Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana

Facultad de Medicina 10 de Octubre

Título: Comportamiento de la Hepatitis C en nuestro medio.

Autores: Guillermo Toledo Sotomayor. *

Yamila Adams Villalón. *

María Isabel Abijana Rodríguez. *

Elizabeth Comas Rodríguez. *

Tutor : Dra Marcia Almuiña Guémes. **

Asesores : Dra Aymeé Hernández. ***

Dr Carlos Villegas Valverde. ****

* Alumno del 5to Año de Medicina de Facultad de Medicina 10 de Octubre.

** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente .

*** Especialista de 1er Grado en Gastroenterología.

**** Medico General Básico.

RESUMEN

Contexto: La frecuencia de hepatitis C en donantes de sangre es elevada con respecto al resto de la población y a pesar de ser una entidad prácticamente asintomática en su curso, generalmente crónico, conlleva a la cirrosis hepática y  al hepatocarcinoma con cierta facilidad, cobrando en estos últimos años una incidencia elevada, lo que ha llevado a tenerla en cuenta en nuestro país como un importante problema de salud .

Objetivo: Determinar el comportamiento y la evolución general de la hepatitis C en donantes de sangre.

Diseño: Estudio prospectivo en una serie de casos portadores de hepatitis C, valorando sintomatología, exámenes complementarios, histopatología y respuesta al tratamiento con interferón alfa. Utilizándose el método porcentual para el procesamiento de datos.

Universo: Donantes habituales de sangre de los bancos municipales de 10 de Octubre y Guanabacoa en el período comprendido entre Marzo de 1997 y Enero de 1998.

Muestra: Cincuenta pacientes seleccionados con el criterio de inclusión de tener positivo el antígeno C para la hepatitis, determinación que se realiza de rutina en nuestros bancos de sangre.

Resultados: El 100% de los casos eran asintomáticos, con un 30% que mostró un ligero aumento de la TGP, ninguno tuvo alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas. El 80% de los casos mostró hepatomegalia ligera, sólo detectable en el ultrasonido, al realizarles a éstos estudios histopatológicos el 72% poseía una hepatitis crónica activa. El 60% de la muestra fue tratada con interferón alfa, mostrando negativización del antígeno C de la hepatitis, pero el 50% de los tratados continuaron evolucionando como una hepatitis crónica persistente.

Conclusiones: Consideramos que la hepatitis C es una enfermedad de curso crónico y asintomático, que aparece con frecuencia en donantes de sangre y que responde parcialmente al tratamiento con interferón alfa, ya que desaparece la actividad viral, pero en un porciento de los casos persisten las lesiones anatomopatológicas.

Palabras Claves: Hepatitis C / Donantes de sangre / Diagnóstico / Evolución.

INTRODUCCION

Las hepatitis virales constituyen un problema de salud en el mundo. 1,2,3 Las mismas son enfermedades inflamatorias del hígado, clasificándose las agudas en infecciosas y no infecciosas. 3,4

Las hepatitis virales agudas son producidas por virus hepatotropos denominados virus A, B, C, D, E, G, GBA, GBB y GBC, pero existen otros virus que afectan al hígado sin tener un tropismo específico para la glándula; aquí se encuentran los citomegalovirus, el virus de Epstein Barr, los virus de la rubéola y la parotiditis, arbovirus como el de la fiebre amarilla, entre otros. 5 Dentro de las etiologías infecciosas existen bacterias como el neumococo, bacilo tuberculoso, Salmonella tiphy y parasitarias como la Entamoeba histolítica, toxoplasma gondii, así como helmintos y dentro de éstos el Toxocara y el Ascaris lumbricoide. Otras causas de hepatitis son las no infecciosas tales como la hepatitis producidas por agentes tóxicos como el alcohol y drogas, así como las producidas por agentes físicos. 1,2,3,4,5,6

Nuestro estudio se limita sólo a las hepatitis virales causadas por virus C (VHC) por tratarse de un tipo de hepatitis asintomática o con síntomas muy leves, incluso con un 75% de formas anictéricas. 1,3,5,6,7 Además es una hepatitis relativamente frecuente, que muchas veces escapa al diagnóstico, detectándose en estadíos muy avanzados y con lesiones hepáticas ya establecidas. 1,8,9,10,11,12

