Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana

Facultad de Medicina 10 de Octubre

 

 

 

Título: Prescripción de fármacos en pacientes hipertensos hospitalizados.

 

 

Autores: Noel Lorenzo Villalba *

                 Evaristo Manuel García Alonso *

                 María Elena Simancas Montoto *

                 Guillermo Toledo Sotomayor **

Tutor : Dra Nancy Yodú Ferral ***

Asesores : Dra Olga María Menéndez Sanchez ****

                     Dra Caridad Peña Fleites *****

* Alumno del 3er Año de Medicina de Facultad de Medicina 10 de Octubre.

** Alumno del 4to Año de Medicina de Facultad de Medicina 10 de Octubre.

*** Profesor Auxiliar de Farmacología de Facultad de Medicina 10 de Octubre,

      Prof. Principal de Farmacología, Especialista de 2do Grado en Farmacología.

**** Asistente de Farmacología de Facultad de Medicina 10 de Octubre. Especialista de 1er Grado en              Farmacología           

***** Profesor Auxiliar de Farmacología de Facultad de Medicina 10 de Octubre,

        Especialista de 2do Grado en Farmacología

 

 

 

RESUMEN

 

La hipertensión arterial es una de las condiciones más comunes que afectan la salud de los individuos de todo el mundo. Se estima que la prevalencia en nuestro país es de alrededor de 2 millones de hipertensos. La dificultad en la detección, prevención, evolución y tratamiento hacen de ella un problema de salud importante, existiendo un Programa Nacional con estos fines.

Con el objetivo de caracterizar los pacientes hipertensos hospitalizados y analizar los fármacos más empleados en su tratamiento realizamos un estudio retrospectivo descriptivo del tipo de indicación prescripción seleccionando de manera aleatoria 100 pacientes clasificados como hipertensos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre del total de los ingresados con esta patología en los meses de julio a diciembre de 1999.

Nuestra variable fundamental fue: ciclos de fármacos antihipertensivos indicados y la estadística empleada fue la descriptiva.

El 62% de los pacientes fueron mayores de 60 años y el 63% femeninos, correspondiendo los mayores porcentajes a pacientes clasificados en los estadíos 2,3 y 4 de la hipertensión arterial (52%) siendo el grupo C de riesgo cardiovascular el más frecuente (71,6%).

Los fármacos más empleados fueron: diuréticos (41,5%), anticálcicos (23,3%), betabloqueadores (19,06%) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (16,1%). Predominando la combinación medicamentosa en el tratamiento (65,3%).

Es necesario mejorar el tratamiento de pacientes hipertensos hospitalizados haciendo una individualización del mismo y considerando de una manera integral la valoración de dicho paciente.

 

 

Palabras claves: hipertensión arterial, tratamiento antihipertensivo, ancianos.

 

 

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía. Su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatía Isquémica 1.

Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales 1.

La prevalencia estimada en nuestro país está alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del MINSAP en 1996 aportó que sólo el 8,8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía no controlados 1.

La Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenció que del total de hipertensos detectados sólo el 60,8% eran conocidos y de estos el 75% tenían tratamiento, de los cuales un 12,3% cumplía tratamiento no farmacológico. Un 20,9 % lo hacía con medicamentos y el 42% usaban ambos. Del total de hipertensos conocidos, sólo el 45,2% estaban controlados 1.

El riesgo que tienen los pacientes hipertensos en relación con las enfermedades cardiovasculares se determina no sólo por el nivel de su presión arterial sino además por la presencia o ausencia de daño en órganos diana o de otros factores de riesgo1,2,3,4.

Todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con este tratamiento como monoterapia en los estadios I en pacientes del grupo A (por espacio de hasta un año) y del grupo B (por espacio de 6 meses).

Es muy importante determinar el establecimiento de este tipo de terapéutica y solo cuando se haya confirmado su necesidad, emprender el tratamiento farmacológico1,2.

El establecimiento del programa de tratamiento farmacológico debe formularse sobre la base de aspectos importantes como: edad, necesidades individuales de fármacos, su dosificación y el grado de respuesta terapéutica. La adhesión del paciente al tratamiento impuesto es fundamental y debe ser una prioridad lograrlo. Lo ideal es mantener el 50% de efectos máximos las 24 horas. Se pueden usar: Diuréticos, Beta-bloqueadores, Alfa-bloqueadores, Vasodilatadores, Anticálcicos, Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II4,5,6,7. En nuestro país se han incorporado otras modalidades terapéuticas: medicina tradicional , bioenergética y la acupuntura 1.

Es imprescindible el tratamiento individualizado, de forma escalonada y progresivo, hasta lograr los efectos adecuados1,2.

El tratamiento farmacológico debe ejecutarse por etapas 1,2.

La monoterapia es un elemento importante si con ello se controla el paciente. Si no hay respuesta, añadir un Beta-bloqueador; si no hay respuesta añadir un Vasodilatador. En todo caso considerar la dosis utilizada, la que puede incrementarse utilizando el mismo medicamento o sumando otro fármaco o sustituir de forma escalonada los primeros, evaluando la posibilidad de respuesta adecuada. Deben retirarse en igual orden si así se decide. Recordar que los diuréticos y los Beta-bloqueadores son los únicos que han demostrado a largo plazo disminución de la mortalidad cardiovascular por Hipertensión Arterial. Deberán evaluarse los fármacos, definiendo sus dosis medias eficaces durante dos o tres semanas 1,2.

Si se obtiene presión arterial normal por un año, se deben comenzar a rebajar las dosis y después las drogas y se hará una vigilancia estrecha de la presión. Si comienza a subir, se comenzará de nuevo a aumentar las dosis. Las combinaciones de fármacos además de demostrar en algunos casos su efectividad, disminuyen los costos del tratamiento y facilitan el mismo 1.


Se entiende por grupo de riesgo aquellos que dentro de la población hipertensa presentan características especiales, capaces de agravar la Hipertensión Arterial y como consecuencia sus efectos negativos. Conocer y manejar las particularidades de los grupos de riesgo facilita la individualización terapéutica, que como ha sido señalado es una premisa fundamental al imponer tratamiento 1,2,6.

Conocida la importancia del manejo terapéutico individualizado de los pacientes hipertensos y de la estratificación de los mismos según refleja el Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial en Cuba, nos propusimos identificar cuales eran los fármacos más empleados en pacientes hipertensos hospitalizados, y analizar el modo de empleo de los mismos atendiendo a las recomendaciones que emanan de este programa.

 

OBJETIVOS

 

Objetivo General

Objetivos Específicos:

 

 

MATERIAL Y METODOS

Se seleccionaron del Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" el total de pacientes clasificados como hipertensos en el período comprendido entre los meses de julio a diciembre de 1999, para un total de 334 pacientes, de ellos se seleccionaron en forma aleatoria 100 pacientes. Se excluyen los pacientes cuyas historias clínicas no estaban completas por extravíos de información.

El estudio se clasifica como retrospectivo, transversal y aplicado y según la clasificación establecida para los estudios de utilización de medicamentos se considerará del tipo de indicación-descripción.

A las historias clínicas se les aplicó un modelo de recogida de información el cual fue diseñado al efecto (Ver Anexo 1).

Las variables de identificación fueron: número de historia clínica, edad (años), sexo, raza, peso (lbs), talla (metros).

Para la edad se utilizó una escala de intervalos con un rango de 9 años y estos se relacionaron con el sexo y la raza, obteniéndose la frecuencia absoluta y relativa de los mismos, así como la frecuencia relativa de los grupos de edades de interés. El sexo se consideró como una variable nominal obteniéndose las frecuencias absoluta y relativa de los grupos de interés.

Dentro de los datos generales se consideraron otras variables como: Motivo de ingreso y otros diagnósticos asociados a la hipertensión.

Las causas que motivaron el ingreso se agruparon según el orden de frecuencia, hallando su frecuencia absoluta y relativa.

En los antecedentes patológicos personales consideramos de interés la historia de otras patologías o de hipertensión con anterioridad al ingreso.

Se recogieron los datos de la anamnesis farmacológica, como fueron los fármacos que utilizaban para el tratamiento de la hipertensión o las probables reacciones adversas descritas con el tratamiento.

Del examen físico se recogieron aquellos datos considerados como patológicos a nivel del sistema cardiovascular (haciendo énfasis particular en la toma de las cifras tensionales).

El examen complementario de mayor interés fue principalmente la creatinina sérica.

Las cifras de tensión arterial fueron clasificadas según el Programa Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Cuba. (P.D.E.T.)

Los factores de riesgo se agruparon atendiendo a su importancia para el manejo de la hipertensión arterial considerando solo algunos de los considerados como de riesgo mayor de acuerdo a la clasificación adoptada por el 6to Reporte del Comité Nacional para la P.D.E.T. de la Hipertensión Arterial (1997)

Se identificaron los pacientes que tuvieron o no riesgo, y estos fueron clasificados de acuerdo a los estratos, como pertenecientes al grupo A, B o C según la clasificación del 6to Reporte del Comité Nacional para la P.D.E.T. de la Hipertensión Arterial (1997)

Se agruparon los pacientes en menores o mayores 60 años obteniéndose la frecuencia absoluta y relativa.

Nuestras variables principales fueron los medicamentos empleados en el tratamiento de la hipertensión y para conocer su modo de empleo se utilizaron variables como: Tipo de indicación del antihipertensivo (monoterapia o combinación, considerando en este acápite solo los medicamentos que se usaron para el tratamiento de la hipertensión); forma de dosificación empleada del fármaco de acuerdo a las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión que se recogen en el Programa Nacional para el control de la Hipertensión en Cuba.

Se recogieron las combinaciones antihipertensivas más frecuentemente empleadas y las combinaciones con otros fármacos no propiamente antihipertensivos que podían ser causa de probables interacciones medicamentosas.

La realización de la creatinina sérica se usó como parámetro evaluador de la función renal, teniendo presente sus limitaciones en pacientes ancianos. Esta se consideró de manera cualitativa como realizada o no y como normal o dentro de valores patológicos según las normas nacionales o internacionales.

A todas estas variables antes referidas se les halló la frecuencia absoluta y relativa.

La estadística aplicada fue del tipo descriptiva.

 

 

 

RESULTADOS

El 62% de los pacientes hipertensos fueron mayores de 60 años, siendo más frecuente el sexo femenino (63%).

Al distribuir los pacientes hipertensos según el nivel de su tensión arterial encontramos que el mayor porcentaje se encontraba en los estadíos 2,3 y 4 (52%), correspondiendo a los mayores de 60 años el mayor porciento. (Ver tabla 1).

Al clasificar los pacientes según la estratificación del riesgo y el nivel de la tensión arterial, el mayor porcentaje lo ocupó el grupo C con un 71,6% de los pacientes, continuándole en orden decreciente los pacientes del grupo B(25%). De los pacientes mayores de 60 años el mayor grupo correspondió a los pacientes del grupo C(46,5%). Solo fueron clasificados en esta tabla 88 pacientes pues 12 presentaron tensión arterial normal; de estos últimos 16,6 % correspondieron a pacientes del grupo B y 33,3% al grupo C. 

                              

El factor de riesgo más frecuente fue la edad mayor de 60 años (33%), seguido de el ser mujer menopáusica (29,7%) y en igualdad de condiciones el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus(16%). (Ver tabla 2)

Un gran número de pacientes tuvo más de un factor de riesgo para su enfermedad cardiovascular de base(67%), estando los pacientes mayores de 60 años más representados en este grupo (54%).

La cardiopatía isquémica (43,7%), la enfermedad cerebrovascular (23,94%) y la insuficiencia cardíaca (16,9%), se encontraron dentro de las afecciones cardiovasculares más frecuentes.

Solo al 80% de los pacientes se le realizó creatinina sérica, correspondiendo a los mayores de 60 años el 62,5% de los casos. Del total de las indicaciones resultaron patológicas el 10%. 

                                  

Otros aspectos a tener en cuenta al seleccionar el tratamiento farmacológico fueron: la posibilidad de vida sexual activa inferido por la edad (56,3%), el asma (28,5%) y la insuficiencia renal crónica (9,4%).

Las causas cardiovasculares constituyeron uno de los motivos de ingreso más frecuentes (67%), siendo los más importantes: la descompensación de la presión arterial (29%), la insuficiencia coronaria (14%), las enfermedades cerebrovasculares (15%).

Los fármacos más empleados en orden decreciente fueron: diuréticos(44%) de estos la clortalidona (22,8%); los anticálcicos (25%), los beta-bloqueadores (16%) dentro de ellos el atenolol para un (14,1%) , los IECA(15%). 

                              

                                         

La dosis diurética más empleada de clortalidona  fue de 25 mg para un 90,4% y de hidroclorotiacida de 50mg para un 74,1% respectivamente.

                                                     

 

                                                      

De los 27 pacientes tratados con furosemida 12 tenían insuficiencia cardíaca y 3 insuficiencia renal crónica por lo que solo 15 pacientes tenían causas aparentes para justificar el uso de este diurético.

                                            

Los beta-bloqueadores se usaron en el 30,6% de los pacientes, de estos el 10% eran de la raza negra y el 48,3% eran mayores de 60 años.

Hubo un predominio del tratamiento combinado (65,3%), siendo los diuréticos los fármacos más empleados en combinaciones (93,75%) y la asociación de mayor uso fue la de diuréticos con anticálcicos (32,8%). (Ver tabla 3)

El 46,9% de los pacientes usaron algún ciclo con anticálcicos, correspondiendo a pacientes con cardiopatía isquémica y/o infarto del miocardio el 8,7%.

Conjuntamente con los antihipertensivos se usaron: nitritos (20,5%), AINEs (19,3%); particularmente aspirina a dosis antiagregantes plaquetarias, antimicrobianos (16,2%) y ansiolíticos (13%), siendo las benzodiazepinas las más empleadas.

                                        

En pacientes hipertensos con otras patologías los antihipertensivos seleccionados fueron: en la insuficiencia cardíaca diuréticos (47,8%) y anticálcicos(30,4%); los afectos de cardiopatía isquémica usaron diuréticos (33,8%) y beta-bloqueadores (27,11%), los asmáticos, diuréticos o anticálcicos (44,4%) y los insuficientes renales, diuréticos (50%) y anticálcicos (33,6%), los que tenían trastornos lipídicos usaron diuréticos (37,5%), los diabéticos, diuréticos (50%) o anticálcicos (25%) y los individuos de raza negra diuréticos (45,16%) o beta-bloqueadores(27,4%). 

                                                                         

Los diuréticos fueron más usados en individuos negros (28,5%), diabéticos (22,4%) o con cardiopatía isquémica (20,4%). Los beta-bloqueadores fueron empleados en pacientes negros y/o con cardiopatía isquémica (35,5%), los IECA en pacientes con cardiopatía isquémica (26,3%), negros (21,05%) y diabéticos (21,05%). Los anticálcicos en pacientes con cardiopatía isquémica (23,6%), Diabetes Mellitus (20%) y enfermedad cerebrovascular (16,76%).

Los fármacos más utilizados de forma general en hipertensos fueron: diuréticos(41,5%), anticálcicos (23,3%), beta-bloqueadores (19,06%) e IECA (16,1%).

Las medidas no farmacológicas reflejadas en las historias clínicas fueron las relacionadas con la dieta, siendo indicada en el 70% de los casos dieta hiposódica o sin sal y en el 25% de los casos dieta libre.

 

 

 

DISCUSION

La hipertensión arterial es una enfermedad que constituye un problema de salud de importancia para nuestro país, constituyendo su control, tratamiento y prevención una de las principales tareas de nuestro sistema de salud 1.

Nuestro estudio encontró que de los pacientes ingresados con diagnóstico de hipertensión arterial existió un predominio de los individuos mayores de 60 años (62%), predominando en general el sexo femenino (63%) y encontrándose dentro de este sexo el mayor porciento de individuos mayores de 60 años (43%). Esto concuerda con la literatura y aunque existen discrepancias en cuanto al predomino del sexo en los hipertensos ancianos, es posible que el predomino femenino se relacione con la mayor mortalidad de los varones en estos grupos etáreos, lo que los hace a estos menos representados 2.

La clasificación de los pacientes hipertensos según las cifras de tensión arterial, riesgos mayores para su enfermedad cardiovascular y/o compromiso de órgano diana y otras enfermedades cardiovasculares no es una costumbre de nuestros médicos, por lo que la clasificación realizada obedeció a los datos recogidos en las historias clínicas1.

El mayor porciento de pacientes hipertensos se encontró en los estadios más avanzados (II, III y IV) para un 52%, predominando en este grupo los mayores de 60 años (33%), esto constituye una alerta para los médicos pues entre los factores de riesgo cardiovasculares controlables, la hipertensión arterial (HTA), figura en el primer lugar de los que comprometen el pronóstico de morbimortalidad en la población de edad avanzada y se conoce que su correcto tratamiento y control conlleva a consecuencias aún más beneficiosas en las personas de edad avanzada que en los pacientes adultos jóvenes 8,9.

Solo el 12% de los pacientes estaban controlados, estando repartidos por igual el porcentaje entre individuos mayores de 60 años y los restantes. Esto enfatiza la necesidad de un control más estricto de estos pacientes pues los coloca en un grupo poblacional de alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

La clasificación de los pacientes hipertensos según la metodología propuesta por el 6to reporte para la Prevención, Detección, Erradicación y Tratamiento de la hipertensión arterial, con las modificaciones para nuestro país (1,10) es sin dudas de una gran ayuda.

El mayor porcentaje de nuestros pacientes se incluye en el grupo C lo que significó el 71,6% del total de los clasificados (n=88) estando representado este grupo a su vez por 46,6% pacientes mayores de 60 años.

De los 12 pacientes con tensión arterial controlada, 6 mayores de 60 años se encontraban en los grupos de riesgo C(4) y B(2) respectivamente, lo que nos apunta la importancia de controlar otras medidas terapéuticas pues estos son pacientes de alto riesgo cardiovascular.

De igual forma de los 5 pacientes con tensión arterial normal alta, 4 se encontraban en el grupo C y eran mayores de 60 años.

Al analizar los factores de riesgo mayores para la enfermedad cardiovascular en nuestro estudio, se situaron en orden de prioridad: edad 60 años y más (33%), mujer posmenopáusica(29,7%) y en igualdad de condiciones el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus(16%). Debe hacerse un mayor énfasis en la necesidad de abandonar el tabaquismo así como en el control de la Diabetes Mellitus en estos pacientes.

Al analizar los factores de riesgo de nuestros pacientes, observamos que el 67% tenían más de un factor de riesgo y que de estos 54%, correspondían a pacientes mayores de 60 años.

El 71% de los pacientes tenían otras patologías cardiovasculares adicionales a la hipertensión, ocupando el primer lugar la cardiopatía isquémica (43,7%), la enfermedad cerebrovascular (23,9%) y la insuficiencia cardiaca (16,9%), estando representado los individuos mayores de 60 años en los porcentajes mayores (64,8%) y siendo el orden de frecuencia de diagnóstico el mismo antes expuesto. Estas patologías se encuentran a la vez dentro de las complicaciones más importantes presentes en los pacientes hipertensos y la causa fundamental de morbimortalidad cardiovascular 9,11, por eso un buen control de la hipertensión estará aparejada con la disfunción de la morbimortalidad por estas causas.

La creatinina sérica solo se realizó en el 80% de los pacientes, correspondiendo a los individuos mayores de 60 años el 62,5%, el 10% del total fueron patológicas encontrándose el mayor porcentaje dentro de los individuos mayores de 60 años (7,5%). La importancia de la valoración de la función renal en pacientes hipertensos es indiscutible, y esta se acrecienta más en pacientes ancianos donde existe una declinación de la función renal producto de la edad y donde otras patologías pueden afectar su funcionamiento 1,2,11.

El asma (28,1% del total de pacientes) y la insuficiencia renal crónica (9,4%) se encontraron dentro de otras patologías a considerar al evaluar el control y tratamiento de los hipertensos, pues, en los primeros no deben seleccionarse los betabloqueadores, ya que pueden empeorar la broncoconstricción y en algunos casos los anticálcicos pueden agravar la hipoxemia vasodilatando la circulación arterial pulmonar, así debe considerarse que los inhibidores de la enzima convertidora pueden producir tos lo que resulta muy molesta en pacientes con asma 1. El mayor porciento de los asmáticos hipertensos fue tratado con diuréticos o anticálcicos.

Los problemas cardiovasculares fueron el principal motivo de ingreso en estos pacientes siendo la descompensación de la hipertensión arterial y enfatizar la necesidad del control de la hipertensión lo que puede ser la causa de estas descompensaciones 1,2,10,11

Solo el 98% de los pacientes llevaron tratamiento farmacológico. Los fármacos más indicados correspondieron en orden decreciente a: diuréticos (43,22%) y dentro de estos la clortalidona (22,8%), los anticálcicos (25,5%), los betabloqueadores (16,66%) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (14,58%). De los betabloqueadores el mayor porcentaje lo ocupó el atenolol (14,1%). Creemos oportuno enfatizar que aún los anticálcicos ocupan un lugar preferencial ante los betabloqueadores en nuestros pacientes lo cual podría ser oportuno de reevaluación, pues los betabloqueadores junto a los diuréticos se encuentran dentro de los fármacos que tienen probadas evidencias clínicas que reducen la morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares en pacientes hipertensos, siendo este el objetivo fundamental en la hipertensión 1,2,5,9, por todo esto los anticálcicos se deben considerar como medicamentos de segunda línea en el tratamiento de la hipertensión. En contra de su uso de preferencia en estos pacientes se han añadido problemas en su seguridad pues existen estudios y metanálisis que están relacionados con un aumento del riesgo de sufrir infarto agudo del miocardio al compararlas con usuarios de diuréticos y betabloqueadores, riesgo que es mayor con el uso de dihidropiridinas. Por otra parte se han referido incremento de la incidencia de hemorragias gastrointestinales y del sangramiento perioperatorio en pacientes tratados con dihidropiridinas, así como una tasa de desarrollo de cáncer mayor en los pacientes que los tomaban, lo que pudiera relacionarse con la inhibición de la apoptosis producida por estos fármacos 5.

La dosis más empleada de clortalidona fue la de 25 mg con 90,4% de los pacientes, mientras que la de hidroclorotiacida fue de 50 mg con 74,1% de los pacientes. Esto no concuerda con lo reportado en la literatura revisada, donde se plantea que dosis bajas de 12,5 mg son las correctas pues logran alcanzar el efecto diurético y prevenir la aparición de efectos adversos.

La furosemida se utilizó en 27 pacientes de los cuales 12 tenían insuficiencia cardiaca y 3 insuficiencia renal crónica, los restantes 12 pacientes que la utilizaron (55,5%) al parecer no tenían una causa de peso para su indicación puesto que se sabe que este no debe ser el diurético de elección en pacientes hipertensos 1,2,4,7,10 sin estas condiciones previas que lo justifican.

Los betabloqueadores se usaron en 30 pacientes de los 98 tratados lo que representó un 30,6% de los cuales 10 pacientes correspondieron a individuos de la raza negra y 8 a mestizos (60%). Se ha reportado que los pacientes negros responden menos a la indicación de betabloqueadores, aunque estos estudios no se han realizados en nuestro medio 6.

El 34,7% usó tratamiento con monoterapia y el 65,3% restante usó alguna combinación correspondiendo estas a más de 2 fármacos en el 25,5% de los casos. La literatura reporta la conveniencia de la medicación combinada en los pacientes hipertensos pues esto permite mejorar la eficiencia de los tratamientos1,2,10 siempre y cuando se utilicen los fármacos a bajas dosis.

Los diuréticos fueron los fármacos más combinados encontrándose en 60 asociaciones lo que representó el 93,7% del total de combinaciones, lo que corrobora lo reportado en la literatura1,2,4,10, donde se aboga porque sean los diuréticos los primeros fármacos a combinar.

Los anticálcicos se usaron en 46 pacientes (46,93%) del total de tratados, correspondiendo 8,7% de los pacientes a enfermos con cardiopatía isquémica o infarto del miocardio, esto enfatiza más la observación de su indicación pues hemos discutido el mayor riesgo a sufrir de infarto en los pacientes tratados con estos fármacos5

Entre otros fármacos de amplio uso junto a los antihipertensivos tenemos a: los nitritos (20,3%), AINEs (19,3%), antimicrobianos (16,2%) y ansiolíticos (13%) lo cual se relacionó con patologías concomitantes. Cabe señalar que los ansiolíticos cumplen una función en las situaciones de stress, pero que existen algunas otras medidas de apoyo psicológico que resultarían menos agresivas en estos pacientes hipertensos1,2,10 que necesariamente están obligados al uso de la polifarmacia, puesto que los ansiolíticos no están exentos de efectos indeseables.

Al observar los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca vemos que el mayor porcentaje fue tratado con diuréticos pero se prefirieron los anticálcicos a los inhibidores de la enzima convertidora, lo cual no es una conducta correcta, pues estos últimos tienen una conocida eficacia en estos pacientes, así como se sabe que aumenta la supervivencia de los mismos1,5,10. En los pacientes con cardiopatía isquémica se debe siempre que se pueda preferir los betebloqueadores antes que los anticálcicos por lo que la conducta fue adecuada, pero aún queda un porciento considerable (22%) que usó nifedipina.

Los pacientes hipertensos con trastornos en los lípidos fueron tratados fundamentalmente con diuréticos y betebloqueadores lo cual se adecua a lo reportado en la literatura1,2,4,7,9,10,12.

La asociación de diabetes e hipertensión arterial aumenta la mortalidad y el riesgo de complicaciones cardiovasculares por lo que se recomienda que estos pacientes mantengan tensiones arteriales en 130/85 mm Hg o menos1,11. Aunque no existe un acuerdo unánime en cuanto a la medicación ideal en hipertensos diabéticos, se conoce que las bajas dosis de diuréticos tiacídicos no modifican los niveles de glicemia y pueden ser usados en estos casos7. Por otro lado, los inhibidores de la enzima convertidora han sido recomendados como preferencialmente en casos de nefropatía diabética por ser los agentes de mayor efecto protector sugiriendo el uso de los antagonistas de la angiotensina 1 cuando exista intolerancia a estas últimas1,10,11.

Nuestro estudio identificó que los fármacos más usados en estos pacientes fueron los diuréticos (50%), seguidos por los anticálcicos (25%) y por último los IECA (18%). Cabe señalar que las dosis de diuréticos que no modifican la glicemia se sitúan por debajo de los 50 mg y que deben siempre preferirse las menores dosis efectivas en la hipertensión como son 25 mg o 12,5 mg de hidroclorotiacida1,4,7,10.

La hipertensión en individuos de la raza negra establece precozmente lesión en órganos diana existiendo una mayor tendencia a la hipertensión arterial maligna y la insuficiencia renal terminal, por lo anterior se requiere generalmente un tratamiento enérgico y precoz. Las drogas de elección son las tiacidas a dosis bajas y los anticálcicos convencionales.

Por otra parte se conoce la menor respuesta que tienen estos pacientes a los betabloqueadores y a los inhibidores de la enzima convertidora1,6,7,10. Sería entonces discutible por qué el mayor porcentaje de los individuos de este grupo racial tuvieron indicados betabloqueadores.

Las medidas no farmacológicas tienen un papel fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial en todos los casos1,2,10. De estas sólo se señalaron en las historias clínicas las referidas a la dieta. De los 100 pacientes estudiados, 25% tuvieron dieta libre, 70% utilizaron dieta sin sal o hiposódica y 22% tenían dieta de diabéticos. Consideramos que aunque esta medida no farmacológica es de importancia, sería necesario enfatizar en otras medidas no farmacológicas de gran utilidad.

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

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  10. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 157:2413-2446, 1997.
  11. Papel de los bloqueadores B-adrenérgicos en la hipertensión arterial. Boletin de lnformación Terapéutica de la APS. Boletin No 3, enero-feb, 1997.
  12. Witztum JL. Fármacos usados en el tratamiento de la hiperlipoproteinemia. En Goodman & Gilman´s. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 9na Edición. Capítulo 36. Mc Graw-Hill Interamericana, SA.,México, D.F. Hardman JG; Limbird L.E, Goodman& Gilman A. Eds.,1996, pp 937-962.

 

 

ANEXOS

ANEXO 1. Encuesta.

Título de la investigación: Prescripción de fármacos en pacientes hipertensos hospitalizados.

I-) Datos Generales:

  1. No. de orden:
  2. No. de HC:
  3. Edad:
  4. Sexo F: M:
  5. Raza B: N: A: M:
  6. Peso(lbs): Estadía:
  7. Hábitos tóxicos Café: Cigarro/Tabaco: Alcohol:

II-) Motivo de Ingreso:

III-) Impresión Diagnóstica:

IV-) Otros diagnósticos de interés:

(Diabetes Mellitus, hiperlipidemia, gota, ototoxicidad. IRC, ICC, asma).

V-) Antecedentes Patológicos Personales:

Tiempo de evolución de la hipertensión:

VI-) Examen físico

TA (MS y MI):

Otros datos positivos:

Medicamentos que ha tomado para la HTA:

VII-) Análisis de laboratorio:

Creatinina, glicemia, lípidos, ionograma, otros.

VIII-) Fármacos indicados para la HTA

  1. nombre:
  2. dosis/unidad:
  3. dosis/diaria:
  4. frecuencia de administración c/4h: c/6h: c/8h: c/12h: c/24h:
  5. no. de días con tratamiento:
  6. fue necesario aumentar la dosis Sí: No:

¿ Cuál fármaco?

7. fue necesario disminuir la dosis Sí: No:

¿ Cuál fármaco?

8. ¿A qué tiempo de iniciado el tratamiento se cambió la dosis?.

Causas del cambio:

IX-) Tratamiento antihipertensivo utilizado

Monoterapia:

Combinación: Tipo de combinación:

X-) Otros medicamentos usados junto al tratamiento antihipertensivo:

XI-) Otras medidas terapéuticas

Dieta normosódica: hiposódica: sin sal:

Ejercicios Sí: No:

Medidas anti-stress Sí: No:

XII-) Sala donde se ingresa el paciente:

XIII-) Probables reacciones adversas:

reacción:

fármaco responsable:

fármaco se usó combinado con: monoterapia:

XIV-) Evolución del paciente

TA al ingreso:

TA máxima durante el ingreso:

TA mínima durante el ingreso:

no. de días normotensos:

XV-) Estadío de la tensión Arterial : Normal alta:__ Estadío I ___II___III__IV__

XVI-) Estratificación del paciente por riesgo: Grupo A:___ Grupo B:___ Grupo C:___

 

 

TABLAS

 

Tabla 1. Distribución de pacientes hipertensos según edad y clasificación de la tensión arterial. (n=100)

E

dad

Normal

TA alta normal

Estadío 1

Estadío 2

Estadío 3

Estadío 4

Total

130-139/o 85-89

140-159/ o 90-99

160-179/ o 100-109

180-209/

o 110-119

210 y más

o 120 y más

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

<60

6

50

2

40

11

35,5

6

30

7

35

6

50

38

>60

6

50

3

60

20

64,5

14

70

13

65

6

50

62

Total

12

100

5

100

31

100

20

100

20

100

12

100

100

Datos extraídos de las Historias Clínicas del Dpto. de Archivo y Estadística del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre"

 

Tabla 2. Frecuencia de factores de riesgo. (n =100)

Factor de riesgo

n

%

Fumador

30

16

Trastorno lipídico

10

5,3

Diabetes Mellitus

30

16

>60 años

62

33

Hombre o Mujer postmenopáusica

56

29,7

TOTAL

188

100

Datos extraídos de las Historias Clínicas del Dpto. de Archivo y Estadística del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre"

Tabla 3. Modo de empleo de los antihipertensivos. (n=98)

 

Uso del Fármaco

n

%

Monoterapia

34

34,7

Combinación de 2 fármacos

39

39,8

Combinación de más 2 fármacos

25

25,5

TOTAL

98

100

Datos extraídos de las Historias Clínicas del Dpto. de Archivo y Estadística del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre"