HOSPITAL PROVINCIAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE

“CELIA SANCHEZ MANDULEY”

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE GRANMA.

 

 

 

 

 

TITULO: Apendicitis Aguda en la tercera edad.

 

 

                                

 

                                  AUTORES: Yadel Motolá León.*

       Rodrigo de Oliveira de Queiróz.**

 

          

*    Estudiante de 3er año de medicina.

**  Estudiante de 2do año de medicina.

 

 

 

                                  Tutor: Dr. Raúl A. Morales González.

                                 Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Instructor.

 

 

Email: morales@golfo.grm.sld.cu

 

 

 

RESUMEN:

Se realizó un estudio descriptivo de tipo prospectivo que incluyó a todos los pacientes de 60 años y más atendidos en el Hospital “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, con el diagnóstico clínico y anatomopatológico de Apendicitis Aguda durante la última década. Se analizaron aspectos como: edad y sexo, características del dolor, resultado del leucograma, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, estado anatomopatológico del apéndice y complicaciones. La enfermedad fue más frecuente en los hombres, predominó el dolor atípico y el leucograma tuvo poco valor diagnóstico, la enfermedad se trató tardíamente y se presentaron un número importante de complicaciones.

 

INTRODUCCION:

Las consecuencias del envejecimiento de la población, es el problema más grave que deberá enfrentar la medicina en el presente milenio.

 

El importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa nuestro país, en el que el 13.4% de la población tiene 60 años  o más, (1) ha hecho que en  los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos, entre las que se encuentra la apendicitis aguda. (2)

 

Las estadísticas aseguran que una de cada 15 personas tendrá una apendicitis aguda en algún momento de su vida. (2)

 

Hace 50 años podía esperarse que 15 de cada 100 000 personas murieran por apendicitis aguda, hoy el peligro de morir por una apendicitis no gangrenosa es inferior al 0.1 por 100. (2,3)

 

Son precisamente los pacientes de las edades extremas de la vida y en especial los ancianos, los que mayor mortalidad aportan en esta enfermedad, esto se debe principalmente al retraso en el tratamiento, aunque sin dudas las enfermedades concomitantes y la disminución de las reservas  fisiológicas propias del envejecimiento desempeñan también su papel.

 

El retardo en el tratamiento, es motivado por lo difícil que puede resultar hacer el diagnóstico  de un cuadro apendicular agudo cuando los pacientes pertenecen a la tercera edad, en estos, los síntomas clásicos de la enfermedad suelen ser menos notables que en el adulto joven y la exploración física brinda pocos  datos en presencia de enfermedad grave, además, de que algunos ancianos que llegan con cuadros de peritonitis grave con frecuencia niegan síntomas agudos previos.

 

Se considera,  que a esta edad existen factores locales que favorecen la perforación temprana del apéndice cecal, como son, los trastornos circulatorios y la debilidad estructural de la pared del órgano. (2)

 

Aunque todos estos factores pueden desempeñar su papel, es el retraso en la llegada del paciente a la sala de operaciones lo que definitivamente influye en su evolución.

 

 

Con la finalidad de analizar algunos aspectos relacionados con la morbimortalidad de la apendicitis aguda en los pacientes de la tercera edad, atendidos en el Hospital "Celia Sánchez Manduley" en la última década, se realizó este estudio, que sin dudas ayudará a disminuir las complicaciones y la mortalidad por esta frecuente enfermedad.

 

 

OBJETIVOS:

 

General:

- Describir algunos aspectos relacionados con la morbimortalidad de la apendicitis aguda en    los pacientes de la tercera edad.

 

Específicos:

 

1.    Determinar edad y sexo de los pacientes estudiados.

 

2.    Describir las características del dolor referido por los pacientes y el resultado del leucograma al momento del ingreso.

 

3.    Precisar el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad.

 

4.    Determinar el estado anatomopatológico del apéndice.

 

5.    Destacar las complicaciones encontradas.

 

 

METODO:

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo, que incluyó a todos los pacientes de 60 años y más, ingresados en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo, en el período comprendido desde enero de 1990 hasta diciembre de 2000, con el diagnóstico clínico y anatomopatológico de apendicitis aguda.

 

Para dar salida a cada uno de los objetivos planteados se procedió de la siguiente forma:

 

 Objetivo 1: Los pacientes se agruparon según la edad y el sexo y se calculó la edad promedio para cada sexo:

             Grupos de edades:

                    60-69

                    70-79

                     80-89

                     90 y más.

 

Objetivo 2:

a- El dolor descrito en las historias clínicas se consideró como típico o atípico cuando:

     - Típico: Dolor inicialmente difuso, central no muy intenso, seguido de dolor intenso

                   localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

 

      - Atípico: Dolor que no se presentó en la forma anteriormente descrita.

 

b- El resultado del leucograma se consideró positivo cuando el número de leucocitos superó los valores aceptados como normales. (5x109/L a 10x109/L) (3)

 

Objetivo 3: El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico se tomó  de los expedientes clínicos y se agrupó como se muestra a continuación, además se determinó el tiempo promedio de evolución.

