Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirúrgico. Sus invariantes.

Dr. Esteban Regalado García.
      Profesor Consultante
      Especialista de 2do Grado de Cirugía General
      Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo". Ciudad Habana

[Versión online]

Del amplísimo tema del Abdomen Agudo Quirúrgico (AAQ) hemos seleccionado un aspecto del diagnóstico que, aunque menos frecuente, no deja de ser importante.

Entre los Posters electrónicos de esta Jornada hay uno de ellos que presenta los signos invariantes que permiten sospechar la presencia de un AAQ. Recordemos que invariante no quiere decir que no varía, sino que la presencia del síntoma, signo o resultado de la prueba diagnóstica es esencial para sospechar o plantear un AAQ. Reconocer la presencia de un elemento invariante necesita del conocimiento y la habilidad del examinador para identificarlo y validarlo.

Los signos invariantes que se describen en el AAQ son siete. 
Sin la presencia de uno, de dos o más de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal".
Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %.
Signo 2: Dolor a la descompresión brusca del abdomen. Signo evidente de reacción peritoneal.
Signo 3: Percusión dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.
Signo 4: Distensión Abdominal. Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %.
Signo 5: Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso.
Signo 6: Abdomen inmóvil involuntario.
Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen.
No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un AAQ que pueda considerarse invariante. Todos pueden verse en otras afecciones, incluso no quirúrgicas.

Estos signos invariantes del AAQ no pueden ser valorados con la misma certeza, en ciertas situaciones que consideramos "especiales". Según nuestra experiencia personal, los signos invariantes del AAQ tienen valor en el 85 a 90 % de los pacientes que acuden al Médico con un dolor abdominal agudo (DAA).

Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a l5 % de pacientes con DAA que deben ser considerados como "situaciones especiales":
Situación 1: Embarazada en el 2do ó 3er trimestre de su embarazo.
Situación 2: Paciente grave y en estado crítico, usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios.
Situación 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal.
Situación 4: Recién operado de abdomen dentro de los 10 primeros días del postoperatorio.
Situación 5: Recién nacido y Lactante.
Situación 6: Ancianos, sobre todo los de más avanzada edad y posible mal estado general.
Situación 7: Inmunodeprimidos, tales como SIDA, Lupus entre otros .
Situación 8: Aunque no en todos los casos, tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