DIAGNÓSTICO PRENATAL

 

 

AUTORA: María Concepción González Morales (5to año medicina)

 

Tutor: Dr. Raidel Espinosa

 

Asesora: Gisela Sanjuán

 

 

Facultad Calixto García

fcg@infomed.sld.cu

2001

 

 

INTRODUCCIÓN

 

 

Muy ligado a la revolución  científico-técnica e incluida en la misma, los medios diagnósticos en la medicina moderna han alcanzado un alto nivel de desarrollo en esta segunda mitad del siglo XX. Ello ha posibilitado adentrar más al hombre en el incógnito mundo de la patología médica, permitiendo el diagnóstico de múltiples enfermedades, incluso antes de que estas broten clínicamente.  De esta manera se permite tratar a las personas con eficacia, y sobre todo de forma oportuna y preventiva, mejorando así el bienestar del hombre en su aspecto físico y espiritual.

 

Hasta hace pocos años la vida del feto era desconocida, el obstetra solo se valía de sus manos para palpar, el estetoscopio para oír el latido cardíaco fetal y la experiencia para resolver las situaciones, y poco a poco se fue valiendo de estos mismos adelantos en los medios diagnósticos para conocer más acerca de la vida prenatal haciéndose posible diagnosticar, en la mayoría de los casos, casi todos los defectos congénitos con los que nacerá el feto.

 

Así surge el diagnóstico prenatal, cuya terminología ha sufrido cambios substanciales con el decursar del tiempo, pues al inicio solo se limitaba a la investigación citogenética numérica y/o estructural (1).  Aparece entonces el concepto de consejo genético que no es más que aquel que da un profesional  sobre la magnitud, consecuencias y alternativas existentes para evitar el riesgo de aparición de un trastorno hereditario en una familia ya constituida o por constituir (1).  Posteriormente, con el avance de las técnicas de diagnóstico prenatal esta ha tomado  otra magnitud mucho mayor, pues engloba técnicas encaminadas ha descubrir cualquier tipo de defecto congénito ya sea genético o de otro tipo.

 

En 1994 la Sociedad  Española de Ginecología y Obstetricia define el diagnóstico prenatal como todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un "defecto congénito" entendiendo por tal "toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple" (2).  En esta campo intervienen genetistas, bioquímicos, hematólogos, ecografistas, etc., que enriquecen enormemente día a día el estudio de la Psicobiología Fetal Humana.

 

Se ha reportado que entre el 2 y 3% de todos los recién nacidos vivos presentan algún tipo de defecto congénito identificables durante los primeros días de la vida.  Si el período de detección se amplía hasta el primer año, con la posibilidad de detectar anomalías en órganos internos, el porcentaje de afectados puede ser hasta un 7%.  Estos defectos congénitos son responsables de más del 20%  de las muertes durante el primer año de vida, y de daños morfológicos o psicológicos irreparables por alteraciones sufridas sobre las células del Sistema Nervioso Central (3). Por tanto, representan un problema de primer orden que hay que abordar mediante programas de investigación adecuada. 

 

En definitiva y en un sentido muy amplio, el diagnóstico prenatal permite conocer el feto dentro del útero, sus posibles enfermedades, malformaciones, su grado de desarrollo, etc., y poner en marcha con rapidez y eficacia todas las acciones terapéuticas a nuestras manos, ya sea tratarlo dentro del útero, si es posible, adelantar el parto, si es preciso, o preparar el arsenal terapéutico para tratarlo una vez  nacido. Por ejemplo, se han intervenido quirúrgicamente fetos con hernia diafragmática congénita con muy buenos resultados y pronósticos.

 

 

OBJETIVOS GENERALES

 

Mostrar los puntos de vista bioéticos en el diagnóstico prenatal

 

 

OBJETIVOS PARTICULARES

 

é Definir el concepto de diagnósticos pre y post-implantatorio.

é Mencionar las indicaciones médicas precisas para la realización del  diagnóstico prenatal.

é Describir brevemente las técnicas usadas en este tipo de diagnóstico.

é Comentar el enfoque eugenesista del diagnóstico prenatal.

é Analizar el diagnóstico prenatal dentro de la medicina preventiva.

 

 

 

 

 

DIAGNÓSTICO PRE-IMPLANTATORIO

 

Se trata de una técnica médica interdisciplinaria reciente ( años 80) que se orienta a la selección de óvulos, espermatozoides y/o embriones recién formados, para poder así ofrecer a las parejas, con riesgo genético aumentado, antes de la fecundación “in vivo o in vitro” o de un implante embrionario, la posibilidad de no engendrar o de evitar un aborto, cuando los gametos no sean aptos o el embrión sufra algún defecto.

