CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

DE LA TEORIA A LA PRACTICA

 

Profesora: : Dra CM. Daysi A. Navarro Despaigne.

Instituto  Nacional de Endocrinología

Cuidad Habana . Cuba.

Diapositivas


Prologo

            El incremento de la expectativa de vida, fundamentalmente de la mujer, trae como consecuencia que casi un tercio de la vida femenina transcurra despues de la menopausia.

   Si bien menopausia se refiere al cese de la menstruación que resulta de la pérdida  de la función ovárica, esta época  significa desde el punto de vista popular "cambio de vida" lo que en algunos casos es similar el olvidarse de la vida sexual y vivir una vida diferente no sexual ni productiva, esta visión catastrófica  quizás sea resultado de sociedades "machistas" donde una vez que la mujer pierde la capacidad reproducitva no sirve como mujer, y del criterio médico y popular de que no se debe" alterar el curso de la naturaleza".

            Desde hace casi dos décadas científicos  de todo el mundo tratan de modificar esta visión de la menopausia, ello sin contar que la vida demuestra misma cada día de manera más clara e incontrovertible que si bien la menopausia  es un evento importante en la vida de la mujer, con ella la vida no termina, todo lo contrario recomienza.  La conferencia siguiente tiene como objetivo ayudar al personal del equipo básico de salud y a la mujer a   recorrer el camino de la post menopausia.

                       

             QUE ES LA MENOPAUSIA?

            Este término se refiere a la última menstruación que resulta de la pérdida de la función reproductiva ovárica,. Su diagnóstico es retrospectivo y por consenso se   necesita  un periíodo de amenorrea  de 13 meses  para decir que ocurrió la menopausia.

            Aunque se usan de manera indistinta, las palabras menopausia y climaterio  no significan lo mismo, la primera   es la expresión externa de la pérdida de la función reproductiva representa un evento en la vida de la mujer , mientras que la segunda constituye una etapa de la vida femenina, que dura entre 2 y 8 años, durante la misma se producen cambios en la función del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico que conducen a la perdida de la función reproductiva, dicho de otra manera  significa el período de tiempo durante el cual  la mujer transita  de la vida reproductiva a la no reproductiva.

Estos procesos serían lo opuesto a los conceptos de manarquía  (evento externo que marca el inicio de la etapa reproductiva de la vida de la mujer) y adolescencia ( período donde se pasa de la niñez a la etapa de adulto)

            La edad de aparición de la menopausia  natural es variable se acepta que  tiene lugar entre los 35 y 55 años, como promedio a los 50 años .Diferentes factores influyen en la edad de presentación de la misma, entre los que señalaremos: 1) la herencia ya que se presenta a una  edad similar   en una misma familia , 2) el hábito de fumar único factor demostrado que influye en la edad de la menopausia pues  las mujeres  fumadoras tendrán menopausia hasta 2 años  más temprana y  3) la paridad pues se considera que a mayor  paridad se eleva la edad de la menopausia.

            PORQUE OCURRE LA MENOPAUSIA?  En que nivel del eje hipotálamo-hipófiso ovárico se inicia el problema? Para darle respuestas a estas preguntas  es  preciso  tener presente aspectos relacionados con  la función gonadal femenina.

El folículo constituye el aspecto más importante de la histología ovárica, la dotación folicular    se instaura  desde la vida intrauterina ( ver tabla 1), no se conoce exactamente porque ocurre la atresia de la mayoría de los folículos ováricos, pero lo cierto es que l  la rapidez de la disminución del número de folículos es aproximadamente linear en una escala semilogarítmica  por lo que a  partir  de los 40 años  el ritmo de atresia aumenta y  cerca de los 50 años prácticamente no  quedan  folículos, por tanto  la dotación folicular  debe ser el elemento crítico que determina  el tiempo  de  la vida reproductiva y por tanto la edad de la menopausia.

