LINFOMAS NO HODGKINIANOS PRIMITIVOS DE CABEZA Y CUELLO

 

 

Autor: Dra. María del Carmen Barroso
            Servicio de Quimioterapia Clínica
            Instituto Nacional de Oncología y Radiología

     

La localización de un Linfoma no Hodgkiniano(LNH) primitivo localizado en la cabeza y el cuello (LNHCC) no es infrecuente. Puede localizarse en cualquiera de las estructuras anatómicas y no existe una frecuencia constante para cada localización. Su definición es precisa para ser considerado un LNH: una lesión nodular sin adenopatía (estadio IE) o con adenopatía regional ( II E), sin diagnóstico previo de LNH y confirmación biópsica confiable, con técnicas modernas necesarias para la definición de un LNH. Cada localización tiene su sintomatología de inicio y sus particularidades desde el punto de vista clínico e histopatológico.

SISTEMATICA DIAGNOSTICA

Todo paciente con un LNH debe ser sometido a una sistemática diagnóstica (SD) que permitirá hacer un perfecto estadiamiento clínico y en dependencia de éste un correcto tratamiento y establecer un pronóstico. La SD de un LNHCC es la misma que para cualquier otro LNH.

a) Anamnesis: indagar sobre antecedentes patológicos personales de enfermedad ganglionar con su posible diagnóstico y tratamiento, y también enfermedades hematológicas o inmunológicas personales y en familiares de primera línea. Antecedentes patológicos personales de linfadenopatías, alergias, ingestión prolongada de medicamentos (difenilhidantoína, fenilbutazona). Síntomas actuales: aparición de adenopatías, fiebre de más de 380  vespertina, pérdida de peso del 10% del peso habitual sin causa aparente, sudoraciones nocturnas, astenia, prurito,  precisando secuencia y tiempo de aparición de los mismos. Tiempo de aparición del nódulo de la mama y la evolución.

b) Examen físico: general, precisando estado general del paciente, enfermedades asociadas,  afección de órganos o sistemas por la enfermedad. Examen minucioso de la región o regiones ganglionares afectadas, con descripción del número de adenopatías, su tamaño, consistencia, localización específica (cervical: grupo y/o cadena ganglionar específico, supraclavicular, axilar, inguinal, epitrocleares, poplíteas, mediastino, abdomen, otras)  y definir  algidez, movilidad, confluencia; examen dermatológico, de vias aerodigestivas superiores Referir presencia de hepato-esplenomegalia u otros hallazgos, si existen. El exámen físico será realizado teniendo en cuenta la mayor frecuencia de debut y extensión de la enfermedad en sitios extralinfáticos. El exámen de vías aerodigestivas superiores, incluyendo la nasofaringe (VADS), es obligatorio en todo caso con diagnóstico presuntivo de LNH.

c) Exámenes complementarios:

1-Estudios de laboratorio

Hemograma completo (la presencia de anemia y/o alteraciones cuantitativas de leucocitos son muy importantes), coagulograma, eritrosedimentación (ha sido considerada por mucho tiempo como un parámetro de importancia para el pronóstico y seguimiento de los casos), estudios de la función hepática y renal (TGP, TGO, fosfatasa alcalina sérica, bilirrubina, creatinina, uratos y filtrado glomerular, entre otros), inmunoglobulinas, LDH (subfracciones), proteínas totales y fraccionadas. Se consideran específicos y obligatorios, para los casos de LNH, los siguientes estudios:

n   Calcio sérico.

n   Medulograma y biopsia de médula ósea (cresta ilíaca póstero superior bilateral).

n   Beta-2 microglobulina.

n   Estudio del cariotipo (translocaciones cromosómicas).

n   Técnicas de biología molecular (Southern blot o PCR). Reordenamiento los genes de inmunoglobulinas.

n   Estudio del LCR (obligado si toma de médula ósea), y en las lesiones de senos perinasales y nasofaringe, sobre todo en enfermedad voluminodsa inicial.

n   Estudios virológicos: importante su realización a todos los casos de LNH, sobre todo determinaciones de HTLV-I y EBV y otros virus (citomegalus, hepatitis B, etc).

d)  Imágenes:

n   RX de tórax  investigando parénquima y sitios ganglionares

n   TAC de tórax si es necasario precisar lesiones mediastinales, y del abdomen para conocer estado de grupos ganglionares infradiafragmáticos.

n   Ultrasonido de abdomen con especial énfasis en hígado y cadenas y grupos ganglionares.

n   Linfografia bipedal.

e) Estudios histo-patológicos:

El diagnóstico se hace cuando se realiza un CAAF (citología por aspiración por aguja fina) de la lesión. Este estudio que puede diagnosticar entre el 50-70% de los casos, en dependencia de la experiencia personal y sobre todo cuando la inmunohistoquímica complementa el estudio, pero debe confirmarse mediante una biopsia el tipo específico de LNH. Este diagnóstico inicial permite realizar una SD edecuada y definir si se trata de una enfermedad localizada o parte de una enfermedad generalizada o diseminada. Si las condiciones del paciente lo permiten y se trata de la única localización debe realizarse biopsia de la lesión, preferentemente exerética en caso de que se decida realizar excéresis de un ganglio, y bajo anestesia general. Se debe extraer el ganglio más representativo (según las características macroscópicas del mismo). En caso de biopsias por ponche, debe tenerse en cuenta que estas lesiones pueden ser submucosas y en estos casos la biopsia debe ser incisional. Una vez obtenida la muestra, deben ser enviadas lo más rápidamente posible, en un frasco con suero fisiológico, al departamento de anatomía patológica, para estudios histológicos e inmunohistoquímicos. Las muestras deben fijarse con formol neutro por 24 horas para permitir realización de técnicas especiales; pudiera emplearse alcohol absoluto o V-5. La biopsia por congelación no es útil en la mayoría de los casos y puede dar información incorrecta.

Basarse en el diagnóstico sólo por CAAF debe limitarse a pacientes con contraindicaciones para ser sometidos a procedimientos de cirugía mayor y en centros con suficiente nivel de especialización en citodiagnóstico. En manos expertas y con el auxilio de técnicas especiales de inmunohistoquímica, resulta de utilidad como proceder complementario, ante la imposibilidad de establecer un diagnóstico inicial por biopsia exerética, también para evaluar la extensión de la enfermedad en sitios dudosos o para la confirmación histológica en algunos tipos de recaída. Macroscópicamente al corte se observa una masa blanco-grisácea o blanco-rosácea, con focos hemorrágicos ocasionales, blanda, bien delimitada sobre todo en nódulos pequeños.

HISTOPATOLOGIA

El sistema linforreticular (SLR) comprende todos los tejidos hemopoyéticos y retículoendotelial. Pero, segúnse emplea generalmente y de modo específico, el término hace referencia sólo a una porción de los elementos celulares móviles y fijos, encargados de la defensa del organismo: los macrófagos, los elementos retículoendoteliales y los tejidos linfáticos funcionalmente relacionados cuyo papel biológico consiste en eliminar, neutralizar o secuestrar patógenos de producción endógena o exógenos,  para lo cual se necesita una extensa variedad de interacciones celulares.

El progreso del conocimiento de la fisiopatogenia del sistema linfoide ha permitido a los patólogos, clasificar los LNH en diferentes subgrupos. Estas clasíficaciones tienen 2 objetivos fundamentales:

·     Agrupar estas entidades desde el punto de vista morfológico, por criterios cito-histológicos precisos, basados en el aspecto fenotípico.

·     Definir entidades con características clínicas y evolutivas particulares como pueden ser el riesgo de enfermedad extraganglionar, diseminación a médula ósea (MO) o sistema nervioso central (SNC), permitiendo así un adecuado estadiamiento, tratamiento y pronóstico.

Actualmente se emplean en los centros especializados oncológicos, alguna de estas dos clasificaciones aunque se mantienen en algunos países otras más antiguas como la de Rappaport y Kiel. En la actualidad es difícil establecer comparaciones con lo reportado en la literatura debido, sobre todo, al empleo de diferentes clasificaciones en las décadas del 40-70, sin el auxilio de técnicas especiales, que admitía un alto margen de errores diagnósticos, por ejemplo la inclusión de hiperplasias linfoides y los llamados pseudolinfomas entre los linfomas de bajo grado de malignidad. Se pueden establecer algunas comparaciones como por ejemplo los linfomas histiocíticos difusos de Rappaport se corresponden, en su mayoría con los linfomas de células grandes de la clasificación del Panel Internacional de expertos de la OMS (WWF) pero no en su totalidad y mucho menos con el reticulosarcoma de principios de siglo.

La histopatología es un factor determinante en la selección del tratamiento y el pronóstico: a linfomas menos agresivos corresponden sobrevidas superiores; los % más altos de curaciones se encuentran en los linfomas agresivos. Este parámetro esta intimamente relacionado con la etapa clínica, y entre ambos y el estado general, deciden la conducta terapéutica.

CLASIFICACION DEL PANEL INTERNACIONAL DE EXPERTOS

(WHO WORKING FORMULATION), 1982.

BAJO GRADO DE MALIGNIDAD:

A- Linfoma maligno de linfocitos pequeños

    (Compatible con la leucemia linfática crónica plasmocitoide)

B- Linfoma maligno folicular predominantemente a células pequeñas hendidas

     (áreas difusas, esclerosis).

C- Linfoma maligno folicular mixto células pequeñas hendidas y  grandes (áreas difusas, esclerosis).

GRADO INTERMEDIO DE MALIGNIDAD:

D- Linfoma maligno folicular predominantemente de células grandes (áreas difusas, esclerosis).

E- Linfoma maligno difuso de células pequeñas hendidas (esclerosis).

F- Linfoma maligno difuso mixto de células grandes y pequeñas

     (esclerosis y componente de células epitelioides).

G- Linfoma maligno difuso de células grandes (células hendidas y no hendidas, esclerosis).

ALTO GRADO DE MALIGNIDAD:

H- Linfoma maligno de células grandes, inmunoblástico (plasmocitoide, células claras,

      polimorfo, componente epitelioide).

I- Linfoma maligno linfoblástico (células hendidas y no hendidas).

J- Linfoma maligno de células pequeñas no hendidas (Burkitt, áreas foliculares).

K- Misceláneos:

     Compuestos

     Micosis fungoides

     Histiocítico

     Plasmocitoma

     No clasíficable

     Otros.

CLASIFICACION REAL

(REVISED EUROPEAN-AMERICAN LYMPHOMA, 1993)

 

1- Leucemias y Linfomas crónicos:

·     Leucemia linfática crónica tipo T o B

·     Leucemia prolinfocitaria B o T

·     Linfomas de pequeñas células linfocitarias o linfoplasmocitaria

·     Leucemia a tricoleucocitos.

2-Linfomas ganglionares o extraganglionares de presentación indolente

·     Linfomas foliculares

·     Linfomas T epidermotrópicos: MF y SS

·     Linfomas de la zona marginal

           -Linfomas MALT ( Mucosa Associate Linfoid Tissue)

           -Linfoma B monocitoide

           -Linfomas esplénicos con o sin linfocitos vellosos

·     Linfomas de células del manto.

3-Linfomas ganglionares o extraganglionares de presentación agresiva

·     Linfomas B de células grandes

·     Linfomas T periféricos

·     Linfomas de células grandes anaplásicas T o nulo.

4-Leucemias o Linfomas agudos

·     Leucemias o linfomas linfoblásticos

·     Leucemias o Linfomas de Burkitt

·     Leucemia/Linfoma de células T

5-Enfermedad de Hodgkin

ESTADIAMIENTO

En el LNHCC es importante conocer si se trata de una enfermedad sólo limitada a una región (Ie), extendida a su zona de drenaje ganglionar regional (IIe) o si es parte de una enfermedad generalizada (III o IV). Como en todo linfoma, de esto dependerá el tratamiento.

En este grupo de enfermedades se emplea la clasificación por estadios de Ann Arbor, al igual que en el Linfoma de Hodgkin. Es conocido que esta clasíficación no cumple con todos los requisitos en cuanto a pronóstico para los LNH pero, en tanto no se disponga de una mejor, es la que se emplea y se acepta por la mayoría de los centros oncológicos del mundo y al menos sirve para identificar pacientes con un criterio común en cuanto a la extensión de la enfermedad. Esta clasificación toma en cuenta la presencia de adenopatías localizadas en regiones y el número de ellas, la infiltración o toma extranodal o extralinfática y la presencia o ausencia de síntomas específicos de la enfermedad. Se define en:

·     Estadio I (A o B): Afección de una sola región ganglionar. Afección localizada de un área y/o órgano extralinfático ( I E ).

·     Estadio II (A o B): Afección de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma. Enfermedad localizada en un área o sitio extralinfático con sus ganglios regionales, con o sin compromiso de otras regiones ganglionares, del mismo lado del diafragma ( II E ). El número de regiones ganglionares linfáticas afectadas debe indicarse con un subíndice ( Ej: II 3 ).

·     Estadio III (A o B): Afección de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III); acompañados por la enfermedad  localizada en un órgano o sitio extralinfático (III E), o toma del bazo ( III s ) o de ambos ( III E + s ). Este estadio define III 1 si hay toma de ganglios portales, esplénicos, celíacos y III 2 si ganglios íliacos, para-aórticos, mesentéricos.

·     Estadio IV (A o B): Afección diseminada (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos, con o sin toma de ganglios linfáticos o afección simultánea de órganos extralinfáticos y áreas ganglionares distantes (no regionales).

Cada estadio se divide en A o B, según la ausencia o presencia, respectivamente, de los siguientes síntomas llamados constitucionales o generales:

  1- Pérdida de peso inexplicable de más  de un 10% del peso corporal total en los 6 meses previos al diagnóstico.

  2- Fiebre de más de 38 grados C, sin otra causa aparente.

  3- Sudoraciones nocturnas.

Las presentaciones extraganglionares son muy comunes en los LNH, así como la toma de MO, hígado, SNC con LCR positivo de infiltración. Las localizaciones medíastínicas e hiliares son menos comunes, con excepción del linfoma linfoblástico de células T que se ve, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes. La designación E se aplica a lesiones extraganglionares. El estadio IV se refiere a la enfermedad difusamente diseminada, aunque sea única localización. Otros factores no incluidos en esta clasificación, son importantes en el pronóstico de un paciente con un LNH. Entre estos están: edad, status clínico, tamaño o volumen tumoral, valores de LDH (>500 U/dl) y el número de sitios ganglionares. Las pacientes con enfermedad en estadio III o IV no son consideradas como portadores de un LNHPCC y su terapéutica se basará en las pautas definidas para las enfermedades avanzadas según las normas individuales de cada centro.

TERAPEUTICA

El tratamiento está definido como en cualquier otro LNH en dependencia de extensión, estado general y tipo o variedad histológica.  No hay un total acuerdo en el tratamiento ideal o apropiado para cada paciente. La selección terapéutica más efectiva es la combinación quimioterapia con radiaciones ionizantes

El análisis de los resultados de los tratamientos en los LNH del adulto es un objeto de estudio tan amplio que aunque sólo se limite al inicial, seria interminable y no llegaríamos a conclusiones. La selección terapéutica depende en gran medida de tres factores:

1-  tipo o grado de malignidad con cualquier clasíficación empleada

2-  estadio clínico y localización

3-  factores individuales de cada paciente: edad, estado general, enfermedades intercurrentes, posibilidades de tolerar la intensidad del tratamiento (Tto) que le corresponde.