FIBROSIS 
     INTERSTICIAL
          DIFUSA.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   AUTOR: CARLOS CABREJA ALBO.

FACULTAD: " CMDTE MANUEL FAJARDO. "
 

 

 

 

 

 

 

 

   tutor: Luisa Castillo.
 

 

 

 


Resumen:

 

El tejido pulmonar  al igual que  todos los tejidos del organismo  está constantemente siendo agredido por diversas partículas extrañas y microorganismos ajenos al organismo, gracias a los diferentes mecanismo de defensa gran parte de estas agresiones son anuladas, hay algunas que logran hacer efecto  y con una adecuada atención medica, el paciente logra restablecerse. Pero si estas partículas  persisten en el tejido pulmonar  o la lesión sufrida por alguna  enfermedad  padecida no es  restablecida correctamente, las diferentes células  encargadas de reparar el  daño  producen mucha  matriz extracelular  sobretodo fibras colágenas  que se extienden por una gran  zona del pulmón formando una cicatriz, que muchas veces le dan a esa zona  un aspecto de panal de abeja.  Este nuevo tejido  rico en fibras que carecen de elasticidad como las del pulmón  impiden  la correcta expansión de este  en la inspiración lo que crea un trastorno ventila torio restrictivo reflejándose  en las pruebas funcionales  respiratorias.

 

Objetivos:

 

1.                  Explicar que   es  la    fibrosis  intersticial  difusa.

2.                  Mostrar su  fisiopatología.

3.                  Demostrar sus principales    síntomas  y   signos.

4.                  Exponer  su tratamiento.

 

 

Introducción:

 

Con  este  trabajo    conoceremos  acerca    de  unas de   las  enfermedades  más  llamativas  que  se  pueden  observar  en  el  pulmón: La  fibrosis  intersticial difusa. Sus  síntomas  y  signos  característicos  de  alteraciones  del  sistema  respiratorio    son  parecidos  a  otras  afecciones  de  este  aparato.  Lo  más  interesante  de  este  padecimiento  son  sus  causas,  las  que  pueden  ser  ínfimas  ya que  muchas  de  las  alteraciones  que  sufre   el  pulmón  pueden  originarla.

 

Causa  y desarrollo  de la fibrosis intersticial difusa.

 

El parénquima  pulmonar esta constantemente expuesto  a diversas agresiones por  su misma función, ya sea por  el aire que llega a él o la sangre contaminada proveniente de la circulación sistémica. Si sucediera esto  el pulmón presenta un sistema de defensa activo;  en primer lugar se encuentran las estructuras anatómicas  y las secreciones de las glándulas de las vías respiratorias que impiden el paso de  partículas extrañas a los pulmones, si esto llegara a suceder entonces entrarían a funcionar  los mecanismos de defensa celular y humoral, donde los primeros protagonistas son los macrófagos alveolares mas las mismas células  sanguíneas que intervienen  en la defensa del organismo como los leucocitos, linfocitos circulantes y  las células  del tejido linfoide de los diferentes linfonodos bronco pulmonares  y  pulmonares  por lo que se debe  eliminar  la agresión.

 

El proceso de reparación por la agresión ocasionada puede originar fibrosis o bien regresión a la normalidad anatómica  pulmonar, esto depende del éxito de depurar el exudado  y los restos intraalveolares (la perdida de la barrera epitelial alveolar  provoca la trasudación de plasma y forma un exudado rico en fibrina).

 

El utiliza el término de intersticial porque muchas de  las enfermedades en el pulmón como tal terminan desarrollando cicatrices tisulares en el intersticio alveolar. Puede estar  acoplada a enfermedades de las vías aéreas, vasculares y pleurales. El resultado de este trastorno a modo general es la disposición desordenada de colágeno y la formación de espacios limitados por epitelio que frecuentemente se le denomina pulmón de  panal de abeja

 

El exudado alveolar contiene un grupo nuevo de citocinas y mediadores químicos incluyendo factores de crecimiento como el plaquetario y el transformador beta, también contiene fibronectina, trombina y fibrinopéptidos. Las células epiteliales  alveolares y los macrófagos regulan tanto la formación como la depuración de fibrina intraalveolar, si el exudado intraalveolar no se purifica es invadido por fibroblastos y otras células.