Los folículos  están situados en la  corteza del ovario y pueden ser divididos en dos grupos: primordiales o de no crecimiento y folículos en crecimiento los que a su vez tienen cinco etapas . Durante la etapa reproductiva de la vida de la mujer mecanismos intra ováricos no bien precisados determinan el crecimiento del folículo   hasta la etapa terciaria  luego su crecimiento y producción hormonal dependerá de  la función hipotálamo hipofisaria.

El tipo de folículo presente en el ovario caracteriza las diferentes etapas en que se divide la vida de la mujer teniendo, en cuenta la función gonadal,  de manera, que :

1.      la etapa prepuberal  se caracteriza por la presencia de folículos   inmaduros ,primordiales o primarios, de ahí que los ovarios son pequeños y  pesan poco aproximadamente 250 mg.

Existe un gran sensibilidad del eje hipotálamo hipófisario el que permanece suprimido a pesar de los bajos niveles de esteroides gonadales. La secreción de gonadotropinas es pulsátil.

2.      la etapa reproductiva  donde existe el ciclo folicular completo, en esta época los ovarios pesan aproximadamente 4 000 mg , va desde la pubertad hasta la menopausia ( de los 8 a los 52 años),   Durante la misma  la hormona folículo estimulante (FSH) producida por la hipófisis origina el crecimiento del  folículo terciario, hasta la formación del folículo maduro, el cual produce  estradiol   y otras hormonas proteicas como la Inhibina, la  y la Folistina ( ambas inhiben la FSH) y  la Activina ( estimula FSH).

Por efecto de otra hormona hipofisaria la hormona luteinizante (LH) el folículo maduro se rompe, liberando el óvulo para que este sea fecundado. El resto folicular forma el cuerpo amarillo que produce progesterona,  de no ocurrir la fecundación o sea embarazo este órgano se atrofia y se forma el folículo atrésico.( ver gráfico 2). El ciclo de crecimiento y maduración folicular  dura entre 21 y 35 días  como promedio 30 días , se suprimen cuando existe embarazo, de no existir este último se presenta la menstruación ( la que representa el final de un ciclo y el inicio del siguiente).  A partir de los 35-40 años el número de folículos que comienzan a madurar se incrementa al igual que los niveles de FSH necesario para que se complete la maduración folicular

 En general podemos señalar que la etapa reproductiva de la vida femenina  se caracteriza por la secuencia  de dos fases que se repiten en cada ciclo, y que se les llama:

FASE PROLIFERATIVA: donde ocurre el crecimiento y maduración folicular. Se inicia después de la menstruación, dura 15 días. Durante la misma se producen estrógenos los que preparan al útero para la fecundación. Está bajo el control de la FSH. y termina con la ovulación.

FASE PROGESTACIONAL: se inicia después de la ovulación. Está bajo el control de la LH. Durante la misma se produce progesterona. Dura del día 15 al 28 del ciclo menstrual concluye  (de no haber embarazo) con el primer día de la menstruación.

            Los ovarios además de estrógenos y progesterona producen otras hormonas como la testosterona y la androstenediona .

3.      la etapa climatérica o no reproductiva: se caracteriza por el agotamiento del ovario con lo cual este pierde la capacidad de responder al estimulo de las gonadotrofinas hipofisarias de ahí que, no se produce maduración folicular ni ovulación, y por tanto se pierde la capacidad reproductiva, y se modifica el patrón hormonal femenino.

Estos cambios en la fisiología ovárica no significa que no se produzcan hormonas ya que las glándulas suprarrenales y ciertos tejidos como el adiposo son capaces de asumir esta actividad aunque su producción final  es diferente cualitativa  ( se produce estrona en vez de estradiol) y cuantitativamente  (es menor que la ovárica).


CUAL ES EL PAPEL DE LAS HORMONAS SEXUALES EN LA MUJER?

            Las hormonas sexuales femeninas ( estradiol-estrona),  son las encargadas de  desarrollar los llamados caracteres sexuales secundarios a saber: distribución femenina de la grasa corpo­ral, del vello, características de la piel y del pelo, desarrollo mamario, así como mantener el desarrollo del endometrio y la lubricación vaginal entre otros.