 

Médicamente el fin que se persigue con esta técnica es la búsqueda de la “calidad de vida” antes de la fecundación o bien antes de un implante uterino del embrión; especialmente dirigido a parejas fértiles, con riesgos eugénicos, que no quisieran abortar durante el embarazo cuando esos riesgos fueran detectados por el diagnóstico prenatal convencional entre la 11 y 16 semanas post-fecundación.  Los riesgos con el diagnóstico preimplantacional se lograrían detectar por una microbiopsia entre el 2º y 4º día posterior a la fecundación “in vitro”. (4)

 

Ya el equipo dirigido por el investigador Andrew Hnadyside, en Londres, a partir de 1990, empezó a emplear este diagnóstico para excluir de la transferencia uterina aquellos embriones con enfermedades o deficiencias delicadas, como pudiera ocurrir con al hemofilia en embriones masculinos. (5)

 

Se trata de una técnica éticamente muy delicada en lo que se refiere al respeto debido al embrión en cuanto a su integridad e identidad, en cuanto al respeto de la alteridad y a la diferencia

 

 

 

DIAGNOSTICO POST-IMPLANTATORIO

 

Es considerado como el diagnóstico prenatal convencional, pues se realiza luego de que el embrión se haya implantado en la pared uterina.  Su definición la tratamos en la introducción de este trabajo cuando se habló del concepto de diagnóstico prenatal.

 

 

 

 

 

 

 

 

INDICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

 

 

Las indicaciones médicas para realizar el diagnóstico prenatal, y que justifican el mismo, se basan en criterios de riesgo muy concretos que se pueden resumir a continuación.

 

A- Edad de la madre superior a los 35 años.  La razón radica en que el riesgo de encontrar una anomalía cromosómica crece de un 0.9% para madres de 35 años a un 8% en madres de 45 años. (6,7,8)

 

B- El antecedente de un hijo nacido con una trisomía 21, u otra alteración cromosómica, estructural o numérica, ya que el riesgo de que se repita la misma patología u otra alteración cromosómica se sitúa alrededor del 1.5% (6,7,8).

 

C-  La presencia en uno de los padres de una alteración cromosómica compensada, ya que en los descendientes aparece el riesgo de idéntica aberración no equilibrada con sus correspondientes patologías.

 

D- El antecedente de un hijo ya nacido con un desorden metabólico, originado por un déficit enzimático. Si uno de los padres es heterocigótico, del gen responsable de tal desorden, la recurrencia es de un 25%.

 

E-  La presencia en un hijo anterior de una hemoglobinopatía grave como la Sicklemia  o la alfa o beta Talasemía,  o que los padres sean portadores heterocigóticos del gen.  En ese caso el riesgo de recurrencia está próximo al 25%.

 

F-  La presencia de un hijo con una enfermedad asociada al cromosoma X, o la madre portadora heterocigótica del gen afectado, como en la hemofilia.  En este caso el riesgo de recurrencia es  casi  del 50%. 

 

G-  Los casos de infertilidad previa con antecedentes de abortos a repetición.

 

H-  El antecedente de un hijo con una determinada malformación congénita, ya sea del tubo neural como la espina bífida, la anencefalia, el mielomeningocele, etc., o de cualquier otro sistema ya sea cardiovascular, genitourinario, digestivo, etc.  En estos casos el índice de recurrencia se eleva de un 1.5% a un 5.5%.

 

I-  La confirmación durante el embarazo de una alteración en la cantidad de líquido amniótico, de un retraso del crecimiento intrauterino, la aparición de arritmias cardíacas fetales, de una sensibilización Rh, etc.

 

J-  La exposición en los primeros meses de embarazo a radiaciones, a infecciones de tipo de la Toxoplasmosis, rubéola, etc., y a otros agentes teratógenos.

 

K-  El diagnóstico de una Diabetes Mellitus gestacional, o el antecedente de una Diabetes Mellitus antes de la gestación.  En estos casos, sobre todo en la Diabetes Mellitus gestacional el riesgo de malformaciones congénitas se eleva a un 3.5%. (6)

 

L-  Ansiedad materna.

 

En caso de que el facultativo considere que un riesgo de compromiso para la salud y el bienestar del feto, que no se haya mencionado aquí, puede, bajo indicación suya orientar alguna prueba o técnica siempre y cuando cuide de su conducta ético-moral, y el diagnóstico prenatal sea correctamente empleado.