 

Bajo la influencia de los factores de crecimiento, estas células ploriferan y producen nuevas proteínas, convirtiendo al exudado rico en proteínas en una cicatriz. Las células epiteliales tipo 2 en ploriferacion regresan finalmente al exudado organizado. A consecuencia de la fibrosis intraaluminal y el colapso alveolar disminuye el área de la superficie  alveolar. El deposito de tejido conjuntivo en estos espacios aéreos colapsados provoca perdida irreversible de las unidades de intercambio gaseoso.

 

En las etapas mas tempranas hay presencia de inflamación activa y fibrosis mínima, sin embargo el examen físico puede ser totalmente normal; En las etapas mas avanzadas se pierden capilares y aumenta el numero de células mesenquimatosas y de fibras de colágenos alteradas, estas alteraciones se distribuyen en forma de placa no homogénea, en esta etapa la inflamación es mínima y la fibrosis acentuada. Si la enfermedad esta avanzada  también puede  haber hipercapnia y shunts intrapulmonares de derecha a izquierda por lo que la oxigenación será imposible, otros pacientes presentan solo falta de aire.

 

Fisiopatología.

 

La fisiopatología se encuentra en dependencia de las alteraciones de las  funciones respiratorias que tiñen lugar como consecuencia de las lesiones anatómicas que se producen en el tejido pulmonar.

 

El estado actual de conocimientos en este sentido parece evidenciar que los factores fundamentales en el determenio de los trastornos funcionales y de los síntomas  son: .

 

1.                  el espesamiento de la membrana álveo capilar.

 

2.                  trastornos de ventilación perfusión pulmonar.

 

Condicionado por las alteraciones hísticas a que ya hemos hecho mención determina una disminución de la capacidad de difusión para el oxigeno  originando el llamado: síndrome de bloqueo alveolo- capilar  este bloqueo desde el punto de vista funcional se caracteriza por:

 

·                    un volumen pulmonar reducido.

 

·                    mantenimiento de una gran capacidad respiratoria máxima.

 

·                    hiperventilación  al  reposo y durante la practica de ejercicios físicos.

 

·        saturación de oxigeno normal o casi normal al reposo pero con marcada reducción después de un ejercicio físico elevándose  después a unas cifras próximas a las normales  mediante la inhalación del  oxigeno al 100%.

 

·        tensión alveolar de oxigeno normal.

 

·        capacidad de difusión de oxigeno reducida.

 

·        hipertensión arterial pulmonar.

 

·        pco2  normal o disminución en sangre arterial.

 

De estos datos se infiere que el trastorno básico consiste en una disminución de la difusión del  o2  seria, responsable de la instauración arterial de este gas , mientras que la pco2 arterial normal o disminuida  se explica por la difusión del co2 con mayor facilidad que el o2 a través  de la membrana espesada y por la hiperventilación  concomitante que parece a su vez ser  desencadenada por actividad quimiorreceptora.

 

El disturbio de ventilación- perfusión es expresión en parte de la existencia de áreas pulmonares que manteniendo  una ventilación alveolar  adecuada cuentan con una vascularización insuficiente a causa del proceso destructivo fibrótico-intersticial y en parte a la presencia de zonas bien perfundidas pero mal ventiladas. La fibrosis pulmonar cursa sin evidencias de destrucción de  la vía aérea tal como lo demuestran los estudios  espirométricos aunque a veces se puede manifestar como  un trastorno sobre añadido.

 

Etiologías:

 

Aunque no se conoce con exactitud,  varios autores coinciden en el criterio de que el trastorno básico pudiera ser una reacción tisular  pulmonar no especifica a muchos  factores y agentes. Esto se fundamenta en el hecho de que aparentemente el pulmón es capaz como tejido de  expresarse solo con un numero limitado de respuestas a muchos tipos de diferentes insultos.

