Autores: Fernando Pérez Fouces

Juan Francisco Puertas
Tutores:
5to. Año de Medicina
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Resume las características de nuestro trabajo Lo introduce en nuestro trabajo ¿Cuáles son nuestros objetivos? ¿Cómo y con qué lo realizamos?
¿Qué encontramos en nuestro trabajo? ¿A qué conclusiones llegamos? Para realizarlo revisamos...

                                                                            alejandro@medinew.scu.sld.cu

 

Resumen:

  Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo desde Febrero de 1995 hasta igual mes de 1999 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba, que incluyó a 1200 pacientes con criterios para Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). La investigación estuvo encaminada a determinar las características y ventajas del citado proceder, de donde se derivó un predominio de las operaciones de este tipo por procesos de la pared abdominal, fundamentalmente con anestesia local y con sedación, así como también que las enfermedades asociadas a las quirúrgicas no constituyeron  limitaciones en la muestra escogida y que la infección de la herida quirúrgica, el seroma y el hematoma fueron las complicaciones más frecuentes. La aplicación del método arrojó evidentes ventajas, no sólo económicas con respecto al ahorro del recurso cama y a la disminución  del costo hospitalario, sino en cuanto al grado de satisfacción de los intervenidos, que resultó elevado, por lo cual se recomienda tratar de incrementar la ejecución de este proceder en el mayor número posible de afecciones quirúrgicas.

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 Introducción:

    La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es la intervención quirúrgica realizada en pacientes no hospitalizados bajo cualquier tipo de anestesia, en los cuales es necesario o recomendable un período de recuperación y observación postoperatoria. En términos generales está constituida por procedimientos en que no se penetra una cavidad corporal y se pueden realizar satisfactoriamente en individuos por lo demás sanos.

    Por los años 60 con el advenimiento de la era moderna de la cirugía y con ella la de tipo ambulatorio se puso de relieve que estas intervenciones no implican sólo la corta estadía, sino la solución de problemas psicológicos del paciente, laborales y administrativos sin dejar de brindar una asistencia médica con calidad y satisfacción para el paciente. Entre otras ventajas de la CMA figuran el recurso cama y el costo hospitalario que se traduce para nuestro medio en ahorro de recursos y presupuesto estatal.

    En Cuba las operaciones mayores ambulatorias empiezan a incrementarse a partir de 1990. En nuestro hospital se instituyó también este tipo de intervención con su correspondiente consulta, siendo imposible la aplicación de esta técnica sin el decisivo aporte que brinda el médico y la enfermera de la familia en el período postoperatorio.

    Tradicionalmente la CMA incluye todas las intervenciones quirúrgicas que anteriormente requerían hospitalización y que se realiza de forma ambulatoria, con un tiempo de recuperación intrahospitalaria que no excede de las 24 horas.

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     Objetivos:

  Con la realización de este trabajo nos propusimos de manera general:

    Y de forma específica:

1.      Señalar el sexo y grupo de edades de mayor incidencia en este tipo de intervención quirúrgica, así como el diagnóstico quirúrgico.

2.      Precisar las enfermedades asociadas y las complicaciones quirúrgicas en los pacientes seleccionados.

3.      Mostrar los beneficios de la Cirugía Mayor Ambulatoria.

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  Material y Método:

   Para tratar de generalizar esta técnica quirúrgica se realizó un estudio descriptivo y prospectivo desde Febrero de 1995 hasta igual mes de 1999 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar  Clínicoquirúrgico Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba con un universo de trabajo constituido por los 1200 pacientes con criterios para este tipo de intervención quirúrgica.

   Se analizaron diferentes variables (sexo, edad, tipos de diagnósticos quirúrgicos, grado de satisfacción y tipos de anestesia). Para la selección de los pacientes tuvimos en cuenta la edad, las condiciones físicas y mentales, el riesgo anestésico, la actitud de la persona ante la circunstancia de ser operada de esta forma, así como la situación social y familiar.

    Entre las características que tuvimos en cuenta en nuestros pacientes para ser intervenidos por la Cirugía Mayor ambulatoria incluimos factores fisiológicos, psicológicos y sociales.

    Los datos se obtuvieron de las historias clínicas, fueron analizados datos de estadística y archivo relacionados con el costo día-paciente; la información fue procesada en microprocesador PENTIUM mediante el sistema EPINFO 5 a través del cual se obtuvo la información estadística que se presenta en tablas y gráficos.

     Como medida resumen se utilizó el porcentaje y costos. Se aplicó una prueba de hipótesis de independencia y de homogeneidad por el método no paramétrico de Chi-cuadrado con un nivel de significación de un 0.05.

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  Resultados y Discusión:

   En nuestro estudio se incluyeron 1200 pacientes, los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo investigado.

   De ellos, más de las dos terceras partes eran del sexo masculino (81.1%) para una relación aproximada de 4:1 con respecto al femenino (Gráfico #1) y una elevada significación estadística. Esto coincide con lo encontrado por Medero Curbelo (3) en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Miguel Enríquez”, donde los hombres representaron 67 % del total; aunque los autores atribuyen esa marcada supremacía a un mayor número de operaciones por hernias inguinales en los varones. Sin embargo, independientemente de que nuestro hospital es militar y por sus características asisten a él más enfermos del sexo masculino, consideramos que ello no influyó en los resultados, puesto que desde el inicio de esta investigación, por medidas administrativas, los pacientes militares tenían que ser excluidos de la ejecución de este proceder.

