HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE

"Dr. MIGUEL ENRIQUEZ"FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS #4 ISCM-H

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL ENFISEMA BULLOSO

BILATERAL POR ESTERNOTOMIA MEDIA

 

AUTOR: Maykel Mesa Garcia

bbbbbbbElsa Maria Pérez

zzzzzzzzzYanelis Piñeiro

TUTOR: Dr. ARMANDO LEAL MURSULI

ccccccccEspecialista en 2do Grado de Cirugía General

zzzzzzzzzProfesor Asistente. J’Grupo de Cirugía Torácica

vvvvvvvDr. RADAMES ISAAC ADEFNA PEREZ

bbbcccEspecialista en 1erGrado de Cirugía General

 

Dedicado a :

"Los que sufren la marca del dolor, su sociedad no tiene fronteras. Pertenecen a todo el mundo."

Albert Schweitzer

 

 

INDICE

RESUMEN *

INTRODUCCION *

OBJETIVOS *

METODO *

RESULTADOS Y DISCUSION *

CONCLUSIONES *

RECOMENDACIONES *

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS *


RESUMEN

El Enfisema Bulloso Bilateral (EBB) constituye un problema complejo dentro de la cirugía torácica. Queriendo demostrar la superioridad de la esternotomia media(EM), para la resección bullosa bilateral y simultánea, se aplica la técnica a 17 pacientes seleccionados. El 82,4% pertenecía al sexo masculino, y el 58,9% estaba entre los 41-50 años de edad. La principal complicación posoperatoria fue la fuga aérea prolongada en un 64,8% de los intervenidos. No existió mortalidad. En base a la CVF, VEF1 y PO2 realizadas preoperatoriamente, en comparación a la efectuada a los 3 y 12 meses de operados, se comprobó una mejoría funcional respiratoria importante. El análisis económico muestra un ahorro económico significativo. Se concluye que el uso de la EM constituye un abordaje superior para el tratamiento quirúrgico bilateral del EBB, acompañándose de una mejoría respiratoria clínica y funcional que permite la incorporación activa de los pacientes a la sociedad.


INTRODUCCION

El Enfisema Pulmonar es una enfermedad crónica e invalidante, caracterizada por una dilatación o agrandamiento, anormal y permanente de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes. Debido a que se incluye junto a la bronquitis crónica bajo el término común de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), no existen cifras exactas de incidencia y prevalencia para cada uno de ellos de forma independiente. Se considera que la EPOC es la forma más frecuente de enfermedad pulmonar en el hombre, la causa de morbilidad y mortalidad de más rápido crecimiento duplicándose esta última cada 5 años y causando más muertes que el carcinoma pulmonar(1).

Tradicionalmente, el tratamiento del Enfisema Pulmonar se ha sustentado en la fisioterapia respiratoria, broncodilatadores y antibioticoterapia cuando sea necesario(2). Sin embargo, debido a su carácter progresivo, existe un subgrupo de pacientes que no se beneficiarían, o lo harían muy poco, de estas medidas(3). Son hacia estos enfermos, con restricciones severas en su capacidad respiratoria para los cuales han surgido una serie de procedimientos quirúrgicos destinados al alivio o mejoría de la disnea(4).

Básicamente, aunque abordadas por diferentes vías, y realizada con diferentes medios, los procederes utilizados consisten en la resección de tejido pulmonar enfisematoso, no funcional, y que interfiere con el parénquima pulmonar vecino.

Luego de esperas prolongadas, críticas continuas y limitaciones en su realización, esta cirugía ha renacido de la mano de cirujanos torácicos con gran experiencia en el campo de la cirugía pulmonar, rebautizándose definitivamente con el nombre de "Reducción de Volumen Pulmonar", e introduciéndose mejoras técnicas que lo han convertido en un proceder seguro y eficaz.

La técnica utilizada por nosotros constituye una forma de CRVP por una vía (la esternotomía media) y medios (resección y sutura mecánica) diferentes a los realizados por algunos otros grupos de cirugía torácica, aplicados a un tipo particular de enfisema, el bulloso y bilateral, que constituye un problema quirúrgico complejo dentro de la práctica de este tipo de cirugía.


