LOS LINFOMAS

 

 

Autor: Dra. María del Carmen Barroso
            Servicio de Quimioterapia Clínica
            Instituto Nacional de Oncología y Radiología

     

La mayoría de los linfomas y algunas leucemias, son enfermedades proliferativas de células inmunológicamente activas; de ahí el término de enfermedades inmunoproliferativas. Muchos pacientes con linfomas pueden ser curados con las técnicas actuales de tratamiento, especialmente los portadores de linfomas de Hodgkin. Para lograr altos porcientos de curaciones se requiere de diagnósticos precisos, tanto histológicos como de extensión de la enfermedad; es imprescindible disponer de equipamiento sofisticado, medicamentos específicos y médicos bien entrenados en el manejo de estas complejas enfermedades.

En EEUU los linfomas (en general) ocupan el quinto lugar en incidencia en ambos sexos con una leve predominancia en el sexo masculino, con una relación de linfomas no Hodgkin / Hodgkin de 5:1. En cuanto a mortalidad, constituyen también el quinto lugar en el sexo masculino y el sexto en el femenino. En nuestro país los linfomas se encuentran entre las diez primeras localizaciones de cáncer en ambos sexos. A nivel internacional se reportan cifras de sobrevida global a 5 años del 77%.

El sistema linfático fué descrito por primera vez en 1653 por Olof Rudleek, en aquel momento, estudiante de la Universidad de la Escuela de Medicina en Uppsala, Suecia, en su tesis “Vasa Serosa”. Pasan más de 150 años antes de que las neoplasias de los tejidos linforeticulares fueran descritas por Thomas Hodgkin, en 1832, en un trabajo realizado sobre los hallazgos postmorten (macroscópicos) en 7 pacientes (2 niños y 5 adultos) con esplenomegalia y linfoadenopatías generalizadas, llamando la atención hacia una enfermedad del sistema linfático en su trabajo “On some morbes appearance of the absorbant glands and spleen”. Treinta y tres años después, Wilks (1865) dió el nombre de enfermedad de Hodgkin a esta entidad, al describir 15 nuevos casos, con iguales caracteristicas que 4 de los descritos inicialmente por Hodgkin y dió el nombre de Linfoma al resto de los tumores. Posteriormente Virchow usó el término linfosarcoma, para estas enfermedades malignas que afectan primariamente a los ganglios linfáticos, bazo, riñón y pulmones. Las diferencias en la histopatología y el patrón de diseminación entre la enfermedad de Hodgkin y el resto de los linfomas fueron señaladas por Dreschfeld y Kundrat desde 1893, estableciendo 2 tipos diferentes de enfermedades pertenecientes o dependientes del sistema linforreticular. Con los avances de las técnicas microscópicas comenzaron a aparecer diferentes denominaciones entre los linfomas como el Linfoma Folicular Gigante o enfermedad de Brill-Symmers o hiperplasia folicular gigante, que no fué considerada maligna en aquellos momentos, debido a su patrón de crecimiento lento, aunque después Callender, en 1934, definió las características de su malignidad. En esta misma fecha Goormatigh señaló por primera vez la existencia de un tumor primitivo de los ganglios linfáticos, que en lugar de proceder de los linfoblastos, se derivaba de los elementos estromáticos reticulares del ganglio, suguiriendo el término de reticulosarcoma; Roulet y Rössle (1939) y posteriormente Ahlstrom (1943), establecieron las características fundamentales de este tipo de tumor. En 1956, producto de nuevos estudios realizados por Rappaport, Winter y Hicks, los términos linfosarcoma, sarcoma del retículo y linfoma folicular gigante pasaron a ser obsoletos, cuando estos autores demostraron que la mayoría de los linfomas existen con patrones de arquitectura nodular o folicular y difusa y que esto era de gran importancia para definir el curso clínico y el pronóstico, tomándose desde entonces el patrón de crecimiento y el aspecto morfológico de la célula, como base en la definición del tipo de linfoma.

Desde esa época hasta la fecha, muchas clasificaciones se han propuesto para agrupar este heterogéneo grupo de enfermedades, incluídas todas en el acápite de Linfomas no Hodgkinianos (LNH). Para la Enfermedad o Linfoma de Hodgkin (LH), aunque también han existido controversias y modificaciones, la clasificación de Lukes y Buttler de 1963, modificada en Rye en 1966, está vigente en la actualidad y es la aceptada por la mayoría de los centros especializados del mundo.

Es pues evidente que las clasificaciones no son estáticas y son por necesidad cambiantes, ya que deben ser conformadas acorde a los avances de los estudios inmunológicos y moleculares de las células linfoides normales y patológicas, permitiendo esto conocer el significado biológico y su traducción clínica y pronóstica.

Modernamente, el sistema linfoide está compartimentado “in vivo”, desde el punto de vista funcional, en órganos primarios y secundarios. El tejido linfoide primario o central, está constituido por la médula ósea, que es fuente de los progenitores hematopoyéticos, que incluye los linfocitos B y T, y el timo, donde los precursores de células T sufren su proceso de maduración. El tejido linfoide secundario, está constituido por nódulos linfáticos, bazo y el tejido linfoide asociado a epitelios (MALT).

Las células productoras de anticuerpos fueron primero identificadas en aves en la bursa de Fabricius y se denominaron células B. En los mamíferos estas mismas células -linfocitos B- se producen en el órgano equivalente que es la médula ósea. Los sistemas de linfocitos T y B sufren dos fases de diferenciación, una fase antígeno indepepndiente y otra antígeno dependiente.

La fase antígeno independiente ocurre en los tejidos linfoides primarios, médula ósea y timo, donde no existe exposición a antígenos produciéndose linfocitos T y B vírgenes capaces de responder a antígenos. La fase antígeno dependiente ocurre cuando los linfocitos vírgenes son expuestos a antígenos y sufren “una transformación blástica”, convirtiéndose en unas células grandes y proliferantes. Estas células producen una progenie de células Efectoras Antígeno-Específico. Todo este proceso ocurre en los tejidos linfoides secundarios.

Cada tejido linfoide está a la vez subdividido en microentornos, cada uno de ellos caracterizado por dos componentes bien definidos: los linfocitos y las células estromales. El habitat o sitio de residencia o de permanencia de los linfocitos (“homing” de los anglosajones) incluye 1-los procesos fisiológicos mediante los cuales los linfocitos investigan, localizan y se dirigen hacia otros tejidos y 2-su microentorno específico. Estos mecanismos juegan un importante papel en el mantenimiento de estos microentornos especializados y son críticos para la dispersión y marcaje de las poblaciones linfocitarias con o sin memoria, requeridas para una efectiva supervisión o suficiencia inmunológica. Entre estos mecanismos están las interacciones de adhesión invocadas en el reconocimiento de células linfocito-endoteliales y la extravasación selectiva de las poblaciones linfocitarias hacia tejidos linfoides secundarios. La fisiología del habitat/recirculación de los linfocitos está determinada por la diferencial regulación de adhesión y desadhesión. Además los linfocitos tienen una habilidad extraordinaria para regular sus propiedades adhesivas durante toda su vida. Por ejemplo las células T pueden recircular de la sangre a los ganglios linfáticos cada 12-24 horas, mientras que las células B centro-germinales o las T intraepiteliales están sumamente aisladas en sus habitats con una mínima recirculación, si es que existe. Estos mecanismos son función de los subtipos linfocitarios, del status de activación y del tejido en cuestión.

La actividad de los linfocitos B está en relación con la producción antígeno-anticuerpo específica o llamada inmunidad humoral. Como antígenos, el sistema B reconoce proteínas, ácidos nucléicos y polisacáridos. Los linfocitos T, guardan relación con la llamada “inmunidad celular”. En este caso los antígenos sólo pueden ser de naturaleza protéica y requieren de un mecanismo previo de presentación.

El sistema linfoide se enfrenta a múltiples propósitos disímiles. Primero debe producir un gran número de linfocitos portadores de receptores de antígenos determinados por clonación, capaces de detectar antígenos extraños. Así mismo, porta antígenos y raros linfocitos que expresan receptores de antígenos específicos, en microentornos especializados, sostienen y regulan expansiones clonales antígeno-dirigidas y diferenciación de los linfocitos que responden. Finalmente deben dispersar la población linfocitaria resultante efectora y con memoria hacia aquellos sitios del organismo donde pueden eliminar una invasión aguda y controlar las posibles futuras recurrencias por los mismos invasores. La solución de la naturaleza a estos problemas ha sido compartimentar las principales funciones del sistema inmune en órganos y tejidos específicos del organismo y conectar y unificar estos órganos a través del mecanismo de linfocitos diana que recirculan.