NEURODESARROLLO

DEL NEONATO DE RIESGO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA

 

 

Dr. C. M. Fernando Domínguez-Dieppa

Profesor Titular de Pediatría

Hospital “Ramón González Coro”

Universidad Médica de La Habana

 

La Neurología del desarrollo está fundamentada en la Neuropediatría clásica y en la Psicología Infantil, estudia el Neurodesarrollo (ND) normal del ser humano y sus desviaciones. Es una disciplina médica con fronteras no bien definidas que posee un amplio campo de investigaciones y paulatinamente se ha ido ampliando, diversificando, enriqueciéndose y aclarando diferentes incógnitas.

 

Para los padres de los recién nacidos de riesgo estas consultas han resultado sitios donde ocupan un importante lugar y pueden, al mismo tiempo, ir apaciguando la angustia que mantienen desde el nacimiento con respecto al futuro de sus hijos.

 

Frente a la Neurología del Desarrollo hay diferentes puntos de vista y expectativas. El obstetra necesita retroalimentarse en relación a la evolución a corto y a largo plazo con respecto a las decisiones tomadas frente a situaciones aún no muy claras en el campo de la Perinatología, buen ejemplo son la prematuridad extrema y la asfixia perinatal. Sin dudas, las curvas de mortalidad neonatal expresadas en función basicamente del peso y de la edad gestacional deberían ir acompañadas con las de la morbilidad del ND.

 

Internacionalmente parece ser que existe entre un 8 al 10% de secuelas mayores en los neonatos de 750 a 1500 g de peso al nacer. Aunque obviamente, independientemente del peso, cualquier neonato podría presentar alteraciones del ND, sin embargo, el obstetra en múltiples ocasiones debe   decidir la interrupción de la gestación por causa materna o fetal y va necesitando respuestas para cada una de estas variadas indicaciones, no sólo con relación a la mortalidad sino también con respecto a la calidad de vida del producto.

 

El neonatólogo , una vez que ha pasado el período crítico del Intensivismo Neonatal, debe ser capaz de realizar un examen neurológico con fines diagnósticos y de hecho el está capacitado para hacer una buena valoración neurológica, pues conoce la situación en su conjunto. También sabe que necesita evaluar al paciente considerando la edad corregida, no sólo la cronológica y podrá asistirse de otras investigaciones paraclínicas como la ultrasonografía cerebral (USC) transfontanelar y el electroencefalograma. Todo ello le permitirá también emitir elementos de pronóstico. Evolutivamente podrá considerar los progresos clínicos y estará capacitado para poder efectuar una afirmación precoz de la normalidad. Es poco probable que si el examen neurológico de los primeros días de la vida en el niño a término resulta normal se puedan atribuir a las circunstancias del nacimiento las alteraciones ulteriores que se detecten.

 

El neuropediatra y el psiquiatra infantil podrán examinar quizás por vez primera al paciente a los 6 u 8 años de edad, cuando este les ha sido enviado porque no aprende bien en la escuela o tiene ciertos trastornos de conducta y tendrá que valerse de elementos retrospectivos para la evaluación integral del niño, pero para entonces muchos datos serán confusos y otros sencillamente puede que ya  no existan.

 

La búsqueda en etapas intermedias entre el período neonatal y el escolar ofrecería siempre mejores elementos para una valoración diagnóstica y una mejor orientación para los trastornos psicomotores y del lenguaje.

 

El fisitara necesita una oportuna y temprana evaluación de las desviaciones del ND para acometer una intervención precoz frente a una insuficiencia motora de origen cerebral. Es verdad que existen en el humano mecanismos compensadores para muchas de las funciones del encéfalo y esta llamada plasticidad cerebral puede ser favorecida por estímulos externos y el propio ambiente circundante. Desgraciadamente, si la magnitud del daño es importante a nivel de las vías motoras, la lesión progresará desfavorablemente aún con el inicio de una rehabilitación temprana.

 

No obstante, el fisiatra a partir del tercer o cuarto mes podrá enfrentarse con diferentes técnicas a un grupo de pacientes con anomalías de las respuestas motoras y evolución definitiva todavía inciertas.

 

El epidemiólogo aún espera, que con el descenso acaecido en la mortalidad neonatal, podrá saberse a través de la Neurología del desarrollo las cifras que expresen la cuantía de los handicaps neurológicos graves, toda vez que por análisis lógico parezcan aumentados; pero en la actualidad es aún temprano para poder considerar que los cambios en los cuidados intensivos neonatales hayan aumentado o disminuido las tasas de secuelas, por ejemplo, en los neonatos de muy bajo peso al nacer. No existen evidencias de que el descenso de la  mortalidad neonatal se haya producido a expensas de incrementar el número de niños con secuelas severas del ND.

 

Independientemente de todos estos puntos de vista y de las expectativas de tan variados especialistas resulta necesario que como ha planteado Fitzhardinge: “Los centros que brindan atención intensiva neonatal deben proporcionar también un mecanismo para asegurar la atención continua y la evaluación de sus sobrevivientes de alto riesgo”.

 

Esto permitirá una vigilancia multidisciplinaria, siempre que sea necesario, lo que facilita una intervención temprana frente a la detección precoz de los niños con desviaciones del ND, de este modo se evita la pérdida de tiempo y se mantiene el contacto con el niño y su familia, esta será decisiva cuando cuente con explicaciones oportunas y con una guía para conducir al paciente a través de las esferas del desarrollo mental, motor, sensorial y del lenguaje.

 

ESTIMULACION TEMPRANA

 

Se denominan indistintamente estimulación temprana y estimulación precoz a una acción global que se aplica a los niños desde su nacimiento hasta los primeros 5 o 6 años de la vida, afectos de un retraso en su Neurodesarrollo o con riesgo de tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental.

 

Como finalidad de esta acción está el conseguir el máximo de desarrollo de sus capacidades para de esta manera lograr una buena comunicación e integración en su entorno familiar, escolar y social.

 

A la hora de elegirse el lugar adecuado se debe procurar la cercanía al domicilio del niño, así los padres no tendrán que realizar grandes esfuerzos para trasladarse con su hijo grandes distancias para asistir a las sesiones de estimulación programadas.

 

El espacio del que se disponga deberá reunir un mínimo de condiciones físicas indispensables: amplitud, ventilación, buena iluminación, limpio y sobre todo alegre. Pueden diseñarse estímulos visuales no excesivos en las paredes.

 

Existirán también despachos o locales para entrevistas periódicas con los padres y algún salón para reuniones de grupo, además de una sala de espera confortable.

 

Allí existirá el estimulador integral y se contará con la asistencia del fisiatra, logopeda-foniatra, psicólogo y trabajadora social.

 

En el trabajo de estimulación suelen utilizarse juguetes, ya que es difícil estimular a un niño a lo largo de mucho tiempo sin contar con juguetes sencillos, pero adecuados para su momento evolutivo, diseñados para los diferentes objetivos y con las condiciones indispensables para lograr su limpieza e higiene apropiadas. Estos deberán cuidarse, tenerlos bien ordenados y renovarlos con periodicidad.

 

El psicólogo deberá atender a los padres desde el primer momento y siempre que se sospeche desorganización del equilibrio familiar. Ayudará con reuniones individuales y grupales tanto a la familia como a los profesionales.

 

Evaluará periódicamente los índices de desarrollo mental y motor de los niños incluidos en el plan de estimulación temprana y llevará los registros individuales de cada uno.

 

El estimulador integral o único irá comentando con los padres las incidencias de las sesiones, haciendo observaciones y discutiendo sobre la actitud de su hijo para el aprendizaje y se ayudarán mutuamente en la profundización del conocimiento del niño. Los padres bien entrenados darán continuidad en el hogar a lo enseñado por el estimulador. Este con mucha paciencia y logrando óptima relación con el niño, poniendo todo su amor y tolerancia, irá logrando los objetivos planteados en cada caso individualmente.

 

El niño por medio de la interrelación con su estimulador irá perdiendo, en muchos casos, un buen número de conductas inapropiadas y desorganizadas que le impiden aprender y avanzar en su maduración.

 

El fisiatra será el guía básico en la estimulación integral, no se limitará solo a los ejercicios de la fisioterapia. Así como realizará las evaluaciones periódicas de cada niño, llevando un control estricto de cada uno.

 

El logopeda-foniatra orientará en la parte de la estimulación inherente al lenguaje, la comprensión y la expresión. Insistirá con los estimuladores en los aspectos de la masticación, también realizará evaluaciones periódicas de los aspectos individuales en su esfera de atención.

 

Los padres deberán sentirse siempre bien atendidos, unidos al equipo y viendo en él a un conjunto de profesionales capacitados y solidarios que les están ayudando y en quienes se pueden apoyar cuando se sientan agotados en el difícil camino, largo en ocasiones, que tienen por delante.

 

La estimulación temprana NO es:

 

Una tabla de ejercicios de gimnasia para niños, realizados sin contar con su colaboración, trabajándolos como objetos y sin importar el estado emocional de estos.

Hacer una serie de ejercicios de modo exhaustivo, a veces durante casi todo el día, quedando insatisfechos los padres si un día no pueden realizarlos.

Una obligación pesada, que se hace de manera rutinaria y aburrida, con pocos deseos y porque “así lo han indicado”.

Intentar conseguir una respuesta positiva siempre que trabajemos con el niño y frustrarnos cuando no se logra.

Hacer una tarea mecánica y de manera repetitiva hasta que salga a la perfección.

 

Más bien, puede afirmarse que la estimulación temprana SI es:

 

Una manera muy especial de contactar con el niño.

Una profundización en el conocimiento de los estados del niño, sabiendo cuándo es el mejor momento de jugar con él.

Divertirnos con el niño, animarle, seguirle en los ritmos que nos marca y tener fe en sus posibilidades, siendo creativos e imaginativos, observando los nuevos resultados.

Enseñarle a mostrar una actitud ante los juguetes, las personas, despertando su interés ante los eventos de la vida.

Empezar a comprender la causa y el efecto.

Trabajar en una serie de tareas de modo constante, siempre introduciendo alguna pequeña novedad, si no hay constancia no se podrá avanzar. Si el objetivo es conocido y lo domina bien se cansará y dejará de colaborar.

 

Existen dos vertientes entre los profesionales de la estimulación temprana:

 

Unos ponen el acento en las relaciones entre los padres y el niño. Trabajan con la familia como núcleo importante de crecimiento y desarrollo.

Otros piensan que aunque hay que ayudar a los padres, el trabajo con el niño es lo primero, como sujeto a estimular.

 

Hay familias muy equilibradas que dan a la estimulación temprana el lugar que le corresponde, el de una verdadera acción global que mucho puede ayudar al niño y a los padres. Logrando cumplir con el programa en casa, de modo relajado, aprovechando el ambiente natural con las posibilidades estimulativas que el mismo tiene. Estos padres se centran en un solo programa de estimulación, aprenden a jugar con el niño, no dependen de modo exclusivo de la valoración profesional. Adquieren seguridad y confianza en sus posibilidades, no ignorando sus propias limitaciones.

 

Hay otras familias que tienen más dificultades en la comunicación con el niño y en comprender la magnitud de su problema. El programa puede ser para ellos como “vara mágica” que habrá de sacar al niño adelante. Están ansiosos de recibir guías, programas y medicamentos.

 

No debe olvidarse que cada niño responderá de modo diferente ante la estimulación temprana, considerando los antecedentes y su medio familiar, sólo se le debe comparar con él mismo.

 

La evaluación continuada es fundamental, pueden usarse instrumentos como el test de Bayley y la valoración neurológica en cada control para valorar su Neurodesarrollo.

 

Ante el niño con enfermedad motora de origen cerebral ya establecida existen diferentes modalidades terapéuticas junto a la estimulación temprana, no son contrapuestas entre sí, más bien son complementarias.

 

Lo importante es saber definir el momento, la necesidad y la utilidad de cada una de ellas, pueden resumirse como siguen:

 

-ESTIMULACION TEMPRANA

-FISIOTERAPIA AISLADA (métodos: Bobath, Norman-Delacato, Vojta, Proyecto Portage, Phelps, etc.)

-CORRECCION CON YESO

-CIRUGIA ORTOPEDICA Y NEUROCIRUGIA

-FARMACOS

-SOPORTES Y ORTESIS

 

No obstante, lo importante será siempre considerar al paciente en su integridad y no con deformidades aisladas, de modo que toda intervención terapéutica frente al niño con enfermedad motriz cerebral o parálisis cerebral se considerará en el contexto de la ayuda para desarrollar lo más óptimamente posible sus potencialidades.

 

Por tanto, la estrategia terapéutica ante este tipo de pacientes podría resumirse considerando los diferentes grupos etáreos:

 

De 0 a 3 años: Estimulación temprana-Fisioterapia-Yesos.

                        Excepcionalmente cirugía.

       

De 4 a 8 años: Cirugía-Fisioterapia.

 

Ningún método ha demostrado evidentemente ser curativo.

 

El terapeuta rehabilitador es alguien que acompaña al niño por diferentes vías y orientando a los padres, sin esquemas rígidos. Es de vital importancia el consejo prudente, evitarles el peregrinar por diferentes servicios, pues esto los desgasta e incrementa su angustia.

 

Finalmente, la integración a la comunidad del niño con discapacidad motora mayor es aún hoy un reto que requiere de serios y profundos replanteamientos sociales en los que el médico debe insistir: integración escolar, orientación vocacional y cobertura de su seguridad social adecuada.