OBJETIVOS

GENERAL

Demostrar la eficacia y utilidad de la resección bilateral y simultánea por esternotomía media en el Enfisema Bulloso Bilateral.

ESPECIFICOS

Describir la epidemiología de la población estudiada teniendo en cuenta algunas variables seleccionadas.

Determinar la mejoría ganada por los pacientes tratados en base a los cambios ocurridos en las pruebas funcionales ventilatorias.

Identificar las complicaciones ocurridas inherentes a la técnica quirúrgica empleada.

Demostrar el ahorro económico alcanzado por esta técnica, en comparación a métodos convencionales.

COLATERAL

Difundir el conocimiento del proceder quirúrgico, permitiendo una mayor y mejor comprensión y aplicación de este en pacientes que así lo requieran.


METODO

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo por el Grupo de Cirugía Torácica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Miguel Enríquez" en pacientes con diagnóstico de Enfisema Bulloso Bilateral en el periodo de 1987-1998, con el propósito fundamental de determinar la superioridad científica, económica y social del tratamiento quirúrgico de estos, a través de la resección bilateral y simultánea por esternotomía media.

POBLACION Y MUESTRA

De un total de 25 pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico por enfisema bulloso bilateral se seleccionaron 17 que recibieron terapia quirúrgica. Todos los intervenidos fueron tratados y seguidos en consulta externa por el Grupo de Cirugía Torácica de nuestro hospital.

Los criterios de inclusión utilizados fueron seleccionados por un conjunto de profesionales constituidos no solo por cirujanos, sino también por internistas, neumólogos y radiólogos.

CRITERIOS DE INCLUSION

  1. Menos de 65 años de edad.
  2. No pulmón evanescente.
  3. No enfermedad cardiovascular asociada.
  4. Aceptar un programa de rehabilitación respiratoria previa a la

    operación de 6 meses de duración.

    Dejar de fumar al menos 6 meses antes de la intervención.

    Pruebas funcionales ventilatorias.

    Capacidad Vital>50%

    Flujo espiratorio forzado en 1 segundo>50%

    RECOLECCION Y ANALISIS DE LOS DATOS

    Para dar cumplimiento a los objetivos específicos propuestos se procedió a definir y categorizar el conjunto de variables obtenidas por revisión retrospectiva a partir de los modelos del protocolo de cirugía bilateral simultánea para el Enfisema Bulloso del Grupo de Cirugía Torácica del hospital "Miguel Enríquez". Como complemento, nos auxiliamos de las historias clínicas para que con estos dos fuentes seleccionar la información necesaria.

Técnica quirúrgica empleada

El proceder quirúrgico consistió en la realización de una esternotomía media, usando para esto sierra de Gigli. Las cavidades pleurales son abordadas de forma independiente, realizándose la resección de bullas con el instrumento de sutura mecánica YO-60, dejándose dos sondas pleurales en cada hemitórax conectadas a drenaje de Overholt sin aspiración activa.

La pleura mediastinal fue cerrada para evitar flujo cruzado de aire de un hemitórax a otro y se utilizó la "tienda pleural" para disminuir el "espacio muerto" en la cavidad pleural después de la resección de bullas.

En el posoperatorio inmediato se realizó Rx de control y en caso de colapso pulmonar se utilizó aspiración activa conectada a sistema de Overholt. Las sondas pleurales fueron retiradas cuando desapareció la fuga aérea.

Fuente de información utilizada

Fueron utilizados los registros del protocolo de cirugía bilateral simultánea para el Enfisema Bulloso del Grupo de Cirugía Torácica del hospital "Miguel Enríquez" y las historias clínicas de cada paciente identificadas en el departamento de admisión, estadísticas y archivo del hospital, del periodo de tiempo comprendido entre 1987 a 1998.


RESULTADOS Y DISCUSION

Del total de pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico (Tabla 1), la caracterización epidemiológica muestra que la enfermedad predominó en el grupo de 41-50 años de edad con un 58,9%. Le siguieron 4 pacientes mayores de 50 años de edad para un 23,5%; 2 entre 20-30 años, 11,7%; y 1 entre 31-40 años, 5,9%.

Tabla 1. Distribución según edad.