 

1.      Infecciones

 

1.1.              bacterianas: tb miliar, bronquiolitis infecciosa, brucelosis y muermo.

1.2.              micóticas:  histoplasmosis, sporotricosis, criptococosis, actinomicosis, aspergiliosis moniliasis.

1.3.              Virus y riquetsias: Sarampión, varicela, psitacosis, influenza, neumonía atípica primaria.

1.4.              parasitarias: squistotomiasis, toxoplasmosis, trichinosis, larva migrans.

1.5.              Posibles infecciones de causas desconocidas: Neumonía aguda miliar, mononucleosis infecciosa.

 

2.      Neumoconiosis: beriliosis, asbestosis, silicosis, bagazosis, bisinosis, siderosis.

 

3.      Enfermedades sistemáticas de  causas desconocidas.

4.      colagenopatías: esclerodermia, lupus eritematoso, periarteritis nudosa, artritis reumatoides.

 

5.      Reticuloendoteliosis: granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand Schuller Chistrian.

 

6.      Otras enfermedades o procesos: Fibrosis por hexametonia, dilatin y  busulfan, hemosiderosis pulmonar idiopática.

 

7.      Alergias: enfermedad del suero, edema angioneurótico, reacción a drogas (ácido paraminosalicílico, penicilina, sulfas.).

 

8.      Congénitas y familiares: Enfermedad congénita quística del pulmón, esclerosis tuberculosa.

 

9.      Inhalaciones: pulmón del viajero, pulmón del criador de palomas, pulmón del envasador de silo.

 

10. Por ocupaciones o inhalaciones: se inhalan partículas de polvo, aerosoles, gases, vapores, etc.

 

11. Drogas:  antinflamatorios, antibióticos citotóxicos, antimicrobios, antiarrítmicos. Estos  ocasionan inflamación del tejido pulmonar y una fibrosis.

 

12. Radiaciones (se aumenta el daño si se administra medicamentos citotóxicos).

 

13. Neoplasias.

 

14. Trastornos  hemodinámicos.

 

15. Desordenes metabólicos:  por ejemplo  una uremia crónica puede conllevar a una inflamación alveolar  y fibrosis, calcificaciones en los alvéolos por hipercalcemia o por metástasis  de estas vistos en pacientes sometidos  a diálisis

 

16. Orígenes desconocidos.

 

A modo de resumen  patogenicamente pueden aceptarse seis mecanismos básicos que dan lugar a enfermedades pulmonares intersticiales crónicas .

 

1.      Daño celular alveolar conduciendo a un exudado fibrinoso intra-alveolar.

2.      infiltración de las paredes alveolares y del intersticio por una variedad de tipos celulares dependiendo de la etiopatogenia.

 

3.      Indole del proceso excitante .

 

4.      Daño directo del epitelio  alveolar  con adhesión  de macrófagos alveolares.

 

5.      Daño del  endotelio capilar alveolar por variadas causas que producen edema intersticial, de la pared alveolar y del espacio intra-alveolar .

 

6.      Linfedema crónico con deposición  secundaria de  tejido conectivo fibroso.

 

Clasificación  de  la  fibrosis  intersticial  difusa  en cuanto  a  la  prueba  espirométrica.

 

¿ Que es una prueba  espirométrica?  Pues es una maniobra que se utiliza para medir  la capacidad vital forzada (fvc) , primero la persona inspira al máximo hasta la capacidad pulmonar  total, y después expulsa el aire a través del espirómetro lo mas rápido y completamente que pueda. Existe una gran diferencia en la cantidad de  aire que cada persona puede espirar en cada segundo, especialmente durante el primer segundo. Por tanto, es costumbre  comparar el volumen espiratorio forzado registrado en el primer segundo (fev1)  con el normal. En la persona normal, el porcentaje de la fvc que se espira en el primer segundo partido por la fvc (fev1/fvc) es aproximadamente el 80%. Sin embargo cuando existe obstrucción de la vía respiratoria este valor disminuye. En la obstrucción grave de las vías aéreas como en el asma agudo este valor puede disminuir a menos del 20%.