                   Tiempo de Evolución:

                           Menos de 24 horas.

                           De 24 a 48 horas.

                           Más de 48 horas.

 

Objetivo 4: Del informe biópsico se tomo el dato referente al estadio anatomopatológico del apéndice según establece el libro de texto básico de la especialidad. (4)

 

Objetivo 5: La información referente a las complicaciones fue tomada de las historias clínicas.

 

La información se tomó de los expedientes clínicos de los pacientes estudiados y se plasmó en una planilla confeccionada al efecto  que complementa los objetivos de la investigación.

 

Para analizar la información se organizó la misma por variables y se procesó con el auxilio de una microcomputadora.

 

Se utilizaron medidas estadísticas como números absolutos, porcientos y promedio. Los resultados se presentan en tablas  para su correcto análisis y discusión.

 

 

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

En el período que se analiza fueron operados de apendicitis aguda 61 pacientes de la tercera edad, esto representa 3.4% de los 1757 casos de apendicitis aguda atendidos en este hospital durante esta etapa.

 

Padecieron la enfermedad 45 hombres (73.7%) y 16 mujeres (26.2%), la bibliografía afirma que después de los 25 años, la frecuencia disminuye gradualmente entre los varones hasta llegar a ser similar para ambos sexos. (2)

 

En relación con la edad,  el mayor número de pacientes 52.4%  se encontraba entre los 60 y 69 años. EL promedio de edad para el sexo masculino fue de 68.8 años y de 72.3 años para el femenino. Tabla 1.

 

El dolor se consideró típico en 25 casos (40.9%), mientras que en 36 (59%) se presentó en una forma atípica. Estos resultados no coinciden con los reportados por otros autores (5) que aseguran que el dolor atípico se presenta en 45 por 100 de los pacientes en los que se demuestra una inflamación aguda del apéndice cecal. Esta diferencia puede ser debido a que en este estudio se incluyó solamente a los enfermos de la tercera edad, en los que la variabilidad del cuadro apendicular, ha hecho que se le considere como una forma especial de la apendicitis aguda. Tabla 2.

 

Las cifras de leucocitos en el momento del diagnostico resultó negativa en 40.9% de los casos, en otros estudios el leucograma ha resultado normal en 30% de los enfermos viejos y en 14% de los jóvenes, (5) mientras que en otras series, (6) se le concede poco valor, especialmente cuando se trata de pacientes ancianos. No obstante el valor promedio del conteo leucocitario resultó estar elevado, siendo de 11x109/L. Tabla 3.

 

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico fue inferior a las 24 horas en 37.7% de los operados, en 34.4% varió entre 24 y 48 horas y en 27.8% este se realizó después de las 48 horas de iniciado el cuadro. Como promedio los pacientes tenían 41.3 horas de evolución de la enfermedad cuando fue diagnosticada. Tabla 4.

 

Informes estadísticos dan como tiempo de demora promedio en el diagnóstico 60.5 horas para los pacientes ancianos, mientras que en los adultos jóvenes tarda como promedio 13.6 horas. (5) Esta diferencia se puede explicar por la gran cobertura a la atención médica con que cuenta nuestra población.

 

Sin dudas, lo expresado en relación con la atipicidad del dolor y el resultado del leucograma, son unos de los elementos que retrasan el diagnóstico de esta enfermedad en el paciente anciano, aunque en general se acepta que este tipo de paciente suele demorar en consultar el médico.

 

La apendicitis según informe anatomopatológico,  fue catarral en 17 pacientes (27.8%), en 18 (29.5%) supurada, el estadio gangrenoso se presentó en 19 casos (31.3%), y en 7 (11.4%), el órgano se había perforado  al momento de la operación. Tabla 5.

Estos resultados indican que en más de 70% de los operados, la apendicitis se trató en una etapa muy avanzada de la enfermedad, coincidiendo este resultado con el de otros autores. (5) En otros estudios sólo 10.1% de los apéndices en los pacientes viejos estaba gangrenados o perforados. (2)

 

Presentaron complicaciones 17 pacientes que representan 27.8% de los operados, predominó la sepsis de la herida que se presentó en 14 pacientes (22.9%), seguida de la peritonitis difusa 3 casos (4.9%), el shock séptico, el íleo paralítico y la sepsis respiratoria representaron 3,2%,  un paciente  presentó insuficiencia renal aguda y otro tromboembolismo pulmonar. (Tabla 6) Otros estudios reportan entre 13 % y 18% de complicaciones. (7,8,9)

 

Se debe destacar que del total de pacientes con complicaciones 14 (22.9%) se diagnosticaron pasadas las 48 horas de haberse iniciado el cuadro.

 

 

Dos pacientes fallecieron para una mortalidad de 3.2%, en uno de ellos, el cuadro tenía 26 horas de evolución al momento del diagnóstico y en el otro más de 72 horas, en ambos el apéndice se encontró perforado y la causa de la muerte fue una peritonitis difusa con shock séptico. La mortalidad observada es similar a la reportada por Christopher (2) e inferior a la observada en otros reportes, (10,11) que aseguran, que la mortalidad por apendicitis aguda en personas de edad avanzada es de casi 15%, correspondiendo a este grupo de pacientes más del 50% del total de  las muertes por esta enfermedad.