 

Para cada caso existen técnicas con indicaciones precisas, ofreciendo diferentes posibilidades, así como un riesgo que es necesario valorar a la hora de realizarlas.

 

 

 

TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL  DIAGNÓSTICO

POST-IMPLANTATORIO

 

Los riesgos inherentes al diagnóstico prenatal están en función de las técnicas que se usan ya que no tiene el mismo riesgo hacer una alfa-fetoproteína en sangre materna que hacer una biopsia corial en la octava semana de gestación.

 

He aquí una exposición somera de algunas técnicas de diagnóstico prenatal más usadas, y una valoración de la misma con respecto a las indicaciones precisas y sus riesgos:

 

A-  La amniocentesis, que consiste en una punción transabdominal de la cavidad uterina para obtener líquido amniótico.  Junto con la ecografía es la técnica base del diagnóstico prenatal.  Su análisis permite un diagnóstico preciso de anomalías cromosómicas o metabólicas, aunque implica riesgos fetales y maternos.  La amniocentesis tiene un porcentaje de riesgos de aborto imputables directamente a la técnica entre el 1 y el 1.5%, de lesiones fetales imputables directamente del 1% y de lesiones maternas como infecciones y hemorragias del 1%.  Los riegos de esta técnica pueden ser asumidos, ya que está estandarizada, experimentada y da una buena información.  Se realiza entre las 14 y 16 semanas, que es cuando hay suficiente líquido amniótico y descamación celular para poder hacer un estudio bioquímico o bien citogenético, con cultivo celular o no.  El estudio bioquímico del líquido amniótico permite el diagnóstico de algunos cuadros patológicos del tubo neural, de enfermedades metabólicas y de estudios virales.  El estudio de células fetales no cultivadas permite conocer el sexo e, indirectamente, las enfermedades ligadas al cromosoma X, junto con algunas enfermedades metabólicas hereditarias.  El cultivo de las células facilita el diagnóstico de las anomalías cromosómicas (cariotipos) de las mayorías de las metabolicopatías hereditarias. (9) 

 

B-  La biopsia de las vellosidades coriales permite obtener muestras de la vellosidad corial a través del cuello uterino (vía transcervical) o mediante punción abdominal (vía transabdominal.  Las células de las vellosidades coriales tienen el mismo patrimonio cromosómico que el feto, por tanto se puede determinar el cariotipo, análisis bioquímicos y secuencia de ADN, a través de sondas génicas.  Se efectúa a las 8 y 9 semanas (vía transcervical)  o a las 10 y 11 semanas (vía transabdominal).  Sus indicaciones son las mismas que las de la amniocentesis a diferencias de que ofrece la posibilidad de evitar la ansiedad causada por la larga espera de otros tipos de diagnóstico, que precisan de realizarse hasta cerca del quinto mes de embarazo.  Los riesgos de la biopsia corial son mayores para el feto, ya que se provoca el aborto en un 5-6%, existiendo riesgo de aberraciones cromosómicas derivadas de la biopsia, y diversas malformaciones fetales.  En cuanto a la madre los riesgos son infección y hemorragia.  Como vemos la biopsia corial puede encerrar graves problemas desde el punto de vista ético y solo tiene una ventaja sobre la amniocentesis: la rapidez con que se proporcionan los resultados. (10)

 

C-  Otra técnica es la fetoscopía, que actualmente se practica muy poco.  Consiste en introducir a través de la pared abdominal un instrumento óptico dentro del útero y ver al niño.  Permite visualizar al feto y sus posibles defectos anatómicos (malformaciones), tomar biopsias diagnósticas de tejidos fetales, obtención de muestras de sangra fetal y realizar terapia fetal intrauterina (se utiliza para sencillas, pero vitales operaciones intrauterinas del feto).  Hoy en día la fetoscopía para visualizar el feto y ver su aspecto morfológico está superada  por la ecografía, y para tomar muestras del feto, por la amniocentesis.  Los riesgos de la fetoscopía son mucho más altos que los de la biopsia corial: más de un 5% de riesgo de muerte fetal y entre un 12% y un 15% de partos prematuros,  porque al pinchar el útero con un fetoscopio, que es relativamente grueso se pueden desencadenar contracciones. (9,10)

 