   Como puede verse en el Gráfico #2, prevalecieron los operados de 50-69 años (47.75%), mientras que los de 15-29 años arrojaron el menor porcentaje, lo cual fue estadísticamente significativo. En la literatura a nuestro alcance se recoge que en los respectivos estudios efectuados en los hospitales “Miguel Enríquez”, Provincial de Ciego de Ávila y Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” (3-5) se halló un mayor número de casos de 30-49 años; dato que difiere del nuestro. A nuestro juicio, lo anterior pudo deberse a la exclusión de pacientes de la tercera edad que sí fueron incorporados en nuestra casuística, pues aunque rebasaban los 50 años, tenían condiciones físicas, psíquicas y sociales adecuadas y presentan enfermedades asociadas leves y no descompensadas. También quizás estuvo determinado por la causa anteriormente citada en cuanto a las características de nuestros pacientes militares, que entrarían en el rango de edades de 15-29 años.

   En este trabajo, el análisis de los diagnósticos quirúrgicos (Tabla #1) reveló que las hernias inguinales ocupan el primer lugar (55.2%) y las crurales y los nódulos de tiroides los últimos con 8.5% y 4.5 % respectivamente.

   En el Gráfico #3 se muestra que la anestesia local con sedación se utilizó en la mayor cifra de los casos (35.1%) y la general endovenosa y endotraqueal en menor cuantía (4.3% y 3.6%) respectivamente. Conviene destacar que no es común usar estos dos tipos de anestesias en operaciones ambulatorias.

    Del total de la casuística, según la Tabla #2, 83 casos presentaron enfermedades asociadas. Entre las cardiovasculares predominaron la Hipertensión arterial y las Cardiopatías (2.5%), con el menor porcentaje (0.5%) las neurológicas, dadas principalmente por la cefalea migrañosa, sin que los afectados se descompensaran durante ni después del acto quirúrgico.

    Las complicaciones postoperatorias (Gráfico #4) se presentaron más comúnmente por sepsis de la herida quirúrgica (1.3%) y en menor cifra por retención urinaria y sangramiento (0.2% y 0.1%) respectivamente, lo cual demuestra que a pesar de ser pacientes no hospitalizados, los índices de infecciones fueron bajos en comparación con los habituales en enfermos ingresados e intervenidos por las citadas causas.

    En el Gráfico #5 se advierte que el 98.5% de los pacientes se mostraron satisfechos con la conducta adoptada, a lo cual cabe añadir que los insatisfechos estuvieron relacionados con la aparición de complicaciones, aunque un  dato curioso es que la mitad de aquellos que se complicaron, no manifestaron estar en desacuerdo con el método ambulatorio.

    No podemos concluir la discusión sin referirnos a las ventajas de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en cuanto al recurso día-paciente y costo hospitalario (Tabla #3). Para ello es importante saber que el recurso día-paciente donde se calcula alimentación, ropa y demás atenciones que recibe el paciente, es de $33.15 en nuestro centro la aplicación de la CMA, de modo que comparándolo con la vía convencional vale decir que todos los pacientes incluidos en nuestro estudio debieron ser ingresados y permanecer en tal condición entre 5 y 7 días, lo cual hubiera elevado el importe de ese recurso a $232.05 per cápita. Del análisis anterior puede inferirse que sin el uso del recurso cama-paciente ni de otros factores que se requieren en la vía convencional, disminuye considerablemente el costo hospitalario, que es un enorme beneficio para nuestro sistema de salud en la coyuntura actual, por el ahorro que implica, brindando ventajas por lo cual hacemos recomendaciones para su generalización.

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   Conclusiones:

1-     Predominan los pacientes ancianos y fundamentalmente del sexo masculino, siendo el diagnóstico quirúrgico más relevante la Hernia Inguinal.

2-      Las enfermedades asociadas no fueron relevantes y dentro de ellas las cardiovasculares fueron las más destacadas.

3-      Las complicaciones no revelaron importancia alguna, siendo la sepsis de la herida quirúrgica la complicación postoperatoria más frecuente, aunque su índice resultó bajo para nuestro medio.

4-      La Cirugía Mayor Ambulatoria tiene efectos positivos en la evolución del paciente y asegura la rehabilitación en un menor tiempo.

5-      En el mayor porcentaje de la muestra se obtuvo un grado de satisfacción elevado y disminuyó considerablemente la utilización del recurso cama-paciente y por ende el costo hospitalario, con el uso de este proceder.

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  Bibliografía:

  1.      Guzmán Rodríguez, Jorge E.; Reina Rivera, J. Manuel. Cirugía Mayor de corta estancia. Rev. m,d.IMSS; 33(2):153-6, mar-abr.1995.

2.      Davis J. E., Kenneth S.. Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria. Evaluaciones quirúrgicas. Clin. Quir. Norteam.. 1987; 67(4):737-7.

3.      Medero C.. Cirugía Mayor Ambulatoria en la Atención Primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral. 1991;7(3):243-7.

4.      Rodríguez Hernández, R., Ríos Álvarez. Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Provincial Ciego de Ávila. Revista Cubana Cir. 1992; 2(6):22-4.

5.      Carpeta Metodológica Revisión 1998:24-26.

6.      Departamento de Estadística. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba. 1999.

7.      Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. 1999.

8.      White-PF. Deparment of Anesthesiology, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, USA. Ambulatory anesthesia-fast tracking concepts. Record 151 of 166. Medline ® 2000.

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