 

La fibrosis intersticial difusa es uno de los trastornos ventila torio restrictivo más comunes,  en estos trastornos están disminuidas la capacidad vital y la capacidad pulmonar  total. En una espirometría encontraremos  la (fvc) y la  (fev1) disminuida, y la relación fev1/fvc o índice, normal es decir mayor o igual a 80%, debido a una disminución proporcional en la fev1 y en la fvc. Estos trastornos provocan estas alteraciones  en las mediciones y las pruebas respiratorias producto de su naturaleza, ya que las enfermedades que se agrupan en este grupo son las que ocasionan que los pulmones no se expandan correctamente o las que reducen la amplitud de la caja torácica.

 

A continuación les mostraremos algunos ejemplos:

 

1.      Trastornos de la pared torácica.

1.1.              Aumento de la rigidez: Escoliosis.

1.2.              disminución del volumen.

 

2.      Trastorno de la pleura.

2.1.              Aumento de la rigidez: fibrotórax.

2.2.              Disminución del volumen: Neumotórax.

 

3.      Trastornos de los músculos respiratorios.

3.1.              disminución de la potencia.

 

4.      Trastornos de los pulmones.

4.1.              Aumento de la rigidez: Fibrosis intersticial difusa.

4.2.              Disminución del volumen: Neumonectomía.

 

Estos trastornos se denominan restrictivos porque impiden una correcta inspiración ya sea por  rigidez del parénquima  pulmonar  o de la caja torácica y  por ende una disminución de la capacidad vital forzada  en cualquiera de sus etapas.

 

Comportamiento  de  los  volúmenes.

 

Hay tendencia a que la capacidad total y los volúmenes alveolares no estén afectados relativamente y retengan su capacidad para mantener el tamaño normal de los pulmones .Esto significa que las anomalías del volumen pulmonar  en esta enfermedad deben explicarse sobre todo por alteraciones de la curva volumen—presión (v-p) de los pulmones. La curva se desplaza hacia abajo, la capacidad pulmonar total (cpt) y la capacidad vital (cv) están considerablemente reducidas y la capacidad residual funcional (crf) y el volumen residual (vr) lo están solo ligeramente.

 

Las presiones de retroceso de los pulmones son superiores a los valores normales. Los músculos respiratorios pueden generar una presión inspiratoria mas alta que la normal porque  trabajan con menos longitud porque el volumen es menor y por tanto con mayor ventaja mecánica. Esto se explica por dos cosas:

 

1.      Aumento de la rigidez de los alvéolos funcionantes.

 

2.      la perdida completa de algunas unidades con sobredistención de los alvéolos remanentes que funcionan normalmente

 

Mecánica de la ventilación.

 

·                   Fev1 / fvc  se encuentra en niveles normales o altos.

 

·                  Las curvas de volumen espiratorio máximo –velocidad muestran flujos mantenidos  a los volúmenes pulmonares (vp) disponible pero al contrario de los pacientes con causas extra pulmonares de restricción, cuando se diagraman contra la presión de  retroceso elástico a los mismos volúmenes, las velocidades de flujo pueden ser normales o en muchos casos están reducidos en forma anormal.

 

 

Intercambio gaseoso.

Disminuye la  presión arterial de dioxígeno (po2), aumento de la diferencia de po2 alveolo- arterial. Alcalosis respiratoria compensada, una capacidad de difusión disminuida, aumenta de la ventilación desperdiciada.

 

La hiperventilación no puede explicarse por una regulación de los quimiorreceptores periféricos a la hipoxia y se atribuye a la acción de los reflejos  intrapulmonares, lo más probable  son los receptores  “ j    que se encuentran situados junto con las infiltraciones patológicas en el intersticio  del parénquima pulmonar. La típica  respuesta rápida, refleja y superficial en pacientes con fibrosis intersticial difusa es probablemente  también de origen reflejo.

