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Resumen de historia Clínica:

Pinar del Río 22 de noviembre.1999

Nombre: O. M. O.

Edad:30 años

Motivo de ingreso: Aumento de volumen de la región del cuello.

Historia de la enfermedad actual: paciente de 30 años de edad, masculino y de raza blanca, con antecedentes de asma bronquial en la infancia y hernia epigástrica. Hace aproximadamente un mes, comenzó a presentar aumento del volumen de la región submentoniana y cadenas ganglionares del cuello que posteriormente se generalizaron al resto del organismo, excepto en la región poplítea, peritroqueal y occipital.  Las adenopatías del cuello resultaban dolorosas por lo que dificultaban los movimientos del cuello y la deglución.además presentó aumento de volumen de las articulaciones de la muñeca izquierda con rubor, dolor, e impotencia funcional. Luego esta inflamación atacó las articulaciones de la muñeca derecha, pasando posteriormente a la rodilla derecha, a continuación a la muñeca derecha nuevamente, luego estas manifestaciones migraron hacia el tobillo izquierdo, más tarde al derecho y por último a la rodilla derecha nuevamente. El paciente refirió pérdida de peso aproximadamente entre 10 a 15 libras en 15 días.

Biopsia adenopática:

Linfoadenopatía granulomatosa y necrotizante de posible etiología T B.

El 25 de noviembre se confecciona la historia clínica en la cama 15 de la sala 6-c del hospital Fajardo. En esta ocasión, se corroboró lo referido por el paciente y por los datos de la historia clínica realizada en Pinar del Río. Además se pudieron precisar otros elementos de importancia que a continuación se exponen: Los signos de inflamación de las articulaciones tenían cierta periodicidad, así por ejemplo comenzando por la articulación de la muñeca izquierda, los signos desaparecieron en un tiempo de 4 a 5 días, teniendo un período de un día de latencia antes de aparecer en la articulación de la muñeca derecha. De esta manera se comportó durante la evolución de todo este cuadro poliartrálgico migratorio. Además referido por el paciente se supo que presentó cuadros febriles a repetición de 38 a 39°C de una a dos semanas de duración, acompañado de palpitaciones y sudoraciones y escalofríos de intensidad variable. También presentó dolor precordial de intensidad moderada que aumentó con la tos y los esfuerzos físicos. Asociado al tratamiento con penicilina, presentó lesiones cutáneas de 4 a 5 cm de tipo eritematosas en la región de la espalda. Por tanto se decide su ingreso para estudio y tratamiento en este centro.

Examen físico:

Piel y Mucosas :  Lesiones eritematosa múltiples en la espalda de 3cm de diámetro, no dolorosas. Mucosas  húmedas y normocoloreadas.

T.C.S: No infiltrado.

Abdomen: Depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en el hipocondrio derecho, donde se palpa  hepatomegalia de más menos 2cm por debajo del reborde costal. De superficie lisa, borde irregular y de consistencia blanda.

A. Respiratorio: No se aprecian alteraciones.

A.C.V: Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplo, FC. 78 por minuto T. A = 120 /80mm Hg.

S.H.L.P: Adenomegalias en la región submaxilar, submentoniana variando entre  0.5 y 0.6 cm, no dolorosas, en paquetes, adheridas a planos profundos. Se constató adenomegalias de las cadenas laterales del cuello, dolorosas, de consistencia elástica, de 4 cm no adheridas a planos profundos, y adenomegalias inguinales en ambos lados con las mismas características, no se aprecia esplenomegalia.

S.O.M.A: Trofismo y tono muscular normal, articulación de la muñeca derecha y rodilla derecha con signos de inflamación.

Discusión diagnóstica:

Basado en los datos de la enfermedad actual y los resultados obtenidos en el examen físico se plantea:

Sindrómicamente:

1- Síndrome Adénico: Basado en el aumento de volumen de los ganglios cervicales con signos flogísticos, como: dolor, rubor, calor, y en el aumento de volumen del cuello en la región submaxilar y submentoniana. Así como en la región inguinal y peritroclear derecha,(  con adenomegalias ,pequeñas, móviles, en paquetes, no adheridas a planos profundos y de consistencia elástica.)

2- Síndrome poliartrálgico: Se plantea basado en la historia de dolores articulares, referidos por el paciente y que han sido expuestos en su historia clínica.

3- Síndrome Febril prolongado: Dado por el aumento de temoeratura que presentó desde el comienzo de los síntomas, de 38 y 39 grados celcius, con sudoración y escalofrío variable.

Diagnóstico Nosológico y diferencial:

1- TB. ganglionar: Se plantea basado en los antecedentes de fiebre, con aumento de volumen del cuello de origen ganglionar. Se descarta debido a que no se recogen antecedentes epidemiológicos de importancia en este paciente. Además la forma de presentación de este cuadro con artralgia y lesiones cutáneas, no es típica de la TB. ganglionar.

2- Mononucleosis Infecciosa: Es una enfermedad causada por virus como: Rickettsias, VIH, entre otros. Esta se acompaña de fiebre elevada por más de 15 días, un cuadro viral, (semejante a un estado gripal), dato que no presentó este paciente, también se presenta como Síndrome Adénico, artralgias y hepatoesplenomegalia, En este paciente nunca se observó esplenomegalia.