D-  Otra técnica del diagnóstico prenatal es la funiculocentesis, que ha entrado en la clínica obstétrica hace muy pocos años.  Permite conocer bastantes cosas del feto, como, por ejemplo, hacer un análisis de sangre del feto.  Consiste en la obtención de muestras hemáticas a nivel del cordón umbilical.  Por medio de esta prueba, se puede diagnosticar la anemia del feto con una sensibilización Rh grave permitiendo hacer transfusiones intrauterinas repetitivas, cada 20 o 30 días si es preciso.  De esa forma niños que se morían en la semana 24-26 son llevados sin ningún riesgo hasta conseguir la suficiente madurez fetal, también permite tratar a niños con cardiopatías que antes se morían y seguir su evolución.  La funiculocentesis permite hacer no solo un diagnóstico prenatal sino también una auténtica terapia fetal.  Como técnica diagnóstica no ofrece ningún problema moral, y tiene sobre la fetoscopía las ventajas siguientes: mayor sencillez de la técnica, la obtención de mayor cantidad de sangre fetal pura, necesidad de menos número de punciones y la posibilidad de efectuarlas en el tercer trimestre del embarazo, lo cual permite controlar una posible acidosis fetal, realizar un cariotipo rápido o introducir en el feto productos farmacológicos intravascularmente. (10)

 

E-  La ecografía es el método más usado en el diagnóstico prenatal, y es la más inocua de todas las técnicas, ya que no invade la cavidad del útero, pues se basa en la proyección imagenológica en una pantalla a través de ondas ultrasonográficas que se hacen pasar por los tejidos maternos y fetales.  Su posibilidad diagnóstica se limita a las anomalías morfológicas fetales.  Se aconseja realizar de dos a tres durante el embarazo cuando se quiere diagnósticas alguna malformación.  Con un ecógrafo de alta resolución y ecografistas perfectamente formados la ecografía da una información del estado morfológico del feto muy detalladas y fidedignas, llegando a diagnosticar hasta un 85% de las malformaciones mayores.  Esta técnica además de su inocuidad ha permitido el desarrollo y seguridad de otras técnicas diagnósticas y terapéuticas como la amniocentesis, la biopsia corial, la fetoscopía y la funiculocentesis.  De la ecografía se han derivado otras técnicas más especificas tales como la ecocardiografía, que no es más que una modificación de la cardiografía para el estudio del corazón fetal, el Doppler-color que es una variante de la ecografía, con la que se puede estudiar el flujo y dirección de la sangre en los vasos sanguíneos de distintos órganos.  Es muy útil para el diagnóstico de algunas cardiopatías congénitas. (10,11)

 

F-      Una técnica muy ampliamente usada hoy en día es la detección y dosificación de la alfa-fetoproteína sérica materna (AFP).  Se realiza entre las 14 y 16 semanas.  Su origen es fetal, pero se puede detectar en suero materno.  La elevación de los niveles de AFP se asocia a defectos del tubo neural (espina bífida, mielomeningocele, etc. )  y la anencefalia, probablemente a la atresia esofágica y la nefrosis congénita, incluso a la tetralogía de Fallot (9).  Un descenso de las tasas de AFP por debajo de bajo de límites inferiores a los normales parece encontrarse en un número significativo de síndromes de Down (9).  Es una técnica inocua que proporciona evidentes beneficios.  La AFP puede determinarse también en el líquido amniótico obtenido por amniocentesis con fines similares a los reseñados antes.

 

G-     Los exámenes de rutina paraclínicos (cuadro hemático, glicemia, parcial de orina, RH, entre otros), que sirven para supervisar el bienestar del embrión-feto y la madre.

 

 

Existen técnicas radiológicas, que en el momento presente tienen una aplicación muy limitada debido a que la radiología computarizada aun no ha encontrado su sitio en este campo. (11)

 

 

 

ENFOQUE EUGENESISTA DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL

 

Eugenesia:  Etimológicamente es un término que nos proviene de las raíces griegas eu (bien) y geneiV (engendramiento, origen, nacer, herencia).

 

Como término técnico fue introducido al mundo científico médico por Sir. Francis Galton (1822-1911), en el año 1883, a quien hoy se le considera el padre de la eugenesia como ciencia.

 

Podríamos definir a la eugenesia como aquella ciencia aplicada que busca mantener y mejorar el patrimonio y las potencialidades genéticas de la especie humana, tanto en el ámbito físico como mental, sin olvidar otras especies animales y vegetales a las que les es aplicable. (5)

 

 Para muchas personas, el diagnóstico prenatal es entendido como un conjunto de técnicas encaminadas a descubrir la existencia de un defecto congénito, importando fundamentalmente si tiene o no un defecto congénito.  Este criterio lleva a que las mismas técnicas que sirven para decirnos como está el niño dentro de útero van a ser, en la mayoría de las veces las responsables de que un ser humano sea eliminado con el objetivo falso de obtener individuos sanos a través  del aborto eugenésico.  Desde aquí entonces el diagnóstico prenatal deja de ser un acto médico pues no persigue la mejoría del paciente, y la conducta eugenésica deja de ser ética y moral. 