El virus de la hepatitis C fue identificado en 1989 y hasta este momento estuvo incluido en el grupo de virus de la llamada hepatitis no A no B. Hasta el momento actual todos los esfuerzos por visualizar el virus al microscopio electrónico han sido infructuosos, siendo solamente identificado por técnicas de biología molecular. 1,2,3

Este virus pertenece a la familia de los arbovirus y se asemeja a los flavivirus. Este es un virus de RNA cuyo genoma tiene 7 regiones, 2 estructurales y 5 no estructurales, siendo además muy inestable, mutante, cambiando su secuencia genética y burlándose de la defensa inmunológica. 11,13,14,15 Existen variedades occidentales en Norteamérica y Europa, y variedades orientales en Japón. 16,17

Por tratarse de una hepatitis generalmente asintomática, que evoluciona en la gran mayoría de los casos hacia la cronicidad y por el aislamiento reciente del virus, lo que hace que muchos pacientes portadores del mismo escapen al diagnóstico y teniendo en cuenta el alza considerable que esta sufriendo esta enfermedad en nuestro medio, el gran número de individuos que son portadores de la misma, así como por ser este virus la principal causa de hepatitis no A no B (HNANB) postransfuncional en el mundo, 11,12,13 lo que ha llevado a las autoridades sanitarias del país a considerarlo y tenerlo en cuenta como un importante problema de salud, brindándosele la atención requerida e incluso dotando a la mayoría de los hospitales y bancos de sangre de Kits diagnósticos para la detección temprana del virus y evitar la evolución a la cronicidad, es que decidimos estudiar el comportamiento de la misma en los donantes de sangre de los municipios 10 de Octubre y Guanabacoa.

OBJETIVOS

General:

  1. Analizar el comportamiento y la evolución general de le hepatitis por virus C en los donantes de sangre de los municipios 10 de Octubre y Guanabacoa.

Específicos:

  1. Describir el cuadro clínico y medios diagnósticos utilizados para determinar este tipo de hepatitis, así como los marcadores virales más importantes y otras pruebas relacionadas con la determinación de dicha entidad nosológica.
  2. Determinar la relación existente entre la respuesta al tratamiento empleado en los pacientes portadores de hepatitis C y los hallazgos histopatológicos encontrados en los mismos por biopsia hepática.
  3. Conocer la evolución y el pronóstico de la hepatitis C en la muestra estudiada.

MATERIAL Y METODO

Previa revisión del tema en la cual se incluyeron los artículos publicados en la misma línea investigativa, se coordinó con los bancos de sangre de 10 de Octubre y Guanabacoa para que nos remitieran los casos que resultaron positivos en la determinación del antígeno C de la hepatitis viral en un período comprendido entre marzo de 1997 y enero de 1998, para su estudio, seguimiento, tratamiento y análisis de su evolución.

Del universo de donantes en dicho período se seleccionó una muestra de 50 pacientes, a los cuales se le encontró positivo el antígeno C de la hepatitis, constituyendo este requisito el criterio de inclusión para confeccionar la muestra. El total de la muestra se remitió al Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre", donde se les confeccionó la historia clínica, brindándosele seguimiento por consulta de gastroenterología e indicándosele tratamiento por 6 meses, por último se valoró la respuesta al mismo.

El estudio que se les realizó a los pacientes se confirmó por: pruebas de función e integridad hepática (las pruebas de integridad estuvieron confirmadas sólo por la determinación de la TGP y como prueba de función hepática se determinó el tiempo de coagulación, tiempo de sangramiento y tiempo de protombina), laparoscopía con biopsia hepática y ultrasonido de hemiabdomen superior. Como criterio para indicar tratamiento con Interferón alfa Recombinante (que posee acción antiviral e inmunomoduladora a dosis de 6 millones de unidades 2 ó 3 veces por semana durante 6 meses), a los pacientes tratados se les realizó biopsia hepática y antígeno C evolutivos para comprobar la respuesta al tratamiento. Dado el tamaño de la muestra se utilizó el método porcentual para procesar los resultados.

