HOSPITAL GENERAL DOCENTE " ENRIQUE CABRERA"

II JORNADA CIENTIFICA ESTUDIANTIL VIRTUAL

 

Título: Antibióticos profilácticos en Apendicitis Aguda.

Autor: Darel Sosa Pérez *

  •      Alexis Orama González *

  • Asesores: Dra. Suylleng Yee Seuret. **

                        Dr. Iván Justo Roll ***

    * Alumno de 5to curso de Medicina. Facultad "Enrique Cabrera".

    ** Esp. II Grado Cir. Gral., Profesor Auxiliar. Facultad "Enrique Cabrera".

    *** Residente de Medicina Familiar. Facultad " Calixto García"

      

    Resumen: El año 1999 se realizaron en nuestro centro 179 apendicectomías por el diagnóstico de Apendicitis Agudas, hemos realizado un estudio retrospectivo de 100 de estos casos en busca de los resultados del tratamiento con antibióticos profiláctico, comparándolo con un grupo que recibió antibióticos terapéuticos, buscando la incidencia de complicaciones sépticas en ambos grupos, reingresos y reintervenciones, estado anÁtomo-clínico del apéndice y costos- pacientes.

    Los resultados demuestran que el comportamiento en ambos es similar, y que el uso de antibióticos más allá de las primeras 24 horas del posoperatorio representa un aumento de la exposición a los efectos secundarios de los antibióticos y una pérdida de dinero.

     


    INTRODUCCION

     

    Desde la década de los 70 comenzaron a surgir los comités de infecciones hospitalarias que se encargaron de la detección y control de las infecciones nosocomiales, como resultado de estos trabajos en el mundo entero surgieron, en las distintas instituciones hospitalarias, políticas de rotación de antibióticos y grupos y áreas de riesgo de infecciones que culminaron en el concepto del antibiótico profiláctico, que significa, usar el antibiótico al menos 3 horas antes de la intervención quirúrgica (1), plazo que se ha acortado en la medida en que han surgido antibióticos de mayor potencia y de acción más rápida.

    La pionera del uso de antibiótico profiláctico fue la cirugía de colon que describió protocolos de preparación preoperatoria desde los años 40 (2), en realidad aunque todos los cirujanos están de acuerdo en el uso de antibióticos profilácticos aún persiste la discusión sobre en quiénes está justificado usarlos, en que situación o escenario quirúrgico y cuál antibiótico es el mejor como profiláctico.

    Es en este contexto polémico que decidimos hacer un trabajo sobre profilaxis con antibióticos en el marco de una patología tan común como la apendicitis aguda, con los antibióticos predeterminados por la Comisión de antibióticos del hospital que está en vigor desde 1998 en busca de hacer comparaciones en cuanto a evolución y desarrollo de complicaciones sépticas con los siguientes objetivos.

    Objetivo general:

    Evaluar el uso de la profilaxis antibiótica en nuestro hospital.

    Objetivos específicos:

    1. Si existen diferencias entre el uso de antibióticos profilácticos y terapéuticos en la apendicitis aguda.

    2. Incidencia de complicaciones sépticas vs antibiótico profiláctico.

    3. La relación incidencia de reintervenciones vs antibiótico profiláctico.

      4. El costo - paciente.

      

     PACIENTES Y MÉTODOS

     

    De enero a diciembre de 1999 se operaron en el Hospital " Enrique Cabrera" 179 casos con el diagnóstico de Apendicitis Aguda de los cuales hemos realizado la revisión retrospectiva de 105 expedientes clínicos, de los cuáles desechamos 8 expedientes por carecer de los datos requeridos.

    De cada Historia Clínica de los pacientes apendicectomizados se extrajo, edad, sexo, estadio anÁtomo-clínico de la apendicitis, complicaciones sépticas, reintervenciones, reingresos y costo por dosis de antibióticos usados.

    Estadio anátomo-clínico:

    1. Catarral.

    2. Flegmonosa.

       

    3. Gangrenosa.

    4. Perforada.

    Complicaciones Sépticas:

    1. Herida Quirúrgica.

       

    2. Sepsis Intrabdominal:

    1. Peritonitis.

    2. Absceso.

    1. Sepsis Extrabdominal.

    1. Urinarias.

    2. Respiratorias.

    3. Flebitis.

    4. Otras.

    La profilaxis con antibióticos se realizó:

    1. Penicillina Cristallina (bbo= 1 millon), 2 millones en el preoperatorio, y 4 millones en el postoperatorio + Gentamicina (80mg), 3 dosis, 1 dosis en el preoperatorio, 2 dosis en el postoperatorio.

    2. Gentamicina (80mg= 1 amp) ), 3 dosis, 1 dosis en el preoperatorio, 2 dosis en el postoperatorio + Metronidazol (fco=500mg), 0.5gr E.V preoperatorio, 0.5gr dos dosis postoperatorio.

    3. Gentamicina (80mg=1 amp), 3 dosis, 1 dosis en el preoperatorio, 2 dosis en el postoperatorio.

    Se consideró antibioticoterapia profiláctica al uso de medicamento antes de la operación y primeras 24 horas postoperatorias

     

    RESULTADOS

  • Tabla 1. Edad y antibioticoterapia.