 

 

Para decidirse a realizar el diagnóstico prenatal creemos que deben existir tres condiciones indispensables: que haya una verdadera indicación, que los riesgos y la técnica estén en función del fin perseguido y que el propósito de ese diagnóstico sea tratar de curar.  Es decir, que la indicación, los riesgos y el fin son tres premisas que van a determinar si el diagnóstico prenatal va a ser ético, correcto, o no.

 

 

EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DENTRO DE LOS DISTINTOS NIVELES DE PREVENCION

 

Como todos sabemos es mejor prevenir que curar.  Si nosotros podemos detectar cierto factor de riesgo en un individuo, podemos encaminar acciones sobre este para evitar que su salud se comprometa.  También detectando o diagnosticando enfermedades en estadios tempranos esta puede curarse si no dejamos que evolucione hacia estadios más avanzados, donde su cura es imposible, y, solo tendríamos que conformarnos con mejorar el estado del paciente.  Hacia este pensamiento se dirigen hoy en día la mayoría de las acciones médicas ya sea en el plano individual de cada paciente o en un plano comunitario, cumpliendo importancia la medicina preventiva.

 

El objetivo entonces de toda investigación biomédica en la atención prenatal es la prevención, ya que un defecto congénito evitado significa un gran alivio no solo económico, sino social y familiar.  Partiendo de esto en la atención prenatal se realiza una acción preventiva primaria, que se centra en un conjunto de acciones encaminadas a impedir que se produzca alguna anomalía durante la gestación, esta acción preventiva primaria puede aplicarse preconcepcionalmente, a través del  consejo genético a las parejas antes y/o después del matrimonio, donde se aplica la eugenesia con un fin ético correcto siempre y cuando respete moralmente el sentido de la vida humana y la dignidad de la persona, a través de una correcta planificación y programación familiar; y la prevención secundaria que engloba una serie de actividades encaminadas al diagnóstico precoz intrauterino de enfermedades o defectos congénitos ya existentes.

 

Esta antelación en el conocimiento de una anomalía permite actuar en ventaja tratando directamente al embrión, en algunos casos a través de introducción de genes biosintetizados  exteriormente o con intervenciones intrauterinas, conocidas como terapia genética somático- germinal y trasplante de células tronco que pueden curar enfermedades genéticas o mejorar la calidad de vida del nuevo individuo(12).  La modificación de la dieta en los primeros días de vida permite evitar en ciertas alteraciones metabólicas daños cerebrales irreparables como en el caso de la Fenilcetonuria o el Hipotiroidismo congénito. También puede usarse la cirugía intraútero en casos de fetos con malformaciones congénitas teniendo mejor resultado dentro del útero que fuera del mismo, pues no implica excesiva manipulación sobre el feto como pudieran ser las entubaciones endotraqueales, la canalización de venas, punciones de vasos sanguíneos, etc., y además, la regeneración tisular es mucho mejor en la etapa prenatal.  Otras alteraciones, por el contrario no tienen en la actualidad ninguna posibilidad de intervención paliativa (ejemplo, las alteraciones cromosómica numéricas y estructurales), planteándose a sus padres la aceptación del ser que está gestando y brindando siempre apoyo material o espiritual a esa familia, orientaciones generales para la convivencia posterior con el nuevo ser enfermo que se está gestando.  Es importante señalar que a esta familia se le debe orientar y apoyar siempre, e incluso después de nacido el bebé.

 

Muchas parejas aceptan detener la gestación, aspecto ético-moral discutible pero legalmente establecido y favorecido por la desesperación y la reacción situacional que sufren estos padres al conocer la situación en que se encuentra su bebé, optando así por la vía “más fácil” para la solución del problema, que en muchos casos da lugar a traumas psicológicos con frecuentes secuelas emocionales y conductuales de larga e incluso permanente duración.  Hay que tener en cuenta que esta vía solo favorece intereses de tipo práctico.