EDAD

Número de Pacientes

%

20-30

31-40

41-50

>50

2

1

10

4

11,7

5,9

58,9

23,5

TOTAL

17

100

La distribución por sexo (Tabla 2), muestra un predominio en el sexo masculino, donde el 82,4% de los intervenidos eran hombres, con una proporción aproximada de 4:1.

Tabla 2. Distribución según sexo.

SEXO

Número de Pacientes

%

Masculino

Femenino

14

3

82,4

17,6

TOTAL

17

100

Debido a lo pequeño de la muestra, y fundamentalmente a los criterios de inclusión utilizados para el estudio, seleccionándose pacientes menores de 65 años de edad, que son los que más aptos se encuentran para enfrentar esta cirugía, se comprenden las diferencias que pueden encontrarse en comparación a datos procedentes de otras investigaciones en las que el grupo mayormente afectado por enfisema bulloso bilateral se sitúa entre los 50-60 años de edad, con un predominio del sexo masculino de hasta 10:1(5).

Un factor de riesgo importante en la aparición del enfisema bulloso es el hábito de fumar, el cual estuvo presente en alrededor de las ¾ partes (70,6%) de nuestros pacientes(Tabla 3). Como se conoce, el consumo de cigarrillos, tanto en duración como en cantidad, está en relación directa con la gravedad de la afectación respiratoria que produce, siendo la enfermedad más rápidamente progresiva y grave en los fumadores(6). Además, debido a la mayor difusión y aceptación del tabaquismo en los hombres, se justifica la mayor frecuencia de la enfermedad en ellos. Asimismo, la creciente tendencia al hábito de fumar en la mujer, pudiera ser responsable de un incremento en la aparición del enfisema en el sexo femenino, que pudiera aumentar de forma consistente en años futuros.

Tabla 3. Hábito de fumar.

HABITO DE FUMAR

Número de Pacientes

%

No

12

5

70,6

29,4

TOTAL

17

100

Un antecedente importante recogido en los pacientes tratados, es el neumotórax espontáneo, el cual ocurrió en 11 de ellos (64,8%). Cuando fueron analizados individualmente (Tabla 4), predominaron los bilaterales, simultáneos o no (63,6%), y los unilaterales derechos (36,4%). No existieron casos de unilaterales izquierdos.

Tabla 4. Incidencia de Neumotórax previos según hemitórax.

HEMITORAX

Número de Pacientes

%

Derecho

Izquierdo

Bilaterales

4

-

7

36,4

-

63,6

TOTAL

11

100

Globalmente, el 65% de todos los neumotórax fueron derechos y el 35% izquierdos (Tabla 5). No obstante estos resultados, no existen evidencias estadísticas ni razones teóricas definidas o concretas para creer en causas específicas que favorezcan la aparición de estos en uno u otro hemitórax. Ninguna de las series consultadas demostró diferencia significativamente estadística entre una y otra localización(7-9), mas bien esto está en relación con el grado de lesión parenquimatosa subyacente.

Tabla 5. Total de neumotórax ocurridos y localización según hemitórax.

HEMITORAX

Número de Neumotórax

%

Derecho

Izquierdo

13

7

65

35

TOTAL

20

100

En el análisis de afectación pulmonar obtenida por radiografías y fluoroscopía de tórax (Tabla 6), se comprueba la mayor afectación del pulmón derecho, lo que guarda relación con una frecuencia más elevada de neumotórax de este lado. La media en el lado derecho fue de 43,2% vs 34,4% en el lado izquierdo, ocurriendo el 65% del total de neumotórax en el pulmón derecho y el 35% en el izquierdo.

Tabla 6. Promedio de afectación pulmonar y su relación con la presencia de neumotórax.

 

PORCIENTO DE

AFECTACION

NEUMOTORAX

Número

%

Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

43,2

34,4

13

7

65

35

TOTAL

-

20

100

En una descripción más detallada de la lesión pulmonar (Tabla 7), se comprueba que en el hemitórax derecho el 58,9% de los pacientes presentaban un 40-50% de afectación pulmonar; 23,5% entre un 20 y 30% de afectación y un 17,6% entre 50-60% de lesión. En el lado izquierdo el 58,9% de los enfermos presentaban afectación de un 20-30%, el 29,4% de un 40-50% de lesión pulmonar y sólo el 11,7% de los enfermos con 50-60%.

