Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico                    

“Manuel Ascunce Domenech”                                                

                                                                                                                                                                           English

Cirugía de la hernia inguinal en el paciente anciano

Autores:    Elena Zimmerman  Hernández *                                                                     

                  Jorge Luis Reguero Hernández **                                                                       

                  Mauro Castelló González **

                  Giezy Sardiñas Morejón **

 

Tutor: Dr. Oliverio Agramonte Burón ***                           Asesor: Dr. José Luis López  Montaño ****

 

*          Estudiante de 5to año de Medicina.

**        Estudiante de 3er año de Medicina.

***      Especialista de 1er Grado en Cirugía General y Prof. Asistente.

****    Especialista de 1er Grado en Cirugía General.

                                              


                          maurocg@shine.cmw.sld.cu    gs@finlay.cmw.sld.cu                                                           

 


ÍNDICE


 


     Presentación                         Método                         Referencias Bibliográficas

     Resumen                               Resultados

     Introducción                          Discusión       

      Objetivos                              Conclusiones           

 

RESUMEN

 

La hernia inguinal es una patología frecuente en el paciente anciano y por tanto lo es la intervención quirúrgica de la misma en este grupo. Se realizó un estudio descriptivo de 84 pacientes mayores de 60 años operados de hernia inguinal entre enero y diciembre de 1999, en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel A. Domenech”, con el fin de conocer los resultados obtenidos en esta institución. La media de las edades en este grupo fue de 72 años y la proporción entre el sexo masculino y el femenino fue de 8:1. El 22.62 % de los pacientes presentaba enfermedades asociadas. La anestesia más utilizada fue la espinal y la acupuntura permitió la reparación de la hernia en 6 casos. El 36.84 % de los intervenidos desarrolló complicaciones en el postoperatorio, siendo la estadía hospitalaria media postoperatoria de 2.75 días.

Palabras Claves: hernia inguinal, anciano

 

                               

    Índice    

 

INTRODUCCIÓN

 

Las hernias de la pared abdominal se definen como la salida de una víscera de la cavidad abdominal en la que normalmente está contenida, por una falla de las estructuras de la pared o como la protrusión anormal de un órgano o porción de tejido a través de un orificio parietoabdominal. Aproximadamente el 75% de ellas ocurre en la región inguinal y se estima que el 25% de los hombres y el 2% de las mujeres desarrollará hernias inguinales en su vida (1).

Después de los 50 años se acrecienta la frecuencia de esta patología considerándose como factor predisponente la disminución del poder muscular, que es propia de la edad mayor (2). En nuestro país más del 12% de la población tiene hoy 60 años o más y para el 2025 se pronostica que 1 de cada 4 cubanos se encuentre en esa condición, debido a la reducción de la natalidad y el aumento de los niveles de salud y la atención médica. Ambos factores se conjugan y determinan la alta frecuencia con que nuestros cirujanos se enfrentan a hernias inguinales en pacientes geriátricos. Estudios anteriores realizados en el Hospital Provincial Manuel A. Domenech acerca de las intervenciones quirúrgicas de urgencia en pacientes mayores de 60 años, arrojan que la hernia complicada constituye la patología que más se presenta (3).

El hecho de intervenir quirúrgicamente a un paciente de edad avanzada representa una decisión importante para el cirujano. Por lo general existe en estos pacientes una serie de alteraciones fisiológicas, que generan enfermedades responsables de la aparición de frecuentes complicaciones, debidas a la agresión anestésica y quirúrgica. No solo es importante el estado físico del paciente en cuanto al grado de morbidez y mortalidad trans y postoperatorio, sino otros factores como el carácter quirúrgico electivo o de urgencia (4).

Existen estudios en la actualidad que valoran los resultados de la intervención quirúrgica electiva de la hernia inguinal en pacientes ancianos, con vistas a determinar si los beneficios que obtendrán los mismos superan realmente los riesgos mencionados. Algunos autores coinciden en no considerar la edad como una barrera para la reparación electiva de la hernia inguinal, teniendo en cuenta que esta conducta previene las complicaciones de la operación de emergencia, además de ser altamente apreciada por los pacientes. De igual forma puede ser reducida al mínimo la estadía hospitalaria de estos (5)(6). Otros han demostrado que el tratamiento de emergencia envuelve una mortalidad elevada (7), pues complicaciones como el atascamiento y la estrangulación hacen que una condición tratable fácilmente se convierta en una condición amenazadora para la vida. Sin embargo otras investigaciones arrojan que la mortalidad es elevada en pacientes con enfermedades asociadas, independientemente del tipo de intervención quirúrgica (5).

 

                    

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Objetivo General

 

Determinar los resultados de la cirugía de la hernia inguinal en el paciente anciano intervenido en el Hospital Provincial Manuel A. Domenech.

Objetivos Específicos

1-     Distribuir los pacientes según la edad, sexo y localización de la hernia

2-     Identificar las enfermedades asociadas presentes en estos  pacientes, así como el tipo de anestesia utilizada.

3-     Determinar las principales complicaciones transoperatorias y del postoperatorio intrahospitalario teniendo en cuenta el tipo de intervención quirúrgica realizada.

4-     Conocer el comportamiento de la estadía hospitalaria postoperatoria.

 

                    

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MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes que presentaban hernias inguinales y fueron intervenidos quirúrgicamente por esta causa, en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce D. ” de Camagüey entre enero y diciembre de 1999. Se consideró que el universo de estudio estaba conformado por  los pacientes de 60 años o más operados de hernia inguinal, en el Servicio de Cirugía de la citada institución, en el período mencionado. La muestra quedó constituida por 84 pacientes que cumplían con estos criterios.

Las variables utilizadas fueron: edad, enfermedades asociadas, tipo de intervención quirúrgica, tipo de anestesia utilizada, complicaciones trans y postoperatorias intrahospitalarias  y estadía hospitalaria postoperatoria.

Los datos se obtuvieron a partir de las Historias Clínicas de estos pacientes, registradas en el Departamento de Estadística de dicho centro. Para el análisis estadístico se tabularon los mismos y los resultados  se presentaron en forma de frecuencias absolutas y relativas de las variables, utilizando cuadros.

                     

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RESULTADOS

 

Cuadro #1. Distribución de los pacientes según edad y sexo

          Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel A. Domenech”, 2000

 

                       Sexo

            Edad

Masculino

No    

Femenino

No    

Total

No     %

 

 

 

 

60 – 69

32 

6  

38     45.24

70 –79

32

2

34     40.48

80 – 89

9 

1

10     11.90

90 y más

2 

-

  2       2.38

 

 

 

 

Total

75  

 9 

 84   100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

En el estudio se encontró que el grupo etáreo más representado fue el de 60 a 69 años, con 38 pacientes, que constituyeron el 45.24 % de la muestra, mientras que el menor número de casos perteneció a la categoría de 90 años y más. El paciente de mayor edad contaba con 101 años. La media de las edades fue de 72 años. El sexo masculino predominó sobre el femenino en una relación de 8:1.

 

Cuadro #2. Localización de la hernia inguinal

 

Localización

No

%

 

 

 

Derecha

49

58.33

Izquierda

34

40.48

Bilateral

 1

 1.19

 

 

 

Total

84

100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

La localización más frecuente de la hernia inguinal en estos pacientes fue la  derecha. En el único paciente que presentó hernia inguinal bilateral, se repararon ambas durante el mismo acto quirúrgico.

Del total de hernias, 7 eran recurrentes; 4 fueron operadas de urgencia y tres en el turno electivo. Las técnicas utilizadas por los cirujanos para la reparación de la hernia no se mencionan en la totalidad de los informes operatorios, pero predominan las de Bassini, Zimmerman, Mc Vay y Halsted. En 6 casos se realizó orquiectomía, y todos fueron pacientes intervenidos de urgencia. En uno de ellos la hernia era recurrente.  

 

 

Cuadro #3. Enfermedades asociadas a la patología herniaria.

 

Enfermedades  asociadas

No

%

 

 

 

Hipertensión arterial

9

37.50

Cardiopatías

5

20.83

Diabetes mellitus

3

12.50

Hiperplasia prostática

3

12.50

Enfermedades cerebro vasculares

2

8.33

Hipertiroidismo

1

4.17

Asma bronquial

1

4.17

 

 

 

Total

24

      100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

Solamente 19 pacientes presentaron enfermedades asociadas a su patología herniaria, para un 22.62 %. De estos, 3 eran portadores de más de una patología que en todos los casos incluyó la Diabetes mellitus. La hipertensión arterial fue la más frecuente, presentándose  en 9 operados.

 

 

 

Cuadro #4.  Anestesia utilizada de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica.

 

 

Tipo de intervención quirúrgica

Anestesia

  Electiva                             Urgente

                      No                %                 No                 %

 

 

General Endotraqueal

                        7               10.61              10                55.56

Espinal

                      51               77.27                8                44.44

Local y sedación

                        2                 3.03                -                     -

Acupuntural

                        6                 9.09                -                     -

 

 

Total

                      66              100.00              18             100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

En las operaciones electivas predominó el empleo de la anestesia espinal en un 77.27 % de los casos, mientras que solo se necesitó la general endotraqueal en el 10.61 % de estos. A su vez la operación electiva permitió el uso de anestesia local y acupuntural en 8 pacientes, que constituyen el 9.52 % del total de operados.

 

Cuadro #5. Principales complicaciones en relación con el tipo de intervención quirúrgica

 

 

Tipo de intervención quirúrgica

Total

Complicaciones

       Electiva        Urgente

 No       %       

 

 

 

          Transoperatorias

       (9)                   (3)   

(12)     100.00 

                          Hipotensión

           5                      2

    7        58.34

Anestésicas       Trastornos de la frecuencia cardíaca

           3                      -

    3        25.00

             Trastornos del ritmo cardíaco

 

           1                      -

    1          8.33

Quirúrgicas       Lesión de los vasos espermáticos

           -                      1

    1          8.33

 

 

 

         Postoperatorias

       (1)                    (6)

 (7)       100.00

   Hematoma de la herida

           1                      1

    2        28.57     

                          Sepsis de la herida

           -                       3

    3        42.86

                    Bronconeumonía intrahospitalaria

           -                       2

    2        28.57

 

 

 

Total

         10                     9

  19      100.00

 

Fuente: Historia Clínica

 

Un total de 13 pacientes desarrolló complicaciones, para un 15.48 %. Las complicaciones transoperatorias aparecieron con más frecuencia en las intervenciones electivas, y las de tipo anestésico primaron entre estas. Solamente en el 1.19 % de la muestra se presentaron complicaciones quirúrgicas. Las complicaciones postoperatorias ocurridas en el período intrahospitalario (36.84 %) se asociaron en casi su totalidad a las operaciones de urgencia, siendo la sepsis de la herida la más común.

 

 

Cuadro #6. Estadía hospitalaria postoperatoria según el tipo de intervención quirúrgica.

 

 

Tipo de intervención quirúrgica

Total

Estadía hospitalaria (días)

Electiva        Urgente

No      %

 

 

 

Menos de 1

            23                     -

                 23      27.38

De 1 a 3

            38                   10

                 48      57.14

De 4 a 7

             3                      3

                   6        7.14

Más de 7

             2                      5

                   7        8.33

 

 

 

 

Fuente: Historia Clínica

 

El mayor número de pacientes (84.57 %) permaneció menos de 3 días hospitalizado luego de la intervención quirúrgica. De los 84 operados, 23 fueron de forma ambulatoria, lo que posibilitó que su estancia hospitalaria se redujera a menos de un día.  Se encontró que de los 7 pacientes con estadía prolongada (más de 7 días), el 71.43 % fue intervenido de urgencia. En general el promedio de la estadía hospitalaria fue de 2.75 días.

 

 

Cuadro #7. Estadía hospitalaria de acuerdo al tipo de anestesia utilizada.

 

 

Estadía hospitalaria (días)                                          Total

Anestesia

Menos de 1     De 1 a 3     De 4 a 7      Más de 7              No   %

 

 

General Endotraqueal

     -                     9                 3                    5                   17    20.24

Espinal

   17                   37                 3                    2                   59   70.24

Local y Sedación

     1                     1                 -                     -                    2      2.38

Acupuntural

     5                     1                 -                     -                    6      7.14

 

 

Total

   23                   48                 6                    7                   84  100.00

 

Fuente: Historia Clínica.

 

La anestesia espinal fue la que permitió una estadía hospitalaria más corta. La general endotraqueal ofreció la mayor frecuencia de pacientes con estadía prolongada. El proceder acupuntural fue utilizado en el 7.14  % de los pacientes intervenidos.

                     

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DISCUSIÓN 

La mayor parte de los autores está de acuerdo en afirmar que la hernia inguinal es una patología que se presenta con más frecuencia en los hombres, y la mayoría de los pacientes desarrolla hernias inguinales derechas (1,2,8), lo que coincide con los resultados obtenidos en esta investigación.

 En cuanto a las enfermedades concomitantes presentes en los pacientes ancianos que son intervenidos de hernia inguinal, existen estudios que encuentran una mortalidad elevada ante dicha condición (5). La Diabetes mellitus ha sido asociada a una sobrevida baja en pacientes operados mayores de 75 años (9). Gianetta y cols.(6) reportan que en una serie de 231 ancianos (66 a 93 años), 157 de los cuales padecían enfermedades asociadas a la hernia inguinal, no hubo mortalidad luego de la intervención quirúrgica. En este estudio no se encuentra  mortalidad pese a que casi la quinta parte de los pacientes presenta al menos una enfermedad asociada, y  la Diabetes mellitus constituye el 12.5 % de estas.

Según Palumbo y cols. la anestesia local evita complicaciones en la reparación de la hernia en los ancianos (7). En la serie estudiada por Gianetta y cols., el 92.8 % fue operado bajo anestesia local, reportando su efectividad ante la ausencia de complicaciones relacionadas con su utilización. En otro estudio,  la anestesia local permitió una estadía hospitalaria de menos de un día en el 60 % de 189 pacientes mayores de 80 años, sometidos a cirugía de la hernia (10). En esta investigación, solo el 2.38 % de los 84 casos, se opera bajo anestesia local. En la literatura revisada no se encuentran reportes acerca del uso de la acupuntura como método anestésico en este tipo de intervención. Por otro lado, se halla que 54 pacientes tuvieron una estadía hospitalaria menor de tres días con el uso de anestesia espinal.

Hay autores que plantean que los pacientes ancianos, específicamente los mayores de 70 años, muestran una incidencia creciente de infección de la herida quirúrgica (11). Otros han encontrado hasta un 1 % de esta complicación en sus series (6). El 3.57 % de la muestra aquí descrita desarrolla sepsis de la herida. Aunque en una proporción pequeña, el hematoma de la herida está presente como complicación en algunos estudios (6, 11), y específicamente en este trabajo se reportan dos casos, que representan un 2.38 %.

En general, se encuentra que los pacientes sometidos a intervención urgente en esta serie, desarrollan más complicaciones postoperatorias (el 33.3% de ellos) que los operados en turnos electivos. Spirch y cols. reportan que el 7 % de este tipo de  complicaciones correspondía a procederes urgentes en un estudio de 189 pacientes mayores de 80 años (10).

Este mismo autor reporta que la estadía hospitalaria postoperatoria media en su estudio fue de 2.2 días, resultado similar al obtenido con esta investigación.

                    

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CONCLUSIONES

 

Basados en los resultados obtenidos podemos concluir que en los 84 pacientes mayores de 60 años estudiados predominó el sexo masculino, y fue más frecuente la hernia inguinal derecha. La hipertensión arterial fue la enfermedad que con mayor frecuencia se encontró asociada a la patología herniaria. La anestesia más utilizada fue la espinal, y la acupuntural permitió la reparación de la hernia en 6 casos.

Las complicaciones postoperatorias se observaron más en los pacientes que fueron intervenidos de urgencia, siendo la sepsis de la herida la más frecuente. La mayor parte de los pacientes permaneció menos de 3 días hospitalizado luego de su operación, y la anestesia espinal resultó ser la que permitió una estadía hospitalaria más corta en ellos.

 

                     

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1-     Sabiston D. Textbook of Surgery. 15 th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 1997.

2-     Zavaleta D. Hernias. En: Romero Torres R. Tratado de Cirugía. México D. F.: Nueva Editorial Interamericana. 1988: 1245-74.

3-     González L. Abdomen agudo geriátrico [Trabajo para obtar por el Título de Especialista de 1er grado en Cirugía General] 1993. Hosp. Prov. MAD. Camagüey.

4-     Chameca M. Evaluación del riesgo pre-anestésico en el anciano. Rev SILAC 1997; 5(1): 7-9.

5-     Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Eur J Surg 1999; 165(4): 326-32.

6-     Gianetta E, de Cian F, Cunco S, Friedman D, Vitale B, Marinari G et al. Hernia repair in elderly patients. Br J Surg 1997; 84(7): 983-5.

7-     Palumbo P, Pulcini M, Vietri F, Turano R, Gallinaro L, Montesano G et al. Surgery of inguinal hernia in the geriatric patient. Klin Khir 1997; 5(6): 40-2.

8-     Schwartz S, Shires T, Spencer F. Abdominal wall hernias. En: Schwartz. Principles of Surgery. USA: Mc Graw-Hill. 1994: 541-3.

9-     Gunnarsson U, Degerman M, Davidsson A, Heuman R. Is elective hernia repair worthwhile in old patients ?. Klin Khir 1998; (4): 46-7.

10- Spirch S, Martella B, Militello C, Nistri R, De Santis L, Ciardo L et al. Surgery of inguinal and femoral hernia in the elderly. Chir Ital 1997; 49(4-5): 53-5.

11- Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin of North Amer 1998; 78(6): 1089-97.

 

                    

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