Instituto Superior de Ciencias Médicas

Carlos Juan Finlay

Camagüey

 

Fibromatosis agresiva: comportamiento de algunos aspectos clínicoepidemiológicos y terapéuticos.

 

Autores

Leisy López Lezcano. § email: lll@finlay.cmw.sld.cu

Ingrid Casal Badal. § email: casal@finlay.cmw.sld.cu

Mauro Castelló González. § email: maurocg@shine.cmw.sld.cu

Orlando Martínez Sosa. § email: oms@finlay.cmw.sld.cu

Tutora

Dra. Alicia Tamayo Figueroa. ª

Asesoras

Dra. María del Carmen Alvarez Navarro. ¨

Lic. Diana Ivette Pedreira Iparraguirre. ©

§ Alumnos de Cuarto Año de Medicina.

Desarrollo del C.C.O.I. Frank País.

¨ Especialista de 1er Grado en Anatomía Patológica y Profesora Asistente.

© Licenciada en Matemática y Profesora Instructora de Informática Médica.

 

2001

 

Resumen

Se realizó una investigación observacional descriptiva sobre el comportamiento de algunos aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos de la fibromatosis agresiva en nuestro país, tomando como muestra a los trece pacientes que fueron diagnosticados histopatológicamente como portadores de esta enfermedad , durante 1995 –1999, en el Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País. Las variables fueron: grupos etáreos, sexo, localización de la lesión, técnicas quirúrgicas empleadas, tratamiento adyuvante a la cirugía y resultados, evaluados según la evolución de los pacientes. La enfermedad predominó entre los once y veinte años de edad , hubo una mayor incidencia en el sexo masculino y la lesión se localizó en la mayoría de los casos en tobillo y pie. Se aplicó resección en bloque de la tumoración y amputación, asociado a radiaciones y quimioterapia. Se obtuvieron resultados satisfactorios. Recomendamos continuar profundizando en el estudio de esta entidad por ser poco conocida y tener un tratamiento tan controversial a nivel mundial.

 Palabras claves : fibromatosis agresiva, tumor desmoide.

 Introducción

Muchos tipos de células mesenquimales (macrófagos, células endoteliales, células de Schwann y otras) pueden diferenciarse en fibroblastos. Existe un grupo mal definido de hiperplasias, localizadas, de células fibroblásticas, denominadas en conjunto fibromatosis que varían desde la cicatriz queloidea postinflamatoria, hasta fibrosis no neoplásicas, abarcando también lesiones intermedias entre fibromas y fibrosarcomas que a falta de un término más adecuado, se denominan fibromatosis agresiva (tumores desmoides) (1). A menudo se utiliza este término para definir mejor la notable celularidad y la conducta local " agresiva " de la lesión (2 - 4).

A pesar de su designación, esta lesión benigna, rara, tenazmente infiltrativa y con alto riesgo de recurrencia no es considerada una neoplasia, no metastatiza (1, 5-11) y puede presentar curación espontánea, sobre todo después de los cuarenta años de edad (1, 5). Se le sitúa en la interfase entre una proliferación exuberante benigna y un fibrosarcoma de bajo grado. Se origina en el tejido conectivo de soporte y en las aponeurosis del músculo esquelético, por lo que se le ha dado el sinónimo de fibromatosis musculoaponeurótica ( 1).

En casi todos los casos hay un tumor solitario; sin embargo a veces se observa la afección en múltiples sitios, casi siempre en relación con el Síndrome de Gardner (5, 8, 10, 12,13).

Investigaciones llaman la atención sobre múltiples malformaciones óseas, frecuentemente leves, en pacientes con fibromatosis agresiva, lo que sugiere la posibilidad de algún defecto sistémico (¿genético?) (7, 14-17) en la formación del tejido conectivo (1). Otras dos asociaciones son el traumatismo previo en el lugar de la lesión (1, 15, 18) y los embarazos múltiples (1, 15) Estas correlaciones apoyan el posible papel del traumatismo (19) y la estimulación estrogénica como causas de esta lesión. Se han podido identificar receptores estrogénicos en estas proliferaciones (1), lo que sustenta el uso de antiestrógenos del tipo del tamoxifeno en el tratamiento adyuvante (1). Realmente las investigaciones sobre su etiología han dado muy pocos conocimientos y aún se considera un enigma (6, 8, 20).

A simple vista la fibromatosis agresiva parece firme y fuertemente colagenizada; es densa, dura, flexible y blanca grisácea (1, 5) ; aparece en forma de masa unicéntricas mal delimitadas e infiltra tanto a los músculos como a grupos de fibras musculares (1); así como tendones, cápsulas articulares , tejido celular subcutáneo (5) y muy raramente invade hueso (9).