  • Grupo etareo

    A. Profiláctico

    A. Terapéutico

    No Antib.

    15- 30

    30

    22

    3

    31- 45

    14

    22

    1

    46- 60

    1

    2

    0

    Más de 60

    1

    1

    0

    Total

    46

    47

    4

     

    Similar número de pacientes recibió antibiótico profiláctico, y terapéutico. Sorprendentemente 4 pacientes no fueron tratados con ningún antibiótico. El uso de antibiótico profiláctico predominó en el grupo de 15 a 30 años, mientras que los antibióticos terapéuticos se administraron predominantemente a los mayores de 30 años.

     

  • Tabla 2. Sexo y antibioticoterapia.

  •  

    Sexo

    A. Profiláctico

    A. Terapéutico

    No Antib.

    Femenino

    18

    17

    1

    Masculino

    28

    30

    3

    Total

    46

    47

    4

     

    Hubo diferencia en cuanto a sexo y la administración de antibióticos, aunque el sexo masculino predominó en nuestros casos con el 62.8%.

     

     Tabla 3. Complicaciones sépticas.

    Complicaciones

    A.Profiláctico

    A. Terapéutico

    No Antib.

    Sepsis de la herida

    0

    2

    0

    Sepsis intrabdominal

    0

    1

    0

    Sepsis extrabdominal

    0

    1

    0

    Total

    0

    4

    0

     

    En el grupo de antibiótico profiláctico no hubo ninguna complicación séptica, tampoco en el grupo que no recibió antibiótico, aunque el número de casos es pequeño. Todas las complicaciones sépticas aparecieron en el grupo que recibió antibióticos terapéuticos, con un 4.1%.

     

  • Tabla 4. Reintervenciones y reingresos.

  • Ingresos y operaciones

    A. Profiláctico

    A. Terapéutico

    No Antib.

    Reingresos

    0

    2

    0

    Reintervenciones

    0

    1

    0

    Total

    0

    3

    0

     

    También las reintervenciones y reingresos aparecieron solamente en el grupo que recibió antibióticos terapéuticos, con un 3%. Solamente se reintervino un caso.

     

  • Tabla 5. Estado del Apéndice según el uso de antibiótico

  • Apéndice

    A. Profiláctico

    A. Terapéutico

    No Antib.

    Catarral

    21

    15

    2

    Supurada

    18

    22

    1

    Gangrenosa

    4

    4

    0

    Perforada

    0

    4

    0

    Normal

    3

    2

    1

    Total

    46

    47

    4

     

    Según el criterio de los cirujanos el 39.4% de las apendicitis catarrales continuó el antibiótico más allá de las 24 horas de la profilaxis, en cambio el 43.9 de las apendicitis supurada recibió solo antibiótico profiláctico. En las gangrenosas la mitad de los casos recibió profiláctico y la mitad terapéutico. En las perforadas hubo consenso unánime para usar antibiótico terapéutico. En 6 casos el apéndice estaba normal para un 6.1%.

     

  •  Tabla 6. Costos por antibióticos.

  • Antibióticos

    Pacientes

    Costos

    Costo/ paciente

    Profiláctico

    46

    $ 717.6

    $ 15.6

    Terapéutico

    47

    $ 4018.5

    $ 85.5

    No Antib.

    4

    0

    0

    Total

    97

    $ 4736.1

    $ 101.1

     

    La profilaxis por cada paciente cuesta $15.6 y el terapéutico $85.5, unas 5 veces más barato.

     

     DISCUSION

    Está demostrado que la profilaxis con antibiótico  disminuye la incidencia de infección, sobre todo de la herida quirúrgica, después de ciertas operaciones consideradas de riesgo.

    El uso de antibiótico profiláctico comprende 3 aspectos:

    1. Elección del tipo de operación.

    2. Elección del antibiótico.

    3. Elección del paciente.

      1. Cardíaca: cirugía a corazón abierto, prótesis valvular, bypass

        coronario.

      2. Gastrointestinal: esofágica, gastroduodenal, biliar, colo-rectal.

         

         

      3. Ginecológica: aborto, cesárea, histerectomía (abdominal o vaginal).

      4. Cabeza y cuello: si es trans-oral o trans-faríngea.

      5. Neurocirugía: craneotomías.

      6. Ortopédicas: fijación internas de fracturas, reemplazo articular.

      7. Vascular: prótesis, amputaciones por isquemia arterial.

      8. Cirugía contaminada: ruptura visceral, heridas traumáticas.

    Para la mayoría de los procedimientos la Cefazolina ha demostrado ser efectiva pero en la Cirugía Colo-Rectal y la Apendicectomía se prefiere usar Cefoxitina o Cefotetan porque son activos contra los anaerobios intestinales incluyendo el Bacteroides fragilis.

    Las Cefalosporinas de Tercera y Cuarta generación no se recomiendan en la profilaxis porque son muy costosas, su espectro incluye organismo que se encuentra raramente en Cirugía Electiva y su uso en profilaxis puede promover el surgimiento de resistencia.

    Algunos autores han enfatizado que nos se debe usar en profilaxis los antibióticos que usan en terapéutica (4), lo cual no ha sido observado en nuestra serie.

    Con la mayor parte de los antibióticos se administra una dosis única 30 minutos o menos antes de realizar la incisión quirúrgica y si la Cirugía se prolonga más de 4 horas o si el antibiótico es de vida media corta es aconsejable repetir una dosis en el transoperatorio. En el postoperatorio se administra una o dos dosis más, pero hay un acuerdo general en que la profilaxis no debe exceder 24 horas.

     Algunos autores han observado que el 53.9% de las infecciones hospitalarias son diagnosticadas después que el paciente se va de alta (5), eso hace que cualquier reporte que no contemple la vigilancia post- alta de los pacientes hasta un término de 30 días esta incurriendo en un sub-registro de datos, debido a las cortas estadías de los pacientes en el hospital, tendencia observada en todo los servicios de cirugía modernos, también en nuestro hospital las altas son precoces, promediando en la apendicitis aguda unas 72 horas, esto pudo condicionar un subregistro de infecciones.

    La comisión de acreditación hospitalaria de la O.M.S ha identificado la incidencia de infección nosocomial como un indicador de calidad de los servicios de salud. En los EE. UU se ha creado un Indice de Infección de la Herida Quirúrgica que es utilizado por N.N.I.S.S (National Nosocomial Infections Surveillance System), basado en la clasificación de la herida quirúrgica, riesgo quirúrgico (Anesthesia Society of America Score) y longitud de la operación, donde el riego se puntua de 0- 3 (5).

    Otro problema importante con el que nos encontramos es la falta de estudios bacteriológicos de los casos infectados, lo que anula el conocimiento del posible patrón cambiante de gérmenes y resistencia así como la correcta elección del antibiótico profiláctico correspondiente.

    El criterio de elección de los antibióticos es local, cada institución tiene que determinar cuales son sus infecciones más frecuentes y los gérmenes causantes, así como la sensibilidad y resistencia bacteriana.

    En esto se basa la política de antibiótica, que incluye la regulación del tipo de paciente, el tipo de infección, tipo de antibiótico, asociaciones y rotaciones de antibióticos y el tiempo óptimo de administración (6) (7)

    En este trabajo hemos encontrado que el uso de la profilaxis antibiótica en nuestro centro ha disminuido la incidencia de sepsis en la apendicitis aguda de 10% a 4,1 %, a pesar de que no hay acuerdos en relacionar el estado del apéndice y el uso profiláctico o terapéuticos del antibiótico. Probablemente se usó antibiótico de más en las apendicitis catarrales y antibiótico de menos en las supuradas, pero los resultados obtenidos parecen favorecer en todos los casos el uso de la profilaxis, y continuar con la terapéutica antimicrobiana en los perforados, al menos 5 días, o 3 días después de desaparecer la fiebre.

     

     CONCLUSIONES

    1. La edad no se correlacionó con el uso profiláctico o terapéutico de los antibióticos.

       2.    El sexo no determinó el uso de antibiótico.

       3.    La incidencia de complicaciones séptica fue solo de 4.1%.

       4.    La incidencia de reintervenciones fue de 1.03%.

       5.    No hubo un consenso en cuanto al uso de antibióticos profiláctico y terapéuticos y el estado del             apéndice, el 34.4% de las apendicitis catarrales recibió antibióticos terapéuticos y el 43.9% de las supuradas solo recibió profilaxis.

       6.    En las apendicitis perforadas, hubo acuerdo unánime de usar antibiótico profiláctico.

       7.   La profilaxis es menos costosa que el tratamiento promedio de 5 días.

     

     

     RECOMENDACIONES

     

     

     

    BIBLIOGRAFIA

    1. Polk- H.C. " Principios de preparación preoperatoria en paciente quirúrgico" en " Tratado de Patología Quirúrgica de Davis- Christopher". Vol. I, pág 111- 122. Ed. Científico Técnica. La Habana 1983.

    2. Christopher. " Tratado de Patología Quirúrgica". Vol I. 6ta Edicion. Impreso Cuba. 1965

    3. Abramowicz- M. Antimicrobial Profilaxis in Surgery. The Medical Letter. Vol. 41, pág 75- 80. Ed. Medical Letter Inc. N.Y 1999.

    4. Klyman- Z et al. "Antibitics prophylaxis in surgery: sumary of a Swedish- Norwegian Consensus Conferences". Scand- J- Infect- Dis. 1998; 30 (6): 547- 57.

    5. Weiss- C- A, et al. " Six years of surgical wound infection surveillance at a Tertiary Care Center". Arch- Surg. 1999; 134 (10): 1041- 1048.

    6. Finkelstein- R; Reinhertz – G; Embom- A. " Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery". Isr- J- Med- Sci. 1996 Nov; 32 (11): 1093- 7.

    7. Martin- C; Viviand- X; Gayte- Sorbier- A; Saux- Mc. " Survey of 39 South East Group hospital centers on the practice of antibiotic prophylaxis in surgery. Ann- Fr- Anesth- Reanim. 1998; 17 (7): 764- 8.