Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirúrgico. Sus invariantes.
Versión online

Dr. Esteban Regalado García.
      Profesor Consultante
      Especialista de 2do Grado de Cirugía General
      Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo". Ciudad Habana

[Conferencia original]

<elsa> Contamos en el día de hoy chat con la presencia de uno de nuestros prestigiosos profesores de Ciencias Médicas, profesor de profesores...

<elsa> Dr. Esteban Regalado García, Profesor Consultante, Especialista de 2do Grado de Cirugía General de la Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo".

<elsa> Que nos impartirá la conferencia "Situaciones especiales en el Abdomen Agudo. Sus invariantes."

<elsa> Sin más le damos la palabra al profesor.../

<Esteban> Del amplísimo tema del Abdomen Agudo Quirúrgico (AAQ) hemos seleccionado un aspecto del diagnóstico que, aunque menos frecuente, no deja de ser importante.

<Esteban> Entre los Posters electrónicos de esta Jornada hay uno de ellos que presenta los signos invariantes que permiten sospechar la presencia de un AAQ.

<Esteban> Recordemos que invariante no quiere decir que no varía, sino que la presencia del síntoma, signo o resultado de la prueba diagnóstica es esencial para sospechar o plantear un AAQ.

<Carlos> hola

<Esteban> Reconocer la presencia de un elemento invariante necesita del conocimiento y la habilidad del examinador para identificarlo y validarlo.

<Esteban> Los signos invariantes que se describen en el AAQ son siete.

<Esteban> Sin la presencia de uno, de dos o más de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal".

<Esteban> Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %.

<Esteban> Signo 2: Dolor a la descompresión brusca del abdomen. Signo evidente de reacción peritoneal.

<Esteban> Signo 3: Percusión dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.

<Esteban> Signo 4: Distensión Abdominal. Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %.

<Esteban> Signo 5: Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso.

<Esteban> Signo 6: Abdomen inmóvil involuntario.

<Esteban> Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen.

<Esteban> No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un AAQ que pueda considerarse invariante.

<Esteban> Todos pueden verse en otras afecciones, incluso no quirúrgicas.

<Esteban> Estos signos invariantes del AAQ no pueden ser valorados con la misma certeza, en ciertas situaciones que consideramos "especiales".

<Esteban> Según nuestra experiencia personal, los signos invariantes del AAQ tienen valor en el 85 a 90 % de los pacientes que acuden al Médico con un dolor abdominal agudo (DAA).

<Esteban> Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a l5 % de pacientes con DAA que deben ser considerados como "situaciones especiales".

<Esteban> Situación 1: Embarazada en el 2do. ó 3er. Trimestre de su embarazo.

<Esteban> Situación 2: Paciente grave y en estado crítico, usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios.

<Esteban> Situación 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal.

<Esteban> Situación 4: Recién operado de abdomen dentro de los 10 primeros días del postoperatorio.

<Esteban> Situación 5: Recién nacido y Lactante.

<Esteban> Situación 6: Ancianos, sobre todo los de más avanzada edad y posible mal estado general.

<Esteban> Situación 7: Inmunodeprimidos, tales como SIDA, Lupus entre otros .

<Esteban> Situación 8: Aunque no en todos los casos, tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquiátricos importantes.

<Esteban> Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clínico (médico o quirúrgico) cuando vaya a valorar un DAA en esos pacientes.

<Esteban> Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta:

<Esteban> Siempre deben valorarse estos pacientes, cuando consultan por un DAA, con personal especializado y de la mayor experiencia posible.

<Esteban> Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnósticos posibles para establecer la conducta a seguir.

<Esteban> Por razón de tiempo y espacio en este tipo de actividad, no vamos a señalar las invariantes que consideramos en cada una de estas situaciones. Las tenemos en el libro que actualmente preparamos y que se titula "Emergencias en el paciente Quirúrgico".

<Esteban> Independientemente del tiempo y espacio, si algun compañero esta interesado en alguna situacion especial en particular puede preguntarlo si asi lo desea.

<Esteban> Sugerimos que a estos enfermos se le realicen ordenadamente y según las condiciones existentes todas las pruebas y exámenes necesarios para concluir un diagnóstico y establecer una conducta.

<Esteban> El Ultrasonido Abdominal, los Estudios Radiológicos, la Punción abdominal y del fondo de saco de Douglas, la Laparoscopia diagnóstica y otras pruebas de mayor o menor especialización y según los recursos disponibles.

<Esteban> Deseo exponer algunos ejemplos para concluir esta exposición:

<Esteban> Punción abdominal positiva (pus, sangre que no coagula, etc.) es una invariante.

<Esteban> Recordar que una punción negativa no descarta el AAQ.

<Esteban> Un drenaje en un recién operado de abdomen puede convertirse en una invariante.

<Esteban> Un Politraumatizado con un examen de abdomen normal en las primeras 72 horas, no descarta un AAQ.

<Esteban> La observación puede convertirse en una invariante.

<Esteban> Un Ultrasonido abdominal puede precisarnos el diagnóstico de una Colecistitis Aguda y así convertirse en una invariante.

<Esteban> Un estudio radiográfico del tracto digestivo utilizando contraste hidrosoluble nos puede precisar el diagnóstico de una úlcera gastro-duodenal perforada y convertirse en una invariante.

<Esteban> Los ejemplos que podríamos exponer son múltiples y que serían de utilidad en la valoración de estos casos que hemos clasificado como "situaciones especiales".

<Esteban> Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un DAA:

<Esteban> No medicar sin tener un diagnóstico. Eso puede esconder los signos y confundir.

<Esteban> Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico completo del paciente.

<Esteban> Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto posible.

<Esteban> Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente.

<Esteban> Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias.

<Esteban> El conocimiento de la semiotecnia, la anatomía y la fisiología es sumamente importante.

<Esteban> Recuerde que ante la duda operar.

<Esteban> Es mejor operar a un paciente con sospecha de apendicitis aguda y encontrar el apéndice normal, que dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada.

<Esteban> Concluimos: Lo más importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnósticos posibles antes de descartar un AAQ.

<Esteban> Estamos ahora dispuestos a responder cualquier pregunta, a oír cualquier aporte o sugerencia y cuando no sepamos la respuesta, ambos iremos a buscarla en los libros.

<Esteban> Gracias.

<elsa> Si alguien desea intervenir puede hacerlo pidiendo la palabra

<Esteban> esperamos que se nos pregunte alguna duda o si tiene un aporte

<Eugenio> *

<Esteban> adelante eugenio

<Eugenio> muchas gacias profesor

<Eugenio> presento una pequeña duda

<Eugenio> en el AA de una embarazada

<Eugenio> que pruebas diagnosticas yo realizaría

<Eugenio> y si ante la duda debo operar tan urgentemente o agutar todas las pruebas diagnosticas/

<Esteban> te voy a responder poniendote todas las caracteristicas de la embarazada

<Esteban> Paciente embarazada en el 2do. ó 3er. Trimestre del embarazo:

<Esteban> Características generales:

<Esteban> - el crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contractura y la reacción peritoneal.

<Esteban> - el crecimiento uterino desplaza los órganos intraabdominales y cambia la localización del dolor.

<Esteban> - igualmente se modifica la percusión y auscultación del abdomen al desplazarse las asas intestinales.

<Esteban> - el tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el útero el espacio pelviano.

<Esteban> Signos invariantes:

<Esteban> 1.- tumor abdominal de aparición brusca y doloroso (colecistitis aguda)

<Esteban> 2.- percusión dolorosa del abdomen indica una irritación peritoneal.

<Esteban> 3.- punción abdominal positiva (pus, sangre, bilis, contenido intestinal, líquido amniótico, etc.)

<Esteban> 4.- presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis y dolor abdominal son signos importantes de alarma.

<Esteban> 5.- ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal (colecistitis aguda, abscesos interasas, etc.)

<Esteban> 6.- rayos-x de abdomen simple puede darnos la imagen de un neumoperitoneo, niveles hidroaereos, líquido intraperitoneal, etc.

<Esteban> 7.- complicaciones obstétricas asociadas a shock, fundamentalmente séptico, nos hace pensar en ruptura uterina.

<Esteban> creo haber respondido tu pregunta si quieres algo mas

<ares> *

<Eugenio> muchas gracias profesor

<Chavez> *

<Esteban> adelante ares

<ares> profesor una vez operado el abdomen agudo, ante que situacion especifica se deja el abdomen abierto/

<Esteban> el abdomen abierto es un tema muy discutido en sus indicaciones

<Esteban> lo fundamental es tener las condiciones creadas para su atención

<Esteban> ademas es necesario un personal bien entrenado

<Esteban> muchos compañeros prefieren las relaparotomias para atender estos casos

<Esteban> no se si te he respondido tu inquietud

<ares> muchas gracias profesor/

<Esteban> adelante chacez

<Esteban> adelante chavez

<Chavez> estimado amigo y profesor Regalado

<Chavez> la duda mia es la apendicitis que comienza, sobre todo en la edad pediatrica

<Dr_Macias> *

<Esteban> puedo contestarte chavez

<jbonis> hola a todos desde las Canarias

<Esteban> ante la duda de una apendicitis yo prefiero operarla y no dejar evolucionar una apendicitis. l

<Chavez> de acuerdo

<ichy> *

<Esteban> la laparoscopia es un buena opcion si existe dudas

<Esteban> adelante macias

<Dr_Macias> existen algunas invariantes en el paciente geriatrico?

<Esteban> si se lasvoy a poner enseguida

<Dr_Macias> sobre todo en apendicitis

<MJesus> *

<Esteban> Ancianos (generalmente mayores de 70 años y con mal estado general)

<Esteban> Características generales:

<Esteban> - en estos pacientes los signos invariantes son difíciles de reconocer o no estan presentes.

<Esteban> - la respuesta hematológica a la infección es más pobre que en el paciente joven.

<chris> Chris *

<Esteban> - en el anciano es más frecuente la neoplasia maligna, las oclusiones vasculares (trombosis mesentérica), la obstrucción vesical y las diverticulitis de colon.

<Esteban> - el interrogatorio del anciano puede ser muy dificultoso (arterioesclerosis, trastornos demenciales, falta de cooperación etc.).

<Esteban> - usualmente son pacientes inmunodeprimidos dependiente de su edad avanzada.

<Esteban> Signos invariantes:

<Esteban> 1.- es posible que podamos detectar algún signo invariante o estos manifestarse débilmente.

<Esteban> 2.- punción abdominal positiva(sangre, pus, bilis, contenido intestinal, etc) .puede ser un signo invariante. Recordar siempre que si es negativa no descarta el posible "drama abdominal".

<Esteban> 3.- ultrasonido abdominal positivo (tumor, cálculos, edema interasas, distensión intestinal, líquido libre en cavidad abdominal, etc.)

<Esteban> 4.- rayos x de abdomen simple nos puede determinar un neumoperitoneo, o una obstrucción intestinal, etc.

<Esteban> 5.- rayos x del tracto digestivo con contraste hidrosoluble es de utilidad en perforaciones altas del tubo digestivo e incluso en síndromes oclusivos altos o medios.

<Esteban> 6.- laparoscopia diagnóstica puede ser de gran utilidad en estos casos.(colecistitis aguda, apendicitis aguda, etc.)

<Esteban> 7.- en casos de diagnóstico difícil y donde exista la posibilidad se puede recurrir a otros exámenes más especializados tales como la Tomografía axial computarizada(TAC).

<Esteban> en relacion ala apendicitis insistimos en ante la duda es mejor operar y no dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada

<Esteban> esta satisfecho con la respuesta

<Dr_Macias> gracias profesor

<Esteban> adelante ichy

<Esteban> adelante mjesus

<MJesus> que proporcion de "apendicitis cronicas", vistas por el microscopio, son de verdad inflamatorias, y solo "fibrosis de la submucosa" complacientes para el cirujano intrépido?

<Esteban> el tema de la apendicitis cronica es muy antiguo

<Esteban> pensamos que puede existir desde el punto de vista anatomopatologico un apendice inflamado cronicamente pero no presenta sintomas clinico

<Esteban> para dar sintomas clinicos debe tener inflamacion aguda

<Esteban> ademas debe estar inflamada la serosaperitoneal

<Esteban> satisfecha mjesus

<MJesus> pero como sabe, muchos apendices se diagnostican de apendicitis cronica.... por nada. Una proporcion de apendicectomias de esas es razonable, pero que % estimaria conveniente ?

<Esteban> no pudiera decirle datos estadisticos. lo que si le aseguro que no existe la apencitis cronica desde el punto de vista clinico

<Esteban> en nuestros medios quirurgicos no aceptamos la apendicitis cronica

<jbonis> *

<Esteban> adelante jbonis

<jbonis> gracias...

<chris> *

<MJesus> gracias !

<jbonis> lo mio es una pregunta bastante básica pero nadie me la ha respondido nunca

<jbonis> a la hora de valorar un abdomen agudo se nos enseña a buscar

<jbonis> el signo de Blumberg como indicio de

<jbonis> irritación peritonela...

<jbonis> pero yo encuentro dificultad a la hora de valorarlo

<jbonis> es decir,

<jbonis> en varias ocasiones he visto un "Blumberg" claro...

<jbonis> al soltar la presión del abdomen se produce claramente una mueca de dolor

<jbonis> pero en otras ocasiones es un signo "confuso"...

<jbonis> el paciente no parece quejarse más... pero si le preguntas dice... "me duele más cuando suelta"

<jbonis> mi pregunta es: ¿qué se considera exactamente como un Blumberg +? ¿cual es el criterio?

<Esteban> la irritacion peritoneal es un signo bien definido

<pascual> *

<Esteban> el nombre de Blumberg es para identificarlo.

<Esteban> jbonis, el problema esta en que para detectar un signo invariante

<Esteban> es necesario tener un habilidad especial

<chris> *

<Esteban> yo tengo la experiencia de indivcar a un alumno a examinar un abdomen

<Esteban> y no encontrar nada anormal

<Esteban> sin embargo cuando yo lo examino si tiene alteraciones que hacen sospechar un abdomen agudo

<Esteban> lo fundamental es que poco a poco vayas adquiriendo esa habilidad y solo se logra con la practica en el cuerpo de guardia

<jbonis> *

<Esteban> adelante pascual

<pascual> ¿Teniendo en cuenta en estos momentos el modo de actuaciòn del profesional

<pascual> de enfermerìa en nuestros dìas cual serìa el papael que este juega ante este cuadro, si la mayor responsabilida

<pascual> recae en el diagnòstico mèdico?

<IleanaD> *

<Esteban> compañero pascual para mi el personal de enfermeria es fundamental para el trabajo medico

<Esteban> la enfermera nos puede ayudar en preparar todos los elementos para el diagnostico

<Esteban> ejemplo preparar una puncion abdominal o cualquier otra prueba

<Esteban> una buena enfermera o enfermero es una bendicion para cualquier medico

<Esteban> adelante jbonis

<pascual> *

<jbonis> mi pregunta gira en torno a la anterior.

<jbonis> estoy de acuerdo en que la práctica es fundamental para desarrollar el "ojo clínico"

<jbonis> pero también estoy convencido de que el futuro de la medicina pasa por establecer unos criterios consensuados

<jbonis> que entre otras cosas nos permitan valorar la calidad de nuestras intervenciones (y su eficacia)

<jbonis> por eso reincido en mi cuestión: ¿exite algún criterio CLARO en cuanto a qué se considera un Blumberg +?

<jbonis> algo que no se base en la subjetividad del clínico?

<jbonis> FIN

<Esteban> jbonis, no te preocupes tanto por el nombre de Blumberg yo ya hace mucho tiempo que no lo uso prefiero utilizar el nombre de reacción peritoneal

<Esteban> y te insisto en que practiques mucho y veras que lo dominaras

<Esteban> adelante chris

<chris> gracias porfe...

<chris> quereía hacerle dos preguntas:

<arturo> arturo*

<chris> la 1) Todo dolor abdominal después de agotado los medios diagnostico llevan bisturic

<chris> la 2)Comó yo puedo diferenciar el DAA de otros dolores teniendo en cuenta que los dolores abdominales son frecuentes en nuestro medio

<Esteban> te voy a responder las dos preguntas juntas

<Esteban> el DAA puede ser quirurgico de urgencia o de tratamiento medico inmediato

<Esteban> este es el primer dilema que tiene que aclarar el clinico

<Esteban> yo te diria que es el mas importante

<Esteban> si un DAA es quirurgico de urgencia y no lo operas el paciente puede tener graves complicaciones

<Esteban> y si el DAA es de tratamiento medico y lo operas se realiza una operacion innecesaria

<Esteban> por eso yo pienso que ese es el primer problema y el mas importante a dilucidar

<Esteban> por ello yo he sugerido el uso de las invariantes

<Esteban> que nos permite hacer una primera diferenciacion

<Esteban> siempre que sospeches un signo invariante envia el caso a que lo analice un especializado

*** Tiger (~Tiger@medinew.mw.scu.sld.cu) has joined #jornada

<Esteban> adelante ileanaD

<chris> gracias profe...

<IleanaD> Buenas tardes profesor,desde la época en que comenzamos a trabajar con el profesor Presno Albarrán en 1974 estamos convencidos que una de las posibilidades mas importantes de la computación es poder instruir y ayudar a médicos que laboran lejos y solos ante diferentes situaciones diagnósticas y terapeuticas.

<IleanaD> ¿Cuán cerca piensa ud, estamos actualmente de poder ayudar a los médicos que estan en estas situaciones ante el caso específico de un abdomen agudo?

<Esteban> bonito tema me has tocado

<Esteban> yo fui alumno del Profesor Presno al cual admiro y quiero

<Esteban> creo que la computacion es el futuro

<Esteban> yo elabore hace unos a;os un sistema experto para el diagnostico de abdomen agudo

<Esteban> no lo conclui y estoy tratando de revitalizarlo

<Esteban> adelante pascual

<Esteban> adelante pascual

<pascual> ya le envié la pregunta

<Esteban> repitela y perdona mi arterioesclerosis

<Esteban> adelante arturo

<pascual> Realmente hago pregunta porque quizas aun no se ve al enfermero o enfermera con la suficiente destreza en la toma de decisiones en su accionar con acciones independientes e interdependientes

<arturo> en este caso que se discute se ve al enfermero como ayudante del medico, y no con la capacidad suficiente como profesional al pòder intervenir con acciones especificas partiendo del proceso de atencion de enfermeria ¿què me pueden decir al respecto?

<Esteban> creo que tienes la razon

<pascual> si este tambien debe realizar examen fisico al paciente para a partir de los datos que obtenga poder realizar sus pñropios diagnosticos de nefermeria

<pascual> y trazar la estrategia especifica que permita resolver problemas y necesidades afectadas en el individuo,

<Esteban> el apoyo de la enfermeria es fundamental para nosotros

<pascual> todo esto se resume con el Proceso de Atenciòn de Enfermerìa ¿Què me pueden decir al respecto?

<Esteban> agradezco a todos los compañeros su participacion

<Esteban> el tiempo se nos ha agotado pues tenemos otra conferencia

<LIUBERT> *

<Chavez> muchas gracias profesor Regalado

<Esteban> me gustaria seguir analizando dudas

<Esteban> los compañeros pueden verme personalmente

<Maite> *

<Dr_Macias> gracias al doctor Esteban

<Dr_Macias> tambien lo creo

<Esteban> gracias a todos y muchos recuerdos y abbrazos para mis queridos hermanos de Santiago de CUBA

<Dr_Macias> gracias

<Chavez> gracias mil profe

<Esteban> ADELANTE mAITE

<Maite> Propongo que las preguntas que no no se han respondido se las hagan al Profesor Reagalo en el Forum en un tema que lleve el mismo nombre que la conferencia

<Maite> ./

<elsa> Agradecemos al profesor Regalado por este tema tan actualizado que nos ha ofrecido y lo invitamos a nuestra segunda actividad.

<Dr_Macias> OK