 

CONCLUSIONES:

 

1.-Los pacientes ancianos representaron 3.4 % del total de enfermos con apendicitis aguda.

 

2.-Se observó un franco predominio en el sexo masculino y en las edades comprendidas entre los 60 y 69 años.

 

3.-Predominó el dolor atípico y el leucograma mostró tener poco valor diagnóstico.

 

4.-Como promedio la enfermedad tenían 41.3 horas de evolución cuando fue diagnosticada, los resultados de las biopsias confirman el retardo en el tratamiento.

 

5.-La sepsis de la herida y la peritonitis difusa fueron las complicaciones más observadas, la mortalidad fue baja.

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 

1.-Prieto Ramos O, Vega García E. Atención del anciano en Cuba. Desarrollo y Perspectivas. 2 ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1996: 7-18.

 

2.-Cristopher D. Tratado de Patología Quirúrgica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983; t 1.1: 1033.

 

3.-Schwartz S I. Appendix. En: Principles of Surgery. 6 ed. St Lovis: Mc Graw-Hill; 1994: 1307-18.

 

4.-Rodríguez-Loechez Fernández J. Apéndice Cecal. En su: Cirugía del abdomen agudo. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:75.

 

5.-Postt F E, Vokov L F.Utility of fever and leukocytosis in acute surgical abdomens in octogenarians and beyond. Br J Sug 1999; 86 (4): 501-4.

 

6.-Elin R J. Intervalos de consulta y valores de laboratorio. En Cecil. Tratado           de Medicina Interna. 20 ed. México: Mc Graw, 1996; t 3: 2572-83.

 

7.-Universidad de la Habana: Cirugía. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1989; t 3.

 

 

8.-Klinnart J; Bouse Landgsat J, tung L C. Characteristic of apendicitis in patients over 70 year of age. Zentralbl Chir 1998; 123 Suppl 4: 24-5.

 

9.-Stryrud J, Eriksson S, Granstran. Treatment of perforated apendicitis: an analycis of 362 patients treated during 8 year. Dig Surg 1998; 15 (6): 683-6.

 

10-Eriksson S, Styrud J. Interval appendicectomy: a retrospective study. Eur J Surg 1998; 164 (10): 771-4.

 

11-Neidhardt J P, Caillot L P, Voiglio E J. Acute apendicitis and its complications. Diagnosis, treatment. Rev Prat 1998; 48 (5): 559-63.

 

 

 

                                                    Tabla 1: Edad y sexo.

 

EDAD / SEXO

HOMBRES

NO          %

MUJERES

NO          %

TOTAL

NO         %

60-69

25         40,9

7          11,4

32          52,4

70-79

12         19,6

5            8,1

17          27,8

80-89

  7         11,4

2            3,2

 9           14,7

90 o más

  1           1,6

2            3,2

 3             4,9

TOTAL

45        73,7

16           26,2

61           100

 

Fuente: Registros Médicos.

 

 

                Tabla 2:  Características del dolor.

 

CARACTERISTICAS

DEL DOLOR

 

  No                               %

 

 

Dolor Típico

25                    40,9

Dolor Atípico

  36                     59

TOTAL

61                    100

 

Fuente: Registros Médicos.

 

 

Tabla 3:  Resultados del leucograma.

 

RESULTADOS DEL LEUCOGRAMA

    No                         %

             Negativo

   25                         40,9

            Positivo

   36                         59

             TOTAL

   61                        100

 

Fuente: Registros Médicos

 

 

Tabla 4:  Tiempo de evolución.

 

TIEMPO DE EVOLUCION  

  No                  %

PROMEDIO

 Menos de 24 horas

 23                  37,7

   12,4 horas

 De 24 a 48 horas

 21                  34,4

   30,7 horas

 Más de 48 horas

 17                  27,8

   81   horas

       TOTAL

 61                  100 

   41,3 horas

 

Fuentes: Registros Médicos.

 

 

Tabla 5:  Estado  anatomopatológico del apéndice.

 

ESTADO ANATOMOPATOLOGICO

   No                        %

Apendicitis aguda catarral

  17                       27,8

Apendicitis aguda supurada

  18                       29,5

Apendicitis aguda gangrenosa

  19                       31,1

Apendicitis aguda perforada

   7                        11,4

            TOTAL

  61                       100

 

Fuente: Registros Médicos.

 

 

Tabla 6:  Complicaciones.

 

COMPLICACIONES

No                              %  *

Sepsis de la herida

 14                            22,9

Peritonitis difusa

  3                               4,9

Shock séptico

  2                               3,2

Ileo paralítico

  2                               3,2

Sepsis respiratoria

  2                               3,2

Insuficiencia renal aguda

  1                               1,6

Tromboembolismo pulmonar

  1                               1,6 

Fallecidos

  2                               3,2

Fuente: Registros Médicos.

* Porcientos sobre la base del total de casos.