Como este estudio fue realizado en seres humanos se tuvo en cuenta los tres principios de la bioética, establecidos para las investigaciones biomédicas en humanos. Realizándose labores de información y educativas para lograr el consentimiento informado. Se explicó a los pacientes el balance riesgo/beneficio, garantizando que la carga de daños y beneficios se desplazara siempre hacia los últimos.

RESULTADOS

El 65% de los pacientes perteneció al sexo masculino y el resto al femenino.

Con respecto a la distribución por edades vamos a ver que el 100% de la muestra se enmarcó entre los 25 y 45 años de edad, lo cual corresponde con el grupo de edades en que más frecuentemente las personas acuden a donar sangre.

El 100% de los pacientes fueron asintomáticos, por lo tanto el diagnóstico se estableció por determinación del antígeno C en el 100% de la muestra.

En el 30% de los pacientes se encontró un ligero aumento de la TGP o ALAT.

En ninguno de los pacientes de la muestra se encontraron alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas. (Ver Tabla 1)

En el 80% de los casos se encontró hepatomegalia ligera con patrón homogéneo normal en el ultrasonido. (Ver Tabla 2)

El 72% de los pacientes eran portadores de una reacción inflamatoria crónica con necrosis de algunos hepatocitos, los cuales fueron concluidos desde el punto de vista histopatológico como portadores de una hepatitis crónica activa. El resto no presentó lesiones microscópicas. No se encontró ningún caso con hepatocarcinoma. (Ver Tabla 3)

Del total de pacientes con lesión anatomopatológica a nivel hepático, el 90% presentó movimiento enzimático discreto de la TGP, manteniéndose poca relación entre los niveles de transaminasa y magnitud de la lesión hepática.

El 60% de los pacientes fueron tratados con Interferón alfa, y el 12% restante, que también poseía lesión hepática, no completó el tratamiento por diversas razones como fueron: el abandono voluntario del mismo, reacciones adversas y no disponibilidad del medicamento en farmacia.

Al 100% de los tratados con Interferón alfa el antígeno del virus C de la hepatitis, determinado de forma evolutiva, se les negativizó.

El 50% de los pacientes tratados evolucionó hacia la cronicidad, manteniendo el cuadro histológico de la hepatitis crónica persistente.

DISCUSIÓN

Dado que tanto la entidad como el virus responsable del cuadro, han sido de reciente descubrimiento, 1,6 no existe una casuística que permita desde el punto de vista estadístico, establecer una distribución por sexo, ya que todas las hepatitis que no se enmarcaban dentro del grupo de hepatitis A o B conformaban el llamado grupo de hepatitis no A no B. Como se sabe en la actualidad los agentes etiológicos de este grupo son varios, por lo que cualquier estudio realizado al respecto carece de validez al querer enmarcarlo en la Hepatitis C, 1,17,18 y si a esto se le suma el hecho de que el diagnóstico de la hepatitis C se ha llevado a cabo fundamentalmente en pacientes donantes de sangre habituales, los que responden en su gran mayoría al sexo masculino, 7,19,20 por lo que quizás los reportes de esta entidad se han hecho con más frecuencia en dicho sexo.

Nuestro estudio no está exento de esta salvedad ya que el 65% de la muestra correspondió al sexo masculino coincidiendo que en nuestra población el mayor porciento de donantes habituales son hombres.

Algo similar ocurre al referirnos a los grupos de edades ya que la entidad ha sido diagnosticada con mayor frecuencia en adultos comprendidos entre los 25 y los 45 años de edad, correspondiéndose con las edades con que mayor asiduidad las personas acuden a donar sangre. 20 En nuestro estudio este aspecto se comportó de igual manera sin haber contraposición con lo que se reporta en la literatura.