Histológicamente semeja un fibrosarcoma de bajo grado y tiene un índice mitótico bajo (1, 5), por lo que se puede decir que tiene gran importancia su diferenciación con los sarcomas (5, 21, 22). En comparación con los fibrosarcomas malignos la fibromatosis agresiva posee bordes mal delimitados por lo que es difícil de resecar quirúrgicamente; además puede englobar los vasos y los nervios circunvecinos, en tanto que los fibrosarcomas empujan estas estructuras a un lado. La fibromatosis agresiva puede crecer con gran rapidez (5, 6) y de modo longitudinal a lo largo de los planos musculares hasta alcanzar dimensiones considerables y con frecuencia restringe el movimiento articular, aunque la evolución natural de las lesiones no tratadas suele consistir en un crecimiento lento, con invasión de las estructuras contiguas (1, 5).

La agresividad es similar a la de un fibrosarcoma maligno, por esta razón algunos expertos opinan que la fibromatosis agresiva puede ser un fibrosarcoma de bajo grado que ha perdido su potencial de dar metástasis (5), mientras que otros plantean que la diseminación metastásica de esta entidad debe ser interpretada como una confusión con un sarcoma de bajo grado (1).

En los exámenes radiográficos no aparece calcificado y la lesión tiene mayor densidad que el músculo normal. Se observa con facilidad en la ventana de tejido blando del rastreo TC y mediante la IRM se puede lograr una imagen prequirúrgica más exacta (5, 23).

Los pocos conocimientos existentes acerca de este tema, el enigma de su etiología y lo controversial de su tratamiento son, entre otros, factores que nos impulsaron a iniciar una investigación sobre este tipo de tumoración, trazándonos como objetivo general mostrar el comportamiento de algunas características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de la fibromatosis agresiva en nuestro país y específicamente determinar la incidencia de la enfermedad según la edad y el sexo, identificar la localización de la lesión, describir la técnica quirúrgica empleada y el tratamiento adyuvante a la cirugía en cada caso y por último exponer los resultados obtenidos en los casos estudiados.

 

Método

 Se llevó a cabo una investigación observacional descriptiva de pacientes con fibromatosis agresiva que han sido atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional (C.C.O.I.) Frank País en el período 1995 – 1999. La información se recogerá en dos etapas. En este informe se presentan solo los resultados de la primera fase porque el estudio continuará.

Considerando que el universo de este estudio ( todos los pacientes que presentan la enfermedad fibromatosis agresiva) está constituido sólo por 13 pacientes, se decidió tomarlo completamente como muestra, pues la fibromatosis agresiva es una enfermedad rara ( 1, 5 - 10), relativamente poco estudiada y se considera que el estudio puede contribuir a aumentar el conocimiento que se tiene acerca de la misma.

Los datos se obtuvieron a través de las Historias Clínicas de estos pacientes, registradas en el Departamento de Estadística de dicho hospital, previo consentimiento informado de los mismos.

Las variables de estudio se agruparon según los factores que describen el comportamiento de la enfermedad, todas estas variables son categóricas: grupos etáreos, sexo, localización de la lesión, técnicas quirúrgicas empleadas (resección total y parcial de la lesión y amputación), tratamiento asociado (citostáticos, radiaciones y citostáticos, tamoxifeno y ninguno) y resultados ( buenos, regulares y malos). Se clasificaron de buenos, regulares y malos según la evolución de los casos, considerándose como buenos en aquellos pacientes donde no recidivó la tumoración, regulares, en los que hubo recurrencia, pero se encuentran libres de la enfermedad después de haberse sometido nuevamente a tratamiento quirúrgico, y malos, en los casos en que fue necesario realizar la amputación del miembro.

Para el análisis estadístico se tabularon los datos obtenidos presentándose las frecuencias absolutas y relativas para describir dichas variables. El procesamiento estadístico se realizó con el paquete SPSS ( SPSS / PC + 5.0 ) en el DECAM del Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay" de la ciudad de Camagüey.

 

Resultados

Cuadro # 1: Distribución de los casos según edad y sexo. C.C.O.I Frank País. Ciudad de la Habana. Año 1999.

 

 

SEXO

 

Edad

Femenino

Masculino

Total

 

No. %

No. %

No. %

0-10

1 20.0

3 37.5

4 30.8

11-20

3 60.0

3 37.5

6 46.1

31-40

- -

2 16.7

2 15.4

+40

1 20.0

- -

1 7.7

Total

5 100.0

8 100.0

13 100.0

Fuente: H.C del C.C.O.I.Frank País.

 En el cuadro#1 ofrecemos la distribución de la enfermedad según la edad y el sexo. Del total de 13 casos, 6 para un 46.1% se encuentran entre los 11 y 20 años de edad, por lo que hubo una mayor incidencia en esta etapa de la vida. Al analizar cómo se distribuyó la enfermedad según la edad y el sexo se pudo ver que 3 de los 5 casos femeninos, para un 60.0%, se encuentran también en este grupo de edad . De los 8 casos masculinos, 3 (37.5%) tienen de 0 a 10 años y 3 (37.5%) de 11 a 20 años. Se observó, además, un predominio del sexo masculino con 8 casos. En el grupo etáreo de 21 a 30 años no se registró ningún paciente en nuestro estudio.

 

Cuadro # 2: Localización de la lesión.

 Localización

No.

%

Región glútea

2

15.4

Región poplítea

1

7.7

Tobillo y pie

6

46.1

Brazo

1

7.7

Antebrazo

1

7.7

Región dorsal

1

7.7

Mano

1

7.7

Total

13

100.0

Fuente: H.C del C.C.O.I.Frank País.

 La localización de la lesión se muestra en el cuadro #2. Se puede observar que del total de 13 casos la tumoración se localizó, en 6 de ellos, para un 46.1%, en tobillo y pie, predominando en esta zona; en 2 pacientes se presentó en la región glútea y con la misma incidencia de 1 caso en la región poplítea, brazo, antebrazo, mano y región dorsal.

Cuadro # 3: Técnica quirúrgica aplicada.

Localización

No.

%

Resección total dela T.

con márgen negativo

10

76.9

Resección de la T. con márgen positivo

1

7.7

Amputación

2

15.4

Total

13

100.0

Fuente: H.C del C.C.O.I.Frank País.

 El Cuadro #3 describe la técnica quirúrgica aplicada. Predominó la resección total de la tumoración con margen negativo, que se le realizó a 10 pacientes de los 13 casos tratados, lo que representa un 76.9%, a 2 se les realizó amputación y a 1 resección de la lesión con margen histológicamente positivo.

 

Cuadro # 4: Tratamiento adyuvante a la cirugía.

Localización

No.

%

Citostáticos

6

46.1

Radiaciones y citostáticos

2

15.4

Tamoxifeno

1

7.7

Ninguno

4

30.8

Total

13

100.0

Fuente: H.C del C.C.O.I.Frank País.

 El tratamiento asociado que se empleó aparece en el cuadro #4. Se les aplicó citostáticos a 6 de los 13 casos, lo que representa el 46.1%, y constituye la mayoría de los pacientes tratados, se combinó radiaciones y citostáticos en 2 casos. No se asoció ningún tratamiento en 4 casos y se le administró tamoxifeno al caso restante.

 

Cuadro # 5: Resultados según la evolución de los pacientes.

Resultados

No.

%

Buenos

5

38.5

Regulares

6

46.1

Malos

2

15.4

Total

13

100.0

Fuente: H.C del C.C.O.I.Frank País.

 En el cuadro #5 se describen los resultados obtenidos según la evolución de los casos. Se consideró que los pacientes evolucionaron satisfactoriamente porque del total de 13 casos, solamente en 2 los resultados fueron malos. Los 6 pacientes que representan el 46.1%, obtuvieron resultados regulares y en 5 ( 38.5%) fueron buenos.

 Discusión

En el período de tiempo analizado se identificaron 13 casos portadores de fibromatosis agresiva, confirmada histopatológicamente.

La mayor incidencia entre los 11 y 20 años de edad no coincide con los resultados obtenidos por autores que ubican el pico de mayor incidencia en la tercera década (1), otros la consideran entre los 15 y 39 años de edad (5) ; no obstante, todos plantean que puede aparecer en cualquier etapa de la vida (1, 5), como ocurre en nuestros casos. El predominio del sexo masculino sobre el femenino se corresponde con que por lo general, los tumores desmoides extra-abdominales, se presentan en hombres (5, 22).

En nuestro estudio la localización predominante fue la del tobillo y pie, no descrita en toda la literatura revisada. Se plantea que es común en regiones proximales alrededor del hombro y los glúteos, así como en la cara posterior del muslo, región poplítea, brazo y antebrazo. También se presentó un caso de fibromatosis agresiva en la mano. Duteille describió un caso similar en un niño de tres años de edad. Esta localización no es frecuente y dificultoso su tratamiento, por el gran número de estructuras importantes concentradas en el área, así como por la infiltración y carácter recurrente de estos tumores (24).

Respecto a la técnica quirúrgica aplicada, la resección total de la tumoración con margen quirúrgico histológicamente negativo, o exéresis radical, fue el tratamiento empleado en el mayor número de los casos; pues a pesar de lo controversial del tratamiento para esta entidad, todos los autores coinciden, de una u otra forma, que es este el de elección, hasta el momento (5, 8, 9, 20, 25 - 30). Incluso después de una resección limpia, la tasa de recurrencia puede aproximarse al 50% (5, 28). Cuando esto no se puede lograr, la resección parcial o incompleta es la otra alternativa, pero se asocia con un alto riesgo de recrecimiento (25); esta modalidad fue empleada en uno de nuestros casos, por presentarse la tumoración en la mano. Si los nervios y vasos principales están implicados, se recomienda una excisión intralesional con amplios márgenes para preservar la función de los miembros (26). En dos pacientes fue necesario realizar la amputación del miembro inferior, técnica que debe ser reservada para aquellos pacientes con múltiples recurrencias donde no es factible realizar cirugía conservadora por lo extenso de la lesión o la invasión de estructuras vasculares o nerviosas vecinas (5, 27).

Al tratamiento quirúrgico antes expuesto se le puede asociar otras modalidades terapéuticas. La radioterapia postoperatoria, por ejemplo, administrando 5020cgy, puede ser un proceder efectivo para prevenir la recurrencia local en pacientes con un margen quirúrgico positivo y en aquellos que tuvieran recidiva (27- 29, 31), aunque es común administrar 5000cgy de radiación en el sitio operado, en pacientes a los que se les haya realizado resección total, empezando dos semanas después de la intervención.

De esta forma la tasa de recurrencia desciende al 15% (5). Algunos autores consideran que la radioterapia debe usarse en último caso, porque cada vez con mayor frecuencia se informa acerca de la transformación maligna de los tejidos irradiados (sarcoma por irradiación). En consecuencia no debería usarse este tratamiento para lesiones benignas (5, 21, 27, 32, 33). En nuestro estudio no se utilizó la radioterapia de forma aislada, pero sí asociada a la quimioterapia, al igual que esta última de forma independiente (24), la que puede desempeñar un rol importante en los tumores no operables y en aquellos pacientes con progresión o recurrencia de la enfermedad (26). En uno de los pacientes afectados se utilizó tamoxifeno, no obteniéndose resultados favorables, a pesar de encontrarse en la literatura casos de regresión de la tumoración después del uso de este medicamento (1, 5, 34, 35). También se han descrito resultados satisfactorios al asociarse e indometacina y ácido ascórbico, (5, 34), con el uso de testolactona y clorotiazida (5), progesterona (34) e interferón alpha con y sin tretinoin (35, 36). Este último aparece como otro tratamiento no quirúrgico alternativo (38). La braquiterapia o radioterapia intersticial, o sea la instalación directa de material radiactivo dentro de la herida luego de la resección ha sido utilizada a nivel mundial, con resultados exitosos, pero existen escasas experiencias con esta técnica. (4, 17). No se utilizó ninguno de los tratamientos anteriormente expuestos en los pacientes tratados en nuestra institución.

De forma general se considera que los resultados han sido satisfactorios. El mayor número de pacientes evolucionó de forma buena y regular, excepto en los casos en que hubo que realizar la amputación del miembro afectado por las múltiples recidivas presentadas y no responder al tratamiento utilizado. Esto coincide con lo expresado por la mayoría de los autores consultados (5, 6, 8, 17-21, 25-27, 30, 35-38).

Conclusiones

En nuestro estudio se concluyó que la edad más frecuente en que apareció la fibromatosis agresiva fue entre los 11 y los 20 años de edad, encontrándose una mayor incidencia en el sexo masculino. Fue la región de tobillo y pie la más afectada. Se aplicó resección en bloque de la tumoración en todos los casos, aunque fue necesario realizar la amputación en dos ocasiones por recidiva de la lesión, porque aunque puede curar tras la resección adecuada, tiende a recurrir localmente, de forma tenaz, cuando se extirpa incompletamente. Este tratamiento quirúrgico se asoció con quimioterapia y radiaciones en la mayoría de los casos para evitar la recurrencia.

De forma general se obtuvieron resultados satisfactorios, el mayor número de los pacientes evolucionó hacia la recuperación; pues no se puede afirmar una curación definitiva en un tiempo de seguimiento tan corto.

 

Recomendaciones

 

Í Continuar profundizando en el estudio de la fibromatosis agresiva por ser esta una entidad poco conocida y con un tratamiento tan controversial a nivel mundial.

Í Extender los conocimientos acerca de la enfermedad a toda las provincias del país por la incidencia de la misma en nuestro medio.

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