3- Sarcoidosis : Es también causa de Síndrome Adénico y febril, con adenopatías cervicales e inguinales, pueden presentar el 70 % de los casos adenopatías mediastinales no vistas en este paciente. Además se acompaña de manifestaciones oculares, y de eritema nudoso. Esta entidad guarda cierta similitud con el caso presentado.

4- L.E.S: Presenta gran similitud con este caso. Se observan artralgias, y artritis en el 95% de los casos asimétricas y migratorias en una articulación específica, que a menudo desaparecen entre uno a tres días. Se pueden afectar las articulaciones de los huesos de las manos. Además hay fiebre acompañada de pérdida de peso, eritema, alopecia, fenómeno de Raynaud  (asfixia local y gangrena simétrica de ambas extremidades), puede haber linfoadenopatía generalizada con hepatomegalia. Esta enfermedad suele presentarse a cualquier edad,  principalmente en mujeres jóvenes.

5- Brucellosis: Es una enfermedad trasmitida por los animales al hombre por exposición profesional o ingestión de productos lácteos contaminados. Esta infección se acompaña de un cuadro febril agudo, lesiones cutáneas, artralgias, linfoadenopatias; pero en este caso no se recogen datos de contacto con ganados, ni de profesión ganadera, además nuestro paciente no ingería productos lácteo.

6- Linfomas: Estas afecciones presentan un síndrome adenomegalico tanto superficial como profundo y un cuadro febril más prolongado aún que el de este caso. También producen manifestaciones sistémicas y de las serosas, que no están presentes en el caso; además pueden producir parálisis por compresión medular y otras manifestaciones neurológicas no vistas en el paciente.

7- Enfermedad por arañazo de Gato: hay antecedentes de contactos íntimos con los gatos, que trasmiten gérmenes de la familia de la Bartonella, principalmente de B.Henselae y presentan clínicamente manifestaciones como la de este cuadro.

Complementarios realizados:

En este paciente se realizaron una serie de estudios, los cuales se presentan a continuación; siendo la biopsia de un ganglio cervical la prueba definitoria en el diagnóstico.

1-Hemograma completo: (Dentro de límites normales)
2-Eritrosedimentación: normal
3-Glicemia: normal.
4-Creatinina y Ácido úrico : normales.
5-T G P y T G O:
normales.
6-Bilirrubina total y directa:
normales.
7-Fosfatasa alcalina: normal.
8-Serología y VIH: No reactivos
9-ECG: normal.
10-Estudios imagenológicos:
normales.
11-Proteínas totales y fraccionadas: dentro de límites normales.
12-Coagulograma completo: normal.
13-Urocultivo: negativo.
14-Proteína de Bence -Jones: negativa.
15-Exudado nasofaríngeo : nasal (estafilococo aureus); faríngeo (flora normal)
16-Factor reumatoideo: negativo.
17-Antígeno de superficie: negativo.
18-Test de Brucellosis y Leptospirosis: negativo.
19-Anticuerpos Antinucleares: negativos.
20-Anticuerpos Anti- DNA: negativos.
21-Biopsia Ganglionar: ganglio cervical = adenitis granulomatosa con hiperplasia concéntrica en tela de cebolla de las arterias del ganglio( Enfermedad por arañazo de gato).Ganglio inguinal = Adenitis crónica inespecífica.

Diagnóstico positivo:

Ø Tinción de Warthin-Starry (colorea bacilos pequeños y pleomórficos)
Ø Detección de Ig G contra B.Henselae.
Ø Prueba de Hanger-Rose intradermorreacción con Ag de otros enfermos. La positividad de esta prueba es al cuarto día y aparece una pápula rosada bien delimitada.
Ø Histología ganglionar: hiperplasia linforreticular banal
Ø Ag y DNA en los tejidos por PCR (reacción de polimeraza en cadena).

Tratamiento:

Si está asintomático se trata de 7 a 14 días
- Si los ganglios supuran, se aspira con aguja o  se realiza una punción evacuadora cuando el ganglio tiene signos de reblandecimiento, si continua con la misma sintomatología se realiza extirpación quirúrgica del ganglio.

-Antimicrobianos  a utilizar en pacientes con patología grave o inmunodeprimidos.

-Sulfaprim (160-320 Mg) cada 12 horas
-Rifampicina (300 Mg) cada 12 horas.
-Ciprofloxacina(500mg) cada 12 horas
-Sulfato de Gentamicina (5 mg/kg/día)

-No es recomendable el uso de corticosteroides
Se plantea que en los casos infantiles los aminoglucósidos son los  antimicrobianos de elección( Gentamicina).

En este caso el tratamiento seguido luego de recibir el resultado de la biopsia fue:

.  Indometacina (25 mg)1tab cada 8 horas
· Ciprofloxacina (500mg) 1 bbo cada 8 horas.
· Meprobamato (400mg)1 tab cada 8 horas

La evolución del paciente fue satisfactoria,  fue dado de alta el 27 de septiembre, no ha presentado otras alteraciones y ha asistido a varias consultas posteriormente, con recuperación total del cuadro.

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