Coincidiendo con la literatura todos los pacientes fueron diagnosticados por determinación del antígeno C, ya que eran totalmente asintomáticos, demostrándose una vez más que este tipo de hepatitis cursa con estas características. Al realizarle las pruebas de integridad hepática encontramos que la tercera parte de la muestra, es decir el 30%, mostró ligeros aumentos de la TGP lo cual no está en contradicción con otros estudios, al referirse al hecho de que las pruebas funcionales y de integridad hepática muestran poco movimiento en la hepatitis por virus C. 21,22 De hecho en nuestra muestra las pruebas funcionales hepáticas resultaron totalmente normales en todos los pacientes.

Al referirnos a los hallazgos imagenológicos, en especial imágenes ultrasonográficas, se reporta en los trabajos anteriores que existe un gran porciento de pacientes que cursan con ligeras o discretas alteraciones en el tamaño del hígado, mostrando en la totalidad de los casos una hepatomegalia ligera con un patrón homogéneo normal en el ultrasonido. 23,24 Reportándose además algunas alteraciones que muestran zonas de cambios de la ecogenicidad de forma localizada, las que posteriormente han sido interpretadas como hepatomas, 20,25,26 lo cual coincide con la incidencia con que se ha visto la aparición del hepatoma en el curso crónico de la hepatitis C. 18,19,27 No obstante a esto, en nuestro estudio, el 80% de los casos mostró hepatomegalia ligera, con un patrón homogéneo normal en el ultrasonido tal y como se refiere en la literatura. No evolucionando ningún caso hacia el hepatoma.

La información ya establecida en lo que se refiere a hallazgos histopatológicos, demuestra una reacción inflamatoria crónica, con discretas lesiones necróticas a nivel hepático, sobre todo a nivel centrolobulillar, 6,17,28 encontrándose que algunos casos evolucionan al hepatocarcinoma. 15,26,28 Ahora bien, con respecto a las cirrosis hepática posthepatitis podemos decir que sí se ha visto con una frecuencia considerable. 15,26 En nuestro trabajo el 72% de los pacientes portaban una reacción inflamatoria crónica con necrosis de algunos hepatocitos. No se encontró ningún caso con hepatocarcinoma, ni ninguno mostró tampoco evolución hacia la cirrosis, aunque aquí hacemos la salvedad de que los hallazgos de hepatitis crónica activa o persistente sientan las bases para desencadenar una cirrosis hepática. 6,9,20

Como se pudo observar en nuestro estudio, al referirnos a la relación entre la lesión anatomopatológica y el movimiento enzimático, como expresión de la integridad hepática, se comprobó que no existe una gran relación entre los niveles de transaminasa (en este caso TGP) y la magnitud de la lesión hepática, comportándose de forma análoga a los reportes de la literatura.

Según los trabajos previos en lo que se refiere a la terapéutica, el tratamiento por el cual se aboga es el interferón alfa, el cual es un agente antiviral e inmunomodulador, con el que se han obtenido mejorías en un corto tiempo, en lo que respecta a las pruebas enzimáticas (TGP) y con respecto a la lesión histopatológica esta mejora en un plazo de 6 meses con tratamiento en aproximadamente el 50% de los casos según estudios prospectivos controlados. Otro aspecto importante a considerar es la eliminación del virus que se comprueba con la negativización del antígeno C, esto se logra mayormente con la combinación del interferón alfa con la Ribavirina, aunque para emitir un criterio concreto, se necesita continuar con estudios al respecto. 19,20,24

En nuestra muestra el 60% de los pacientes fue tratado con interferón alfa, demostrándose la negativización del antígeno de la hepatitis por virus C en todos los casos tratados, lo cual no se contrapone a lo planteado en la literatura, a pesar de que en esta se plantea la combinación con la Ribavirina para obtener mejores resultados.

En nuestro estudio coincidiendo con reportes hechos por otros autores, el 50% de los pacientes tratados evolucionó hacia la cronicidad manteniendo el cuadro histopatológico de la hepatitis crónica persistente albergando posibilidades de evolucionar hacia la cirrosis hepática.

