cubana MGI.Abril-Junio,1991:129-140,7(2).

6. Ghafoor A. Diagnoses of acute lower respiratory tract infections in children in Rawalpindi and Isla Mabad, Pakistán.Reviews of infections deseases.12(suppl. 8).1990:907-914.

7. Yehuda B, López F, Antuñano G. Infecciones respiratorias agudas en niños. OPS-OMS. Enero, 1997:167-209.

8. Teele D. Problems in determining the etiology of comunity acquired chilhood pneumonía. Pediatrics infections deseases.1985: 330-335.

9. OPS-OMS. Bases técnicas para las recomendaciones de la OPS-OMS sobre el tratamiento de la neumonía en el primer nivel de atención. Febrero, 1996 : 20-22.

10. Yehuda B F. Fundamentos técnicos de la estrategia de control de las infecciones respiratorias agudas .OPS-OMS. INRA.1997 : 2-18.

11. Rapkín R.H. Bacteriological and clinical findings in acute pneumonia of chilhood. Clinical pediatrics .1985: 130-133.

12. Paislay JW .Pathogen associated with acute lower respiratory tract infections in young infants. Pediatics infections desease . 1994 :14-19.

13. Turner RB. Interaction between viral and bacterial infections in the respiratory tract. Scandinavian Journal of infections desease.1996: 140-145.

14. Shann F. Etiología de la neumonía grave en los niños de los países en desarrollo. Traducción de un trabajo publicado en Pediatría. Infections deseases.1986: 247-252.

ANEXOS

Cuadro # 1: Edad del paciente. Hospital Pediátrico Provincial Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. Año 1999.

Edad

No.

%

<6meses

8

27.6

6-12 meses

3

10.3

+1-5 años

13

44.8

+5 años

5

17.3

Total

29

100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 2: Zona de procedencia del paciente.

Zona

No.

%

Urbana

16

55.2

Rural

13

44.8

Total

29

100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 3: Sala de procedencia del paciente.

Sala

No.

%

UCIM

7

24.1

C. Guardia

            17

58.6

Maceo

                                3

10.3

R. Nacidos

                                 1

3.5

Luaces

                                 1

3.5

Total

                               29

                            100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 4: Estadía en la sala de terapia ( UTIP )

Estadía

No.

%

<24 horas

0

0.0

                         24-48 horas

             4

           13.8

+48 horas

                               25

86.2

Total

                               29

                            100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 5: Estado el paciente al egreso .

Estado

No.

%

Vivo

26

89.7

Muerto

3

10.3

Total

29

                             100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 6: Gérmenes que provocaron la neumonía.

             Gérmenes

No.

%

E. pneumoniae

3

10.3

H. influenzae

             2

6.9

Enterobacter

6.9

Acromobacter

                                 2

6.9

Pseudomona

                                 1

3.5

Otros

                                 3

10.3

No identificados

                                16

55.2

Total

                                29

                             100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 7: Lugar de identificación de los gérmenes.

Lugar

No.

%

Hemocultivo

8

61.5

Sec. Bronquiales

             0

0.0

Cateter

                                 5

38.5

Total

                               13

                             100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 8: Relación entre sepsis y cultivo de catéteres.

 

Desarrollo de sepsis

Gérmenes en catéter

No.          %

Sí desarrollaron

4    80.0

No desarrollaron

    1. 20.0

Total

5 100.0

Fuente: Historia clínica.

Cuadro # 9: Complicaciones desarrolladas.

Complicaciones

No.

%

Distréss respiratorio

             3

5.1

Sepsis

            19

32.2

Derrame pleural

10

16.9

O tras

                               27

                              45.8

Total

                               59

                             100.0

Fuente: Historia clínica

Cuadro # 10: Antibióticos utilizados de primera entrada.

Antibióticos

No.

%

Cefalosporina de tercera generación

            11

37.9

Penicilina

             9

31.0

Cefazolina

3

10.4

Amikacina

                                 2

                                                                    6.9

Otros

                                 4

                                                            13.8

 

Total

                               29

                                                                100.0

Fuente: Historia clínica.