 

De tal manera la ventilación suficiente para hacer descender los valores de la presión  arterial de dióxido de carbono (pco2) en presencia de aumento de la ventilación desperdiciada requiere  un  volumen minuto aumentado. De lo antes expuesto se concluye que este síndrome no es por sí solo una entidad nosológica, sino más bien una vía final común para muchas variedades de  enfermedades.

 

Anatomía    patológica.

 

El estudio histopatológico del pulmón es de importancia primordial por ser el único que permite  dar el diagnostico con certeza. Este se lleva a cabo mediante dos procedimientos: biopsia y  necropsia

 

Aspecto  macroscópico.

 

·        Apariencia hepatizada, carnificada o  cirrótica

 

·        Superficie nodular con quistes prominentes que tienen depresiones entre ellos de tejido fibroso.

 

·        Fibrosis pleural.

 

·        La superficie de sección de aspecto fibroso o granular que en ocasiones esta enmascarada con edema.

 

Aspecto  microscópico.

 

·        Presencia de proliferación de tejido intersticial,  difusa y progresiva que abarca todo el pulmón.

 

·        Hiperplasia y metaplasia de células alveolares las cuales en muchos casos pueden estar desprendidas en la luz y cargadas con pigmentos de hemosiderina con apariencia lipofágica.

 

·        Lesiones de fibrosis peribronquiolar, hiperplasia del músculo liso e inflamación crónica.

 

·        Necrosis de paredes alveolares, exudado serofibrinoso y presencia de membrana hialina adherida a las paredes alveolares.

 

·        Edema marcado y fibrina en las paredes alveolares con el consiguiente necrosamiento de los tabiques.

 

·        Infiltrado inflamatorio.

 

En estudios avanzados aparecen los caracteres morfológicos del llamado  “pulmón en panal    que se cree  determinado por la obliteración de algunos bronquiolos con dilatación de otros  cercanos a áreas fibrosas o consolidadas, como consecuencia final se producen múltiples quistes de pequeño diámetro y diseminados revestidos interiormente por en epitelio plano o cuboidal ciliado o mucosecretor y externamente  por tejido conectivo constituido por  fibroblastos jóvenes, células redondas, linfocitos y músculo liso.

 

El parénquima pulmonar presenta inflamación intersticial e intraalveolar de tipo pleomórfico con predominio de células mononucleares; destaca la presencia crónica de leucocitos polimorfonucleares. Existe pérdida de neumocitos de tipo I, los cuales son reemplazados a través de la hiperplasia de los neumocitos de tipo ii y células de epitelio bronquiolar lo que origina la cuboidalización del epitelio alveolar; otros hallazgos importantes los constituyen la proliferación de fibroblastos tanto en el intersticio como en los espacios alveolares y la fibrosis intersticial difusa con destrucción progresiva de la arquitectura pulmonar.

 

En las etapas iniciales predominan las modificaciones celulares y en las etapas avanzadas el incremento de las colágenas intersticiales, esto es, la fibrosis. En los estadios intermedios y avanzados, suele observarse hiperplasia de células musculares lisas, inflamación y fibrosis peribronquiolar con zonas de estrechamiento y dilatación de las vías aéreas e hipertrofia de la media y proliferación de la íntima en las arterias pulmonares.


    Finalmente, en las etapas muy avanzadas es común la presencia de espacios aéreos no funcionales de diferentes tamaños, revestidos por epitelio bronquiolar, separados entre sí por gruesas paredes de tejido fibroso y cantidades variables de músculo liso, lo que se conoce como pulmón en estado terminal o en "panal de abeja".

 

Manifestaciones clínicas:

 

Se reconocen 2 formas  típicas de comienzo de la enfermedad. La mas frecuente parece ser la de comienzo insidioso con instalación lenta y progresiva de las manifestaciones clínicas, la otra forma es de comienzo agudo, semejando una neumonía, bronconeumonía o ataque de  influenza.

 

Síntomas y signos:

 

1.                             Disnea permanente y progresiva.

2.                             cianosis.