Tabla 7. Afectación radiológica según pulmón afectado.

 

PULMON DERECHO

PULMON IZQUIERDO

PORCIENTO DE

AFECTACION

Número de

Pacientes

%

Número de

Pacientes

%

20-30

40-50

›50 y ‹60

PROMEDIO

4

10

3

-

23,5

58,9

17,6

43,2

10

5

2

-

58,9

29,4

11,7

34,4

TOTAL

17

100

17

100

Cuando son comparados los pacientes con antecedentes de neumotórax y aquellos que no presentaron esta complicación(Tabla 8), vemos que el promedio de edad fue casi 10 años menos en el primer grupo (38,1 vs 48 años), coincidiendo con los trabajos de Ikeda(10) al demostrar la mayor frecuencia de neumotórax en personas más jóvenes, posiblemente por tener el enfisema bulloso un curso más severo mientras más joven sea el enfermo, en especial con la asociación de déficit de alfa-1 antitripsina.

Tabla 8. Promedio de edad en los pacientes y su relación con la presencia de neumotórax.

ANTECEDENTE

Número de

Pacientes

%

Promedio de edad(años)

Con Neumotórax

Sin Neumotórax

11

6

64,8

35,2

38,1

48

 

Cuando se comparan los pacientes con neumotórax previos(Tabla 9), bilaterales o unilaterales, se observa que también aquí el promedio de edad fue menor en el primer grupo (35,4 vs 44,75), reflejando que la edad no sólo se relaciona con la presencia de neumotórax sino que también influye en el número de estos. Pensamos que el número mayor de neumotórax que ocurren en personas de menor edad, se relacione con las actividades físicas que son más intensas durante este periodo de la vida, pues se conoce que durante una inspiración en reposo las presiones intrapleurales alcanzan –12 a –15cmH2O, y con una inspiración forzada, como la que ocurre normalmente con un esfuerzo físico momentáneo, o con una labor corporal más prolongada, puede llegar a –80 y –140 cmH2O(12). Esta presión negativa intrapleural genera una fuerza de succión que puede ser la responsable de la ruptura del parénquima pulmonar o pared bullosa anormalmente debilitada. No ignoramos que existen otros posibles mecanismos por los cuales potencialmente puede ocurrir un neumotórax, pero se presentan a cualquier edad, por lo que no justifican la relación inversamente proporcional que existe entre estos y la edad.

Tabla 9. Promedio de edad en los pacientes con neumotórax previos.

ANTECEDENTE

Número de

Pacientes

%

Promedio de edad(años)

Neumotórax Bilaterales

Neumotórax Unilaterales

7

4

63,6

36,4

35,4

44,75

Aspecto importante en nuestro trabajo, es la valoración de los resultados atendiendo al grado de mejoría de los pacientes sobre la base de los cambios presentados en las Pruebas Funcionales Ventilatorias, teniendo en cuenta dos parámetros, Capacidad Vital Forzada (CVF), y Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1), determinados preoperatoriamente y comparados a los 3 y 12 meses de intervenidos quirúrgicamente.

Primeramente, en relación a la CVF, vemos que la media preoperatoria fue de 64,94%, con un rango de 58-71%. A los 3 meses, la CVF media se incrementó a un 91,06% y un rango de 80-98%. A los 12 meses la CVF media alcanzó 95,65% y un rango de 88-98%.

El VEF1 de un valor preoperatorio medio de 60,47%, y un rango de 53-68%, se incrementó a los 3 meses a 88,94% con un rango de 78-96% y a los 12 meses una media de 92,12%, rango de 85-97%.

En la CVF, el incremento medio al año fue de 31,29% ocurriendo fundamentalmente en los 3 primeros meses (26,71%), y luego siguió aumentando aunque más lentamente. Algo similar, ocurrió en el VEF1, cuyo incremento total fue de 31,88%, aumentando en el primer trimestre un 28,12% y luego más lentamente hasta alcanzar el año donde se incrementó un 4,92%.

Los datos obtenidos por nosotros coinciden con los publicados por la American Thoracic Society(13), y otras series de CRVP donde se informa de un incremento de la CVF de un 15-40% y del VEF1 de un 20-80%(73-78). Los cambios ocurren en los primeros meses de operados, y los beneficios espirométricos se han comprobado que perduran hasta 2 años después de la intervención. Es motivo de investigación actual determinar la duración del beneficio alcanzado por los pacientes sometidos a este tipo de cirugía(14).