Como se muestra aquí la hepatitis C es una forma de hepatitis que cursa con escasa o ninguna sintomatología. Muestra pruebas funcionales y de integridad hepática casi sin alteraciones, exceptuando la TGP que es la enzima que con mayor frecuencia se altera. 21,22 Sin embargo es capaz de producir un daño histopatológico importante, el cual partiendo de una hepatitis crónica persistente es capaz de evolucionar hacia la cirrosis y en algunos casos evoluciona a la formación de un hepatoma. 16,20,25 Esto reviste una gran importancia si tenemos en cuenta que es una hepatitis que provoca daños permanentes de mal pronóstico, sin que puedan ser detectados en etapas precoces con facilidad, donde sería el momento más idóneo para establecer una terapéutica eficaz que mejore el pronóstico.

CONCLUSIONES

  1. La hepatitis por virus C, en nuestra muestra, fue diagnosticada con mayor frecuencia en adultos de 25 a 45 años, del sexo masculino, lo que está sujeto en su gran mayoría al universo de pacientes que habitualmente donan sangre.
  2. La totalidad de los casos cursaron asintomáticos. La Alanino amino transferasa (ALAT) o TGP se elevó en la mayoría de los casos. El ultrasonido mostró ligeras alteraciones en las imágenes, sin estar en relación con los cambios histopatológicos encontrados.
  3. La biopsia hepática se mostró alterada en el 72% de los casos.
  4. En el total de la muestra se evidenció ante el tratamiento con Interferón alfa una desaparición de la actividad viral y solo el 50% de los casos mantuvo signos histopatológicos de hepatitis crónica persistente.
  5. El total de la muestra evolucionó subclínicamente; más de la mitad lo hizo a la cronicidad y el resto mejoró. No se encontraron en nuestra muestra signos de cirrosis hepática ni de hepatocarcinoma durante el tiempo que duró el estudio.

RECOMENDACIONES

 

  1. Extender los estudios de la hepatitis por virus C y el pesquisaje de la misma a un universo de pacientes no donantes de sangre, con vista a crear estandarizaciones.
  2. Realizar biopsia hepática a todos los pacientes en los que se compruebe la presencia del virus C de la hepatitis, con hepatomegalia (aunque sea ligera) corroborada al ultrasonido, con el objetivo de conocer el grado de lesión hepática y su posterior evolución al repetirles la biopsia después del tratamiento.
  3. Instaurar una terapéutica con Interferón alfa y Ribavirina lo más precoz posible, ya que hasta el momento esta es la forma más efectiva que se conoce para evitar en un gran porciento de los casos la evolución hacia la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma.

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ANEXOS

Tabla 1. Pruebas funcionales y de integridad hepática en pacientes con hepatitis C (donantes de sangre) en el periodo comprendido entre marzo de 1997 y enero de 1998 (n = 50).

Pruebas

Resultados

Totales

Normales

Alterados

n

%

n

%

N

%

ALAT

20

40

30

60

50

100

TP

50

100

0

0

50

100

TC

50

100

0

0

50

100

TS

50

100

0

0

50

100

Fuente: Servicio de gastroenterología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.

Leyenda:

ALAT: Alanino amino transferasa.

TP: Tiempo de protombina.

TC: Tiempo de coagulación.

TS: Tiempo de sangramiento.

Tabla 2. Hallazgos ultrasonográficos y de la laparoscopia con biopsia en pacientes con hepatitis C (donantes de sangre) en el período comprendido entre marzo de 1997 y enero de 1998 (n = 50).

 

Estudio

Lesión anatomopatológica

Pacientes con

resultados alterados

n

%

Ultrasonido

hepatomegalia ligera con patrón

homogéneo normal

40

80

Laparoscopia con biopsia

Infiltración inflamatoria crónica

36

72

Hepatocarcinoma

0

0

Fuente: Servicio de gastroenterología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.

Tabla 3. Hallazgos anatomopatológico en pacientes con hepatitis C (donantes de sangre) en el periodo comprendido entre marzo de 1997 y enero de 1998 (n = 50).

Lesiones anatomopatológicas

Resultado

n

%

Hepatitis crónica persistente

30

60

Hepatitis crónica activa que avanza a la cirrosis hepática

6

12

Hepatocarcinoma

0

0

No alteraciones

14

28

Total

50

100

Fuente: Servicio de gastroenterología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.