 

No obstante, la sociedad es cada vez más materialista y trata de evitar todo tipo de complicaciones familiares y sociales. El fin establecido es la sociedad del bienestar y de la comodidad, así como la huida de complicaciones familiares, que en ocasiones son responsabilidades que como personas todos deberíamos y debemos asumir. Entre estas están las que llevan al planteamiento de abortar la vida de un ser concebido con alteraciones biológicas importantes. El derecho a un hijo sano no es incompatible con el nacimiento de seres humanos que presentan defectos biológicos importantes, una gran parte de matrimonios sin hijos estarían dispuestos a adoptar a niños con alteraciones psicomotoras y conductuales, de igual manera muchas personas estarían dispuestas a fomentar programas para la acogida y atención de niños nacidos en estas condiciones y que son abandonados por sus padres. Mundialmente sucede de esta forma con niños nacidos de madres con SIDA y que son portadores de anticuerpos de dicha enfermedad, hoy sin solución y con una previsible etapa final de graves complicaciones. (13)

 

 

CONCLUSIONES

 

 

1.  El concepto de diagnóstico post-implantatorio se basa en la definición del diagnóstico prenatal convencional, pues el diagnóstico prenatal surge mucho antes de existir las técnicas de fecundación in vitro y transferencia embrionaria, donde una vez surgidas, aparece el diagnóstico pre-implantatorio dentro del prenatal.

 

2.  Existen varias indicaciones precisas para el diagnóstico prenatal que deben coincidir con los riesgos y el fin que se busca.

 

3.  El diagnóstico prenatal utiliza diversas técnicas que se han ido desarrollando con el decursar del tiempo, disminuyendo los riesgos y aumentando la precisión diagnóstica.  Además muchas de estas tienen un fin diagnóstico-terapéutico.

 

4.  La eugenesia prenatal es moralmente aceptable siempre y cuando respete la dignidad de la persona humana.

 

5.  El diagnóstico prenatal se puede encaminar a desarrollar cada vez más la medicina preventiva en sus diferentes niveles. 

 

 

 

 

RECOMENDACIONES

 

 

 

1.   Analizar profundamente la conducta de muchos profesionales ante el diagnóstico prenatal.

 

2.   Evaluar el carácter eugenésico del diagnóstico pre-implantatorio.

 

3.   Desarrollar las técnicas de diagnóstico y terapia prenatal con el objetivo de precisar mejor las condiciones intrauterinas del feto y mejorar a su bienestar fetal a través de una terapéutica correcta, evitando el aborto eugenésico.

 

4.   Introducir de forma ética el diagnóstico prenatal dentro de la medicina preventiva.

 

 

 

 

 

 

  

BIBLIOGRAFÍA

 

 

 

1.   Blazquez Niceto. Bioética Fundamental.  Biblioteca de autores cristianos. España.  Junio 1996

2.   García V.. Diagnóstico prenatal.  Segundo seminario de formación de bioética de la Universidad de Murcia. España.  Abril 1995

3.   Pasaro Méndez, E. y, Méndez Felpeto, J. Posicionamientos éticos ante el conocimiento de aspectos Psicolobiológicos de un nuevo ser antes del nacimiento.  Cuadernos de Bioética.  Nº 11, tercera edición.  1993.

4.   Handyside, A. H., Kontogianni.E.  Pregnancies from biopsies human preimplantation embryos sexed by Y-specifict DNA amplification. 1994

5.   ITEPAL-CELAM.  Algunas cuestiones sobre bioética como una nueva ciencia, Legislación civil y Magisterio.  La Habana. Cuba. 1998

6.   Penrose, L.S. y Smith, G.F. Docen's Anomaly.  Churchill.  Londres. 1996

7.   Collman, R.D. y Stoller, A. Data on mongolism in Victoria. Prevalence and life expectation, J.Ment.  Defic. Res. 1994

8.   Wald, N.J. y Cuckle, H.S. Maternal  serum screening for Down's syndrome in early pregnacy.  Br. Med. J. 1993

9.   Brambati, B., Fate of human pregnancy, En R.G. Edward (De.). Establishing a successful human pregnancy.  New York. 1995

10.Brambati, B., y Formigli, L. Obstetrical aspect of preimplantation genetic program. First International Symposium on Preimplantation Genetics .Chicago.  1993.

11.Cfr.  García de Haro, Ramón: “Etica y ciencia en la regulación de la natalidad” en Cuadernos de Bioética, nº 6, 1994

12.Vid. Billings, J.J. El don de la vida y el amor.  Madrid, Palabra, 1994.

13.Barra, Rodolfo Carlo. La protección constitucional del derecho a la vida.  Abeledo-Perrot.  1995.