 

3.                             Tos  (que  puede  ser  seca).

 

4.                             Fiebre  superior  a  39  grados.

 

5.                             Cansancio y agotamiento.

 

6.                             Molestias torácicas.

 

7.                             perdida de peso.

 

8.                             Expectoraciones  mínimas  y  en  ocasiones       purulentas.

 

9.                             Hipocratismo digital.

 

10.                        Abundantes  crepitantes  inspiratorios  a  la  ocultación.

 

11.                        Dedos  en  palillo  de  tambor.

 

12.                        Uñas  en  vidrio  de  reloj.

 

13.                        Edemas  en  miembros.

 

14.                        Tórax  enfisematoso.

 

Tratamiento.

 

Los  corticoesteroides  son  los  únicos  medicamentos  conocidos  hasta  ahora  capaces  de  afectar  el  curso  de  la  enfermedad,  pero  la  respuesta  a  lo  mismos  es  imposible   de predecir.  El  resultado  del  tratamiento  es  mínimo  por  lo  menos  en  la  mitad  de  los  pacientes,  y  el  curso  de  la  enfermedad  no  es  afectado  por  el  mismo.

 

Evolución.

 

El curso de la enfermedad puede ocurrir de dos formas evolutivas :

 

·          Una forma aguda que  progresa rápidamente a la muerte  en un periodo de 6 semanas  a 6 meses.

 

·          Forma subaguda o crónica que  progresa hacia el pulmón en  panal con hiperplasia del músculo liso.  ( El  pulmón  en  panal  de  abeja  es  un  termino  radiológico  que  describe  adecuadamente  sombras  circulares  pequeñas  bien  definidas  de  5-20 mm  de  diámetro  moldeados  por  la  dilatación  de   los  bronquiolos. Estas  sombras  pueden  ser  localizadas  o  difusas  por  la  totalidad  de  ambos  pulmones, y no se  rellenan  en  la  broncografía. Pueden  asociarse  con  otras  sombras  tanto  nodulares,  como  micronodulares  o  lineales. El panal  de  miel  se  observa  mas  fácilmente  en  pulmón  atelactasico, por  ejemplo  con  un  neumotórax,  que  es  una complicación frecuente  en  especial  en  la  forma  generalizada. Existen algunas enfermedades  en  las  cuales puede  encontrase  aplanamientos  localizados  o  generalizados.)

 

Conclusiones.

 

Después  de  haber  realizado  este  trabajo  podemos    ver  que  esta  enfermedad es  un  engrosamiento  del intersticio  pulmonar  que  reduce  la  elasticidad  de  este.  Esto  es  producido  por un  acumulo  de  tejido  fibroso  en  dicho  intersticio  por  una  reacción  de  las  células  que  se  encuentran  en  el,  sobre  todo  los  fibroblastos  que  producen  las  fibras  colágenas   que  dan  origen  al acumulo.  Entre  sus  principales  síntomas  y  signos   se  encuentran  la  cianosis,  disnea,   tos  y  fiebre;  y  que  por  mala  suerte  su  tratamiento  es  solo  mediante  corticoides  los  que no  son casi  efectivos.

 

Bibliografía.

 

1.      Fisiopatología.  Principios  biológicos  de  la  enfermedad.  Smith -Their. 1983.

2.      Tratado  de  Medicina  Interna. Cecil. 20 edición.  1998.

3.      Price de Medicina  Interna.  Sir  Ronald  Bodley Scott. 1982.

4.      Tratado  de Fisiología  Medica. Arthur Guyton.

 

 

Anexos:

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

- Grafica de una prueba espirométrica realizada a un sujeto normal.

 

 

 

- Grafica de una prueba espirométrica realizada a un sujeto que padece de fibrosis intersticial difusa.

 

Nota:   fijarse en los valores de ambas graficas que son  de  presión de agua en el eje de las y  contra tiempo en segundos en el eje de las x.

 

 



- Radiografía realizada a un individuo con fibrosis pulmonar difusa, aquí vemos como se ha reducido el volumen pulmonar