Se realizó también un estudio similar con la PO2 arterial , haciéndose mediciones preoperatorias , a los 3 y 12 meses de operado. De una presión de O2 media de 64,82 mmHg preoperatorio se logró un aumento de 93,12mmHg a los 12 meses de realizado el proceder, observándose el aumento principalmente en los 3 primeros meses. Los incrementos reportados por la ATS varían de un 10-24mmHg, coincidiendo con nuestros resultados.

Todas estas mejorías ventilatorias y hemogasométricas se acompañaron de cambios clínicos, con disminución y/o alivio de la disnea permitiendo el regreso del paciente a sus actividades básicas.

Tabla 10. Comportamiento de la CVF, VEF1 y P02.

 

Preoperatorio

3 meses

12 meses

Lo esperado por la ATS

Lo obtenido

CVF

64,94

91,06

95,65

15-40

31

VEF1

60,47

88,94

92,12

20-80

32

P02(mmHg)

64,82

89,06

93,12

10-24

29

Los cambios espirométricos después de CRVP, no distinguen entre enfisema bulloso y no bulloso. En general, se considera que la mejoría es mucho mayor y más rápida en los casos enfisema bulloso, de ahí la necesidad de distinguir entre estas dos formas anatómicas diferentes de una misma enfermedad.

Después de bullectomía, estudios previos y actuales(15), han informado de ganancia funcional respiratoria desde 1 hasta 5 años luego de operados, sin embargo para los casos de enfisema bulloso el tiempo real para el cual dura el beneficio después de los 2 primeros años no se ha determinado con exactitud. En nuestra serie, tenemos el caso de un paciente que a los 3 años de intervenidos acudió nuevamente por un episodio de insuficiencia respiratoria, que fue tratado de forma convencional, desapareciendo su sintomatología y permitiendo su reincorporación al trabajo. Esto demuestra, que al menos en un subgrupo de enfermos, la enfermedad mantendrá su carácter progresivo, reapareciendo los síntomas en un periodo variable de tiempo, pero aún así estaría justificado hacer esta cirugía.

En los pacientes intervenidos (Tabla 11), se muestra, que excluyendo la fuga aérea prolongada que ocurrió en el 64,7% de los casos, existió un bajo índice de complicaciones. Un 17% presentó dificultad o retraso en la reexpansión pulmonar, otras fueron derrame pleural persistente, sepsis de la herida y rechazo al material de sutura que tuvieron lugar en un paciente percápita. El uso de la antibioticoterapia profiláctica, explica el bajo porciento de infecciones posoperatorias, tanto locales como generales ocurridas en nuestra investigación. La complicación más temida, es sin dudas la fuga aérea, por lo que se han ideado diferentes medios y recursos para eliminarlas, tales como refuerzos con tiras de Teflon, pericardio bovino, pericardio heterólogo en el caso de que se combine con transplante cardiaco o pulmonar y sustancias sellantes destacándose aquí la goma de fibrina entre otras(16). Con estos artificios, se busca lograr una aerostasia mejor, que combinados con instrumentos de sutura mecánica más perfectos se ha logrado disminuir considerablemente esta contingencia. En nuestro medio, estos recursos no existen, lo cual explica el porciento elevado de fugas aéreas presentadas, en comparación a los resultados obtenidos por otros autores que informan desde un 15% a un 42%(17). En nuestro trabajo no existió mortalidad operatoria, mientras que a nivel internacional esta oscila entre 5% y un 20%. Los bajos porcientos de morbilidad y mortalidad, obtenidos tanto por nosotros como por autores extranjeros se debe principalmente a una fisioterapia respiratoria preoperatoria enérgica, una técnica quirúrgica cuidadosa y un apoyo intensivo eficaz en estos pacientes durante la fase posoperatoria. La experiencia ganada en este terreno, ha sido de importancia vital para la mejor recuperación de estos enfermos.

TABLA 11. Complicaciones Ocurridas.

COMPLICACIONES

Número de Pacientes

%

Fuga aérea prolongada

Dificultad en la reexpansión pulmonar

Derrame pleural persistente

Sepsis de la herida

Rechazo al material de sutura

11

3

1

1

1

64,7

17

6

6

6

Teniendo en cuenta que muchos de los pacientes que presentan neumotórax de tipo espontáneo, estos son bilaterales, pudiendo ser sincrónicos o no, y que aquellos con neumotórax unilaterales tienen un riesgo importante de padecer de neumotórax contralateral, riesgo que se incrementa sustancialmente mientras más joven sea el paciente, aun sin lesiones radiológicas evidentes en el pulmón contralateral, el abordaje quirúrgico bilateral estaría justificado en muchos de ellos.

Inicialmente el abordaje bilateral consistió en toracotomías independientes, simultáneas o no, pero debido a la morbilidad elevada este método fue abandonado. En la actualidad, de las diferentes vías disponibles es la esternotomía media la que ofrece mayores ventajas al paciente. En nuestra investigación, pretendemos demostrar la superioridad del abordaje bilateral de estas lesiones por esternotomía media, no solamente sobre la base de facilidades técnicas y morbilidad reducidas, sino también, teniendo en cuenta los costos hospitalarios producidos según el tipo de método realizado.

Consideramos que el análisis de una determinada técnica quirúrgica no es completa, sino se valoran los gastos económicos en que esta incurre, y se comparan a terapéuticas alternativas. Con este propósito, y teniendo en cuenta que un estudio económico es siempre un estudio comparativo(18), determinamos los costos por la utilización de la esternotomía media (Tabla 12), y los que se hubieran producido en caso de utilizarse la toracotomía posterolateral estadiada por ser uno de los métodos más usados en nuestro país. Se comprueba el ahorro económico significativo logrado por la utilización de la esternotomía media, de 5910 pesos por paciente y 100478 pesos de forma global, debido a una disminución de la estadía hospitalaria pre y posoperatoria, así como una reducción en el tiempo quirúrgico y en el uso de medicamentos. Sin embargo, los beneficios no sólo son científicos o económicos sino también sociales, debido a la más rápida incorporación del paciente a la sociedad de forma activa, siendo esto también otra forma de disminución en la repercusión económica de la enfermedad.

TABLA 14. Relación del costo Esternotomia vs Toracotomía.

OPERACIÓN

Número de Pacientes

Costo por paciente

Costo

Global

Toracotomia

Esternotomia

17

17

1erTiempo $4984*

2do Tiempo $4984**

$4057,51

$169456

$68977,67

Ahorro por paciente- $5910,49

Ahorro global- $100478,33

(*) Estadía en salas de cirugía- 231 días (día/cama $93,09)

(**)Tiempo de la intervención- 41,40horas

 


CONCLUSIONES

  1. El Enfisema Bulloso predominó en el sexo masculino y el número mayor de pacientes se encontraba entre los 41-50 años de edad.
  2. Se logró una mejoría en todos los pacientes intervenidos, con una recuperación respiratoria importante.
  3. La principal complicación posoperatoria fue la fuga aérea prolongada, que estuvo presente en las dos terceras partes de los pacientes.
  4. Se obtuvo un ahorro económico significativo con el uso de esta técnica, en comparación al proceder estadiado bilateral, si este hubiera sido usado.
  5. Se demuestra de forma convincente, las ventajas económicas y sociales de esta vía para el tratamiento quirúrgico del Enfisema Bulloso Bilateral.

 


RECOMENDACIONES

El Enfisema Pulmonar Bilateral, si bien no es una enfermedad frecuente, constituye un problema de salud importante en aquellos que lo padecen. El tratamiento quirúrgico por esternotomia media constituye una alternativa válida para el manejo de estos enfermos, y debe ser conocida por los grupos principales de cirugía torácica de nuestro país. Sé debe continuar definiendo los factores de inclusión para el tratamiento, así como determinar el tiempo de beneficio alcanzado por los pacientes después de la intervención. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, así como el desarrollo de la asistencia intensiva harán mucho más seguro este tratamiento.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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RESUMEN * aINTRODUCCION *aOBJETIVOS *xMETODO *s RESULTADOS Y DISCUSION* CONCLUSIONES *ccRECOMENDACIONES *ssREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS *