Evolución Posquirúrgica en Pacientes Operados de Aneurismas Intracraneales.

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ). 1994 - 1999.

 

 

Autores:

Amarily López Delgado *

Frank A. Cabrera Cabrera *

E-Mail: cdovale@infomed.sld.cu

Tutor:

Dr. Mauricio Fernández Albán **

* Alumno de 5to año de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas "Finlay-Albarrán".

** Especialista de 1er Grado de Neurocirugía. Especialista de 1er Grado de

Medicina General Integral. CIMEQ.

 

  

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(resultados) (discusión) (conclusiones) (bibliografía)

 

 

RESUMEN

OBJETIVO: Caracterizar la evolución posquirúrgica en pacientes operados de aneurismas intracraneales. DISEÑO: Estudio descriptivo. EMPLAZAMIENTO: El Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), en Ciudad de La Habana, Cuba. MUESTRA: 61 pacientes operados de aneurismas intracraneales en el CIMEQ entre el 1ero de Julio de 1994 y el 31 de Diciembre de 1999. MEDICIONES Y RESULTADOS: Se confeccionó una encuesta que permitiera recoger la información necesaria. Los datos obtenidos se valoraron utilizando un instrumento creado al efecto, agrupándose los resultados en tablas y gráficos de frecuencias absolutas y porcentuales. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, empleando la prueba de chi-cuadrado con un nivel de significación estadística de p < 0.05 para demostrar la relación existente entre las variables registradas.

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INTRODUCCION

Los aneurismas intracraneales son lesiones peligrosas que en caso de ruptura pueden producir la muerte súbita o una devastación neurológica en personas que con frecuencia eran completamente saludables 3-5. Se considera que entre el 1 y 5 % de los adultos tienen aneurismas cerebrales 5, 6, mientras que otros autores reportan su hallazgo entre el 5 y 10 % de las autopsias aproximadamente 7. Se han invocado algunas circunstancias que contribuirían a su ruptura como son la hipertensión arterial (HTA), el hábito de fumar, el consumo de drogas y alcohol, el estrés, los contraceptivos orales, el parto y los esfuerzos físicos en general (ejercicio, defecación, coito, tos, etc.) 4, 5, 8. Sin embargo entre el 14 y el 22 % de los sangramientos por aneurismas no se identifica un factor determinado, mientras que el 30 % ocurre durante el sueño 4. Aunque el comportamiento exacto de la enfermedad por países variará en dependencia de la distribución por edades, nivel de salud, factores raciales, ambientales y posiblemente de la prevalencia de la HTA y la ateroesclerosis en la población afectada, la aproximación global de la incidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es de 10 por 100.000 habitantes al año 5, con un 50 % de mortalidad 9-11, constituyéndose en un significativo problema de salud 12, ya que del 20 al 40 % de los pacientes con HSA mueren como resultado de una hemorragia inicial catastrófica antes de llegar al hospital 10, y únicamente el 60 % de los pacientes son admitidos en el hospital en condiciones neurológicas razonables 4, 6. Después de la hospitalización la mortalidad alcanza un 37 %, elevándose hasta el 40-60 % dentro del primer mes posterior a la hemorragia 4, mientras que la incapacidad severa afecta al 17 % de los casos. La evolución favorable se presenta sólo en el 47 % de los pacientes 13, 14.

Los avances alcanzados en la Neurocirugía durante las últimas décadas con la introducción de la microcirugía, la neuroanestesia y el perfeccionamiento de las técnicas radiográficas han permitido el abordaje directo de los aneurismas intracraneales con mayor facilidad y menor riesgo, disminuyendo de manera importante su morbimortalidad, haciéndose posible la recuperación de un alto porciento de los déficit neurológicos preoperatorios presentados 15, 16, 17.

La cirugía es el método de tratamiento más efectivo para prevenir la ruptura recurrente de los aneurismas intracraneales y el vasoespasmo producido por la hemorragia 18-21. Sin embargo, a pesar de que la mortalidad relacionada con esta cirugía ha ido disminuyendo en años recientes, continúa siendo más elevada que lo deseado 2, 22.

Teniendo en cuenta lo planteado anteriormente y la importancia que reviste esta entidad como causa de enfermedad cerebrovascular en nuestro país, decidimos realizar un estudio retrospectivo que nos permitiera profundizar en los aspectos relacionados con la evolución posquirúrgica de pacientes con aneurismas intracraneales operados en nuestro hospital de base en los últimos seis años, y llegar a conclusiones que nos permitan el aprovechamiento científico de la experiencia acumulada por el servicio de Neurocirugía del centro.

 

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OBJETIVOS

GENERAL:

 Caracterizar la evolución posquirúrgica de pacientes operados de aneurismas intracraneales en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) entre los años 1994 - 1999.

ESPECIFICOS:

 Describir las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio.

 Determinar el estado neurológico al ingreso, las localizaciones topográficas más frecuentes de las lesiones aneurismáticas encontradas así como el tiempo transcurrido entre el sangramiento y las intervenciones quirúrgicas realizadas.

 Precisar las complicaciones pre, trans y postoperatorias ocurridas en estos enfermos.

 Determinar la mortalidad posquirúrgica y establecer las principales causas de muerte en los pacientes fallecidos.

 Conocer la evolución posquirúrgica de los pacientes operados, relacionándola con diferentes variables de reconocida influencia sobre esta para establecer el nivel de asociación o independencia entre ellas.

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MATERIAL Y MÉTODO

El universo de nuestro trabajo estuvo conformado por los 61 pacientes portadores de aneurismas intracraneales intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), en Ciudad de La Habana, desde el 1ero de Julio de 1994 hasta el 31 de Diciembre de 1999. Se excluyeron los pacientes en los cuales se empleó la embolización de las lesiones aneurismáticas como conducta terapéutica.

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes operados confeccionándose para ello una encuesta creada al efecto. Se recogieron primeramente sus datos sociodemográficos. Se precisaron las localizaciones topográficas y características morfológicas de las lesiones aneurismáticas existentes. Se identificó el estado neurológico en el momento del ingreso, el tiempo transcurrido entre el sangramiento y la intervención quirúrgica, las complicaciones pre, trans y postoperatorias presentadas y la evolución posquirúrgica de estos pacientes. Por último se determinó la mortalidad posquirúrgica en la población estudiada y la causa de las muertes ocurridas.

Para la evaluación del estado neurológico se utilizó la escala de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) 23, que emplea la Glasgow Coma Scale (GCS) 24 para evaluar el nivel de conciencia y se basa en la presencia o ausencia del déficit neurológico focal mayor para diferenciar el Grado II del Grado III 4. Se empleó así mismo para la valoración del estado neurológico al egreso la Glasgow Outcome Scale (GOS) 25. Los datos fueron almacenados y procesados en una microcomputadora, utilizando el paquete estadístico SPSS, empleándose la prueba de chi-cuadrado para demostrar interrelación entre los aspectos analizados, con un nivel de significación de p < 0.05, agrupándose los resultados en tablas y gráficos de frecuencias absolutas y porcentuales.

 

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RESULTADOS

La edad media de los pacientes fue de 46.95 años Los grupos de edades de 40 - 49 y 50 - 59 años, el sexo femenino y la raza blanca fueron los más afectados (Tabla # 1).

La mayoría de los pacientes presentó un estado neurológico considerado bueno en el momento del ingreso (Grados I y II de la escala de la WFNS para la HSA), mientras que cinco pacientes presentaron un deterioro inicial mayor de su estado neurológico (Grados III, IV y V). Los siete pacientes restantes no se incluyeron en esta valoración por no haber sufrido hemorragia subaracnoidea (Tabla # 2).

Ochenta y tres sacos aneurismáticos fueron diagnosticados en los 61 pacientes a través de los estudios imagenológicos realizados previamente o de forma directa durante la exploración quirúrgica, pudiéndose comprobar que la mayoría de los pacientes era portadora de aneurismas saculares, pequeños y únicos (Tabla # 3).

La Tabla # 4 evidencia que en nuestro estudio las localizaciones aneurismáticas más comunes fueron, además de las múltiples, los del complejo arteria cerebral anterior-comunicante anterior y los de arteria comunicante posterior.

La mayoría de las operaciones realizadas fueron consideradas como tardías teniendo en cuenta el tiempo que medió entre el diagnóstico de la enfermedad y la realización del proceder quirúrgico (Tabla # 5).

En la mayoría de los integrantes del estudio no se presentó ninguna complicación preoperatoria, siendo la presentación de algún déficit neurológico focal previo a la operación, el resangramiento antes de ser sometido a la intervención, y los accidentes durante el proceso de inducción anestésica o sepsis no relacionada con el Sistema Nervioso Central (SNC) las causas restantes de las complicaciones presentadas antes del proceder quirúrgico. También en la mayor parte de los integrantes de la muestra no se evidenciaron complicaciones transoperatorias y las ocurridas durante la ejecución de la intervención estuvieron dadas por rupturas del saco aneurismático durante su presillamiento, el edema cerebral y la arritmia cardíaca. Así mismo, en más de la mitad de los pacientes operados no ocurrieron complicaciones postoperatorias, estando las ocurridas representadas por déficit neurológico derivado de infarto cerebral, cefaleas o algún grado de swelling cerebral, epilepsia, hidrocefalia, diabetes insípida y sepsis del SNC (Tabla # 6).

Como vemos en la Tabla # 7, la mayoría de los pacientes en la serie egresó con buen estado neurológico (Grado I de la escala GOS), quedando el resto de los integrantes de la muestra en los otros estadíos de la escala GOS, excepto en el Grado III donde no se presentó ningún caso. Esta situación se mantuvo al año de realizada la intervención quirúrgica en los 41 pacientes que fueron evolucionados en nuestro centro (Tabla # 8). Todos los fallecimientos ocurrieron antes del egreso.

Las causas de las muertes fueron (Tabla # 9) por complicaciones neurológicas operatorias (hemorragias por ruptura del saco aneurismático o edema cerebral) y por complicaciones neurológicas postoperatorias (infarto cerebral, swelling cerebral y sepsis del SNC).

En nuestro estudio sólo hallamos asociación significativa entre la evolución posquirúrgica y la ocurrencia de complicaciones pre, trans y postoperatorias (Tabla # 10).

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DISCUSION

Al analizar la composición de la muestra vimos que la mayoría de los casos estaban en edades comprendidas entre las 4ta y 6ta décadas de la vida, coincidiendo con lo reportado a escala nacional e internacional 4, 5, 15, 26, 27. Pensamos que estos resultados pueden estar determinados por ser este el período de la vida en el cual, como parte del proceso de envejecimiento y de los cambios ateroescleróticos en los vasos sanguíneos, se favorece la aparición de enfermedades vasculares sistémicas y cerebrales, entre las que se encuentran los aneurismas intracraneales 5. Así mismo y coincidiendo con lo reportado por otras investigaciones, encontramos predominio del sexo femenino en nuestro estudio, circunstancia que está generalizada mundialmente 5, 15, 18, 27-30. Se ha planteado que las mujeres son más susceptibles de presentar aneurismas a medida que envejecen, lo que concuerda con lo planteado anteriormente, ya que por lo general llegan más mujeres que hombres a la longevidad y por esa razón están expuestas durante un mayor tiempo a los cambios ateroescleróticos que favorecen la aparición de los aneurismas 5. El hecho de que la mayoría de los pacientes operados fueran de la raza blanca responde también a la composición racial de la población cubana 31, 60, siendo reportado igualmente en estudios de otros autores nacionales 15, 27, 32.

Como pudimos apreciar anteriormente, es ampliamente aceptada la relación de la edad, el sexo y la raza con la ocurrencia de HSA por ruptura de aneurismas intracraneales 4, 9, 15, 27, 28.

Al analizar las características de las lesiones aneurismáticas encontradas en los integrantes del estudio en los estudios imagenológicos o de forma directa durante la cirugía, pudimos observar que la incidencia de aneurismas múltiples en nuestros pacientes coincide con lo reportado con resultados de autores nacionales 27, 33 e internacionales 34, 35.

Como se ha podido apreciar en series retrospectivas de aneurismas rotos, el tamaño crítico determinante en el riesgo de ruptura estuvo entre 5 y 7 mm, aunque la HSA es observada frecuentemente en aneurismas aparentemente menores de 5 mm 5, 30. Estos resultados coinciden con los de nuestro estudio, donde el mayor volumen de los pacientes presentó aneurismas que por su tamaño se consideran más susceptibles de romperse.

Con relación a la configuración de los aneurismas, se señala que los saculares son por mucho los más frecuentes 5, lo que explica en alguna medida la primacía de los aneurismas saculares entre nuestros pacientes. Por otro lado, la localización de las lesiones aneurismáticas de nuestros pacientes en general se corresponde, aunque en un menor porciento, con lo reportado en otras investigaciones 4, 5, 27, 29, 35; siendo el territorio de la circulación anterior el más afectado. El volumen de aneurismas múltiples hallado por nosotros fue superior a los reportados por Oramas 29 y Hernández Zayas 36 en sus investigaciones.

La complejidad del aneurisma, la dificultad del abordaje quirúrgico y el grado clínico del paciente claramente influyen en el tiempo que media desde el diagnóstico hasta la operación. En los últimos años se ha extendido la tendencia hacia la cirugía temprana de los aneurismas rotos, especialmente en los pacientes con un estado neurológico bueno o moderadamente bueno 30. Por otra parte, quienes preconizan la intervención quirúrgica tardía se basan en que la inflamación y el edema cerebral son más intensos inmediatamente después de la HSA, necesitándose mayor retracción cerebral durante la intervención quirúrgica de un tejido que al ser más friable es más susceptible de lacerarse. Sin embargo, autores como Cantore y Raco 37 coinciden con que ambos tipos de cirugía tienen ventajas y desventajas, pero como ha sido demostrado en distintos trabajos o existen diferencias significativas en términos de morbilidad y mortalidad entre ellas, ya que los riesgos postoperatorios que siguen a la cirugía temprana son equivalentes al riesgo de resangramiento y vasoespasmo en los pacientes que esperan por la cirugía tardía 30. Independientemente del tiempo quirúrgico, la remisión temprana a los centros hospitalarios con condiciones para el tratamiento intensivo de pacientes con HSA es esencial, ya que la mayoría de los tratamientos que se aplican necesitan ser iniciados en el período agudo 30.

En nuestro estudio y coincidiendo con los de otros autores 28, 29, 38, la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas se llevaron a cabo después de una semana de ocurrido el diagnóstico de la enfermedad. Como planteamos anteriormente, pensamos que esto puede deberse en parte a que en un elevado porciento de los casos el diagnóstico incidental de aneurismas intracraneales o de HSA es tardío por subestimación de la sintomatología por parte del paciente, familiares o personal médico y en otras ocasiones por carencia de recursos técnicos sofisticados que identifiquen la lesión existente, lo que conlleva a que la remisión de los pacientes a los centros hospitalarios dotados de las condiciones necesarias para su tratamiento no se realice de manera inmediata.

Podemos ver que la mayoría de los casos no presentó complicaciones preoperatorias; sin embargo, es de destacar la asociación existente entre el resangramiento previo a la intervención y el fallecimiento posterior de los pacientes, lo cual ha sido señalado por otros autores 39-43.

Por otro lado, observamos que el hecho de presentar algún déficit neurológico focal no está asociado necesariamente con una evolución posterior desfavorable. Al igual que nosotros, estos autores encontraron en sus investigaciones que la ruptura del aneurisma durante la intervención fue la causa más frecuente de evolución desfavorable entre sus pacientes. Coincidiendo con Murata 40 y Asari 41 podemos plantear que la ocurrencia de estas complicaciones operatorias derivó en la aparición de déficit neurológicos posquirúrgicos de mayor intensidad que con frecuencia evolucionaron desfavorablemente, aunque es bueno señalar que sólo la minoría de los pacientes presentaron estas complicaciones.

El tratamiento médico y quirúrgico en la actualidad ha favorecido la evolución en pacientes portadores de aneurismas intracraneales 5. La evolución posquirúrgica de los pacientes está determinada por factores como son la localización, tamaño y configuración del aneurisma; la condición clínica y neurológica del paciente, tiempo de la cirugía; y la coincidencia de otras complicaciones derivadas de la HSA  . Esto justifica la variación tan amplia de los resultados existente en la literatura y reportes consultados 38, 42, que toman como referencia la Glasgow Outcome Scale y que muestran valores porcentuales de la evolución posquirúrgica satisfactoria (Grados I y II) menores 42, 43, similares 39 o mayores 44, 45 que los hallados por nosotros. Por otro lado, también encontramos diferencias en cuanto a la evolución desfavorable (Grados III, IV y V) entre los resultados de esos autores y los nuestros.

Podemos ver así mismo que las causas de las muertes ocurridas en nuestros pacientes coinciden con las reportadas en la literatura 5, 19, 38, 40, 45, manteniéndose el sangramiento antes y durante la intervención y el déficit neurológico isquémico tardío derivado de estos sangramientos o de la manipulación quirúrgica como las más habituales.

Gran parte de los integrantes de la muestra procedía del Instituto de Neurología y Neurocirugía, los cuales retornaron a concluir el postoperatorio en ese centro después de realizada la intervención. De esta forma, desconocemos cual fue su evolución posterior, por lo que nuestro trabajo no nos permite llegar a conclusiones en este sentido. Sin embargo, en las consultas evolutivas de los 41 pacientes pertenecientes a nuestra institución, realizadas después de un año de la operación, pudimos comprobar que el estado neurológico de la gran mayoría de los casos era bueno, manteniéndose estable el resto con respecto al postoperatorio inmediato. Afortunadamente en este grupo de pacientes no se presentó deterioro neurológico posterior a la operación.

Nos resulta interesante el hecho de no haber podido demostrar en nuestra investigación la existencia de asociación estadística significativa entre variables consideradas de riesgo en la presentación de esta enfermedad (edad, sexo, raza o el tiempo quirúrgico) con la evolución posquirúrgica de los pacientes, a pesar de encontrar que varias de las primeras manifiestan marcada influencia sobre esta última en los resultados obtenidos. Sabemos que esto se contrapone con lo planteado ampliamente en la literatura especializada 4, 5, 30, y suponemos sea provocado desde el punto de vista estadístico por el tamaño pequeño de la muestra.

Sin embargo, sí encontramos asociación significativa entre la evolución posquirúrgica de los pacientes y otras variables como son el estado neurológico preoperatorio, o la ocurrencia de complicaciones antes, durante y después de la intervención quirúrgica, correspondiéndose nuestros resultados con los de autores nacionales y extranjeros 5, 20, 30, 45 y cuyas posibles causas abordamos previamente.

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CONCLUSIONES

 Los grupos de edades de 40 - 49 y 50 - 59 años fueron los más afectados. La edad media de los pacientes fue de 46.95 años, perteneciendo la mayoría de los casos al sexo femenino (65.57 %) y a la raza blanca (67.21 %).

 El 70.49 % de los pacientes fue incluido en el Grado I de la escala de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) para la HSA en el momento del ingreso.

 De los 83 sacos aneurismáticos diagnosticados, la mayoría (73.77 %) eran saculares de forma regular y pequeños (37.70 %). El 24.59 % de los pacientes presentó aneurismas múltiples. Además de estas, las localizaciones aneurismáticas más comunes fueron el complejo arteria cerebral anterior-comunicante anterior y las de arteria comunicante posterior (19.67 % en ambos casos) junto a las de arteria cerebral media (14.75 %).

 En el 88.52 % de los pacientes las intervenciones quirúrgicas fueron tardías. La complicación preoperatoria más frecuente fue el déficit neurológico focal (31.15 %), mientras que el 27.87 % de las transoperatorias estuvo dada por ruptura del saco aneurismático durante su presillamiento. La aparición de déficit neurológico producido por infarto cerebral (27.87 %) fue la complicación posquirúrgica más frecuente.

 Al egreso, el 68.85 % de los pacientes se consideró como Grado I, el 13.11% como Grado II y el 6.56 % como Grado III según la Glasgow Coma Outcome (GOS). No tuvimos pacientes considerados Grado IV; y falleció el 11.48 % de los casos (Grado V).

 Las muertes ocurridas fueron causadas por complicaciones neurológicas operatorias (57.14 %) y neurológicas postoperatorias (42.95 %).

 La media del tiempo de seguimiento en consulta fue de 19,3 meses en el 67.21 % de los pacientes. Después de un año de la operación, el estado neurológico de la mayoría de los casos era bueno. No se demostró en la investigación la existencia de asociación estadística significativa entre variables consideradas de riesgo en la presentación de esta enfermedad (edad, sexo, raza, hábito de fumar, hipertensión arterial, momento del diagnóstico, intensidad de la HSA en el instante del debut de la enfermedad o el tiempo quirúrgico) y la evolución posquirúrgica de los pacientes; sin embargo, sí encontramos asociación dependiente entre ésta y variables tales como el estado neurológico preoperatorio o la ocurrencia de complicaciones antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

 

 

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