            La progesterona por su parte  prepara el organismo para la  supervivencia del huevo , o sea garantizar el inicio de una nueva vida.

            Los andrógenos entre otros aspectos mantiene y estimulan el apetito sexual.

            Durante la etapa climatérica la hormona más deficitaria sería la progesterona, luego los estrógenos, presentado los andrógenos una disminución pero no falta absoluta, por lo que el apetito sexual de la mujer  durante la etapa no reproductiva se mantienen aunque exista una deficiente preparación y lubricación vaginal.

 

CUALES SON LAS CONSECUENCIAS DEL CESE DE LA FUNCION OVARICA

           Para darle respuesta cabal a esta interrogante es preciso tener presente que  cuando ocurre la menopausia existe desde el punto de vista biológico al menos dos fenómenos imbricados, que son: el hipoestrogenismo post menopausia y la edad de la mujer ( envejecimiento) por lo que en  muchas ocasiones resulta difícil precisar a cual de estos eventos obedece un determinado síntoma.

Aunque ello fuera posible no se debe olvidar que la forma en que se expresa ( se siente o se padece)  un determinado síntoma depende no solo de su etiología sino de factores condicionantes como serían: herencia, nutrición, hábitos tóxicos, enfermedades acompañantes, posibilidad de acceso a la atención médico, nivel educacional, nivel social, relaciones de familia, entre otros.

 Hoy día se asocia el cese de la función reproductiva  ovárica con ::

            Sintomas neurovegetativos: sofocación, sudoraciones, palpitaciones, parestesias, nauseas, cefalea, insomnio, vértigos. Los que tienen un máxima frecuencia durante la perimenopauisa y disminuyen en frecuencia e intensidad a medida que transcurren los años de postmenopausia.

Las crisis vasomotoras o sofocaciones , son el síntoma más frecuente,  y característico, del climaterio  se manifiestan como oleadas de calor que recorren el cuerpo subiendo hacia la cabeza , que producen enrojecimiento de la piel del pecho, cuello y cara, se acompañan de intensa sudoración, palpitaciones y sensación de angustia. Su frecuencia varía desde  10 en 24 horas hasta 10 en una hora y su duración va  desde segundos hasta 1 hora como promedio 3/min. Estas crisis se presentan fundamentalmente durante la noche y son precipitados por: stress, calor, consumo de alcohol y el ayuno.

Estudios realizados en  Cuidad de la Habana (n = 1 700  mujeres con edades entre 40-59 años con residencia permanente en diferentes municipios de Cuidad Habana) mostraron que casi el 60 % de las mujeres o no aquejaban este síntoma o el mismo no era de intensidad tal que le impidiera  realizar sus actividades diarias.

Alteraciones psicológicas : labilidad emocional , nerviosismo , irritabilidad , estado de ánimo depresivo , disminución de la libido .Los que en múltiples ocasiones están presente desde años antes de la menopausia , no conllevan deterioro de la salud mental   y  están asociados con malas relaciones de familia o de pareja , al condicionamiento de género, etc. En un número importante de mujeres  disminuye su autoestima por lo que la autopercepción de su imagen corporal deviene negativa lo que se expresa como sensación de minusvalía y devaluación.

                        Alteraciones genito-urinarias: sequedad vaginal, dispareunia , prurito genital  , tenesmo vesical , polaquiuria , disuria ,incontinencia urinaria. Constituyen el cortejo sintomático mas típico del hipoestrogenismo  las que limitan el pleno disfrute del  erotismo .

                                   Otros problemas relacionados con el déficit estrogénico  y que habitualmente se presentan durante la postmenopausia son: el incremento de la frecuencia conque se presentan afecciones como  la Ateroscleerosis en su expresión cardio y cerebro vascular ( primera causa de muerte de la mujer post menopausia en países desarrollados y en Cuba), la  diabetes mellitus, la hipertensión arterial, , las neoplasias de mama y útero y la osteoporosis, enfermedades todas que limitan la expectativa de vida de la mujer y/o inducen incapacidades..

EXISTE EN LA ACTUALIDAD ALGUNA FORMA DE MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER POST MENOPAUSICA.

      Hoy día existen diferentes criterios en relación con la conducta terapéutica a seguir  durante la etapa climatérica ,ya que algunos investigadores consideran que no se indicar tratamiento debido a que los cambios que ocurren en esta etapa de la vida son "normales", mientras que otros afirman lo contrario,  y por otra parte las mujeres en esta etapa en ocasiones no busca ayuda para mejorar su calidad de vida por considerar  como “ normal” lo que le está sucediendo mientras que otras solicitan emplear medicamentos porque han leido o aescuchado  que  la menopausia produce enfermedad cardiovascular y osteoporosis  y que las hormonas pueden evitar estas afecciones.

Considero que si bien la menopausia es un fenómeno biológico,  es preciso  mejorar la calidad de vida de la mujer climatérica y para ello proponemos:

  1. La necesidad de hacer visible  esta etapa de la vida tanto para la mujer como para la sociedad  y  que se debe hacer   no solo señalando  sus aspectos negativos (como frecuentemente ocurre en la literatura, en el medio familiar, laboral, , etc)  sino también en sus aspectos positivos ( desarrollo y disfrute de una sexualidad plena,  grandes posibilidad  de ser creativas, de iniciar una nueva relación, de continuar estudios pospuestos,  de incorporarse actividades sociales, etc). Y lo que es más importante  no considerar esta etapa como una enfermedad y propugnar que toda mujer debe asistir a médico
  2. Lograr que la mujer cubana  de cualquier edad y sobre todo aquella en etapa  de climaterio tenga hábitos de vida saludable, lo que significa no fumar, hacer ejercicios físicos, consumir dietas bajas en grasas , y azúcar refino , limitar en consumo de café y alcohol. .
  3. Reforzar las medidas de autocuidado lo que significa realizarse mensualmente el autoexamen de mama, mantener actualizada la prueba citológica, cumplir con las indicaciones médicas en caso de padecer afecciones como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus entre otras, realizarse la mamografía en caso de ser seleccionada para este examen diagnóstico..
  4. Lograr que las redes de apoyo sociales consideren a la mujer de  edad mediana como un grupo “vulnerable” y que se tomen las medidas pertinentes para establecer programas de atención dirigidos fundamentalmente a este grupo humano.
  5. Proponer que toda mujer de edad mediana  tenga un  proyecto de vida  que no esté dirigido fundamental y únicamente al cuidado y bienestar de la familias.
  6. Promover campaña informativa dirigida al personal de salud con el fin de mejorar sus conocimientos sobre las características de esta etapa de la vida.
  7. En los casos que sea necesario indicar las medidas terapéutica necesaria para combatir el  déficit estrogénico mediante la llamada terapia hormonal de reemplazo (THR),  única vía para tratar las manifestaciones inmediatas y prevenir las complicaciones mediatas , es decir ,osteoporo­sis y la enfermedad cardio­vascu­lar  del climaterio.

            Para la THR  se dispone de diferentes preparados farmacológicos constituidos por:

estrógenos naturales: como el 17 beta estradiol, los estrógenos conjugados equinos, el estriol .Estos medicamentos  pueden ser administrados por vía oral, como implante subcutáneo, vía sublingual, vía vaginal, vía transdermica, su selección  dependerá de: la tolerancia, preferencia de la mujer y del facultativo, y de los síntomas actuales o situación patológica de la paciente.

progestágenos: ya sean progesterona o sus derivados o los derivados de la testosterona.

            Estos medicamentos se pueden emplear juntos ( llamada pauta combinada o en oposición) o de manera independiente.

Previo al empleo de la THR la mujer deberá asistir al médico el que después de realizar estudio mínimo que constará de : chequeo clínico, determinación de los niveles de lípidos séricos y glicemia en ayunas, mamografía y prueba citológica  decidirá, tomando en cuenta el criterio de la mujer el tipo de medicamento a emplear. Según la respuesta al tratamiento  y el motivo o causa de su indicación podría ser necesario realizar periódicamente nuevas  mamografías, ultrasonidos ginecológicos y densitometría ósea.

            8.-Preparar a las jóvenes para que al llegar al climaterio tengan los conocimientos fisiológicos necesarios para enfrentar esta etapa en mejores condiciones físicas y psíquicas.

            9.-Preparar a los esposos y a los varones jóvenes para que modifiquen sus criterios sobre el climaterio y enfrenten y compartan de una manera mejor esta etapa junto a su compañera.

 

 

GLOSARIO

 

Andrógenos: hormonas o esteroides sexuales producidos por las gónadas, fundamentalmente testículos y ovarios.

 

Amenorrea: falta de menstruación espontánea durante periodo mayor de 6 ciclos.

 

Disuria: dificultad para orinar

 

Dispareunia: dolor durante el coito

 

Espermatozoide: célula o gameto masculino , producida por las células germinales testiculares.

 

Estrógenos: esteroides sexuales producidos fundamentalmente por ovarios

 

Incontinencia urinaria: incapacidad voluntaria para retener  la orina

 

Insomnio: falta de sueño

 

Libido: apetito sexual

 

Lípidos: grasas se refiere a las grasas corporales.

 

Micción: acción de orinar

 

Ovulo: célula o gameto femenino, liberados por el ovario

 

Parestesias: calambres

 

Polaquiuria: sensación constante de orinar.

 

Prurito: picazón

 

Tenesmo vesical: sensación de peso, molestias en vejiga.


 

BIBLIOGRAFIA REVISADA Y SUGERIDA PARA AMPLIAR SOBRE EL TEMA.

 

 

  1. Al-Azzawi F. Endocrinological aspectos ef menopause.British Med Bull 1992, 48: 262-275.

 

  1. Ausin J. Definición y epidemiología de la menopausia. En: Climaterio y Menopausia. S. Palacios (Eds), Mirpal, Madrid, 1993, pag 9-16.

 

  1. Celades M. Aspectos clínicos de la menopausia. En: Climaterio y Menopausia. Santiago Palacios (Eds) Mirpal, Madrid, 1993, pag 64-69.

 

  1. Glez Merlo J. Tratamiento de la menopausia: ventajas e inconvenientes.Rev Iberoamericana Fertilidad, 1989, VI:151-166.

 

  1. Grady D., Rubin S., Petite D., Fox C., Black D., Ettinger B., Ernsten V., Cummnigs SR. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopaus­al women. Ann Int Med 1992, 117: 1016-1037.

 

  1. Gronseth E.: Directions for menopause research. In Multidisciplinary perspectives of menopause. M. Flint, F. Kronenberg, W Utian (Eds). Ann New York Academy Sci 1990, 592:426-427.

 

  1. Groeneveld FPMJ., Bareman FP., Barentsen R., Dokten HJ., Drogendijk AC., Hoes AW. Relationships between attitude towards menopause, wellbeing and medical attention among women aged 45-60 years. Maturitas 1993, 17:77-88.

 

  1. Hernandez A., Santana F. Síndrome climatérico.Aspectos clínicos. Rev Cubana End 1989, 1:89-97.

 

  1. Insua A, Massari F, Zanchetta JR. Postmenopausia, lipoproteinas plasmáticas y terapéutica hormonal de reemplazo. Medicina (Buenos Aires), 1993, 53:364-370.

 

  1. Kleerekepor M., LV Aviolvi: Evaluation and treatment of postmeno­pausal osteoporosis. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Favus M (Eds). Raven Press, New York, 1993, pp 22-228.

 

  1. Krymskaya M. El período climatérico. Editorial Mir, Moscú, 1989.

 

  1. Kronenberg F., Barnard RM. Influence of ambient temperature on frequency and intensity of menopausal hot flashes. In Multidisciplinary aspects of menopause. M Flint, F Kronenberg, W Utian (Eds), Ann New York Academy Sci 1990, 592: 481-486.

 

  1. Kronenberg F.: Hot flashes: epidemiology and physiology. In Multidisciplinary aspects of menopause. M Flint, F Kronenberg, W Utian (Eds), Ann New York Academy Sci 1990, 592: 52-86.

 

  1. Lindgren R ,Berg G ,Hammar M ,Larsson-Cohn V. Climateric symptoms hormonal therapy and sex life in a Swedish postmenopaus­al women.In  Multidisciplinary aspects of menopause.M Flint ,F Kronenberg , W Utian (Eds), Ann New York Academy Sci 1990 ,592:445-447.

 

  1. Lobo R: Effects of hormonal replacement on lipids and lipoproteins in postmeno­pausal women.J. Clin Endocrinol Metab 1991,73:925-930.

 

  1. Lozano E., Padrón R. Estudio de las hormonas de la reproducción en mujeres postmenopausicas. Trabajo de terminación de residencia, Instituto Nacional de Endocrinología. Cuba, 1993.

 

  1. Luoto R,Kaprio  J, Uutela A.Age at natural menopause and sociodemographic status in Finland.Am J Epidemiol 1994:139:64-76.

 

  1. Meldrum D., Shamonki I., Frumar A., Tataryn I., Chang RJ., Judd H. Elevations in skin temperature of the finger as an objective index of postmenopausal hot flashes standarization of the technique. Am J Obstet Gynecol 1991, 135: 713-717.

 

  1. Mendez ME., Navarro D. Características  clínicas ginecoobstetricas y sociales de mujeres e/ 45 y 55 años. Trabajo de terminación de residencia. Ciudad Habana,Cuba 1994.

 

  1. Mishell D. Estrogen replacement therapy: an overview. Am J Obset Gynecol 1989, 161:1825-1827.

 

  1. Navarro D., Duany A., Oduardo A., Perez T. Factores ginecoobstetricos relacionados con la menopausia. Trabajo presentado en II Congreso Nacional Endocrinología, Cuba, 1992.

 

  1. Navarro D, Duany A., Oduardo A., Perez T. Aspectos clínicos y sociales de la menopausia. Trabajo presentado en I Congreso Nacional de Geriatría, Cuba, 1992.

 

  1. Navarro D.: Aspectos psicológicos de la menopausia. Rev Cubana Med ( en prensa).

 

  1. Navarro D., Garcia CT. Aspectos psicosociales relacionados con la mujer menopaúsica. Endocrinología Ecuatoriana 1993, 2:163-165.

 

  1. Notelovitz M. Estrogen replacement therapy: indications, contraindications and agent selection. Am J Obstet Gynecol 1989, 161:1831-1841.

 

  1. Palacios S.Farmocología de los estrógenos. En Climaterio y Menopausia. S. Palacios (Eds), Mripla, Madrid, 1992, pag 204-218.

 

  1. Palacios S. Farmacología de los progestágenos. En Climaterio y Menopausia. S. Palacio (Eds), Mirpla, Madrid, 1992, pag 219-231.

 

  1. Pellicer A., Mari M., Santos MJ.,  Simon C., remohi J., Tarin JJ. Effects of aging in the human ovary: the secretion of immunoreac­tive alfa inhibin and progesterone. Fertil Steril 1994, 61:663-668.

 

  1. Raunikar V.: Physiology and treatment of hot flashes. Obst Gynecol 1990, 75(suppl); 3S-7S.

 

  1. Reinbold WD., H. Genant, U. Reiser., S. Harris., B. Ettinger:Bone mineral content in early postmenopausal and postmenopausal osteoporotic women: comparison of measurement methods. Radiology 1986 ,160:44469-478.

 

  1. Utian WH. Currents perspectives in the management of the menopausal and postmenopausal patient. Obst Gynecol 1990, 75(suppl) : 1S-2S.

 

  1. Utian WH. Biosyntesis and physiologic effects of estrogen and pathophysio­logic effects of estrogen deficiency: a review. Am J Obstet Gynecol 1989, 161:1828-1831.

 

  1. Whitehead MI., Hillard TC, Crook D. The role and use of progestogens. Obstet Gynecol 1990, 75 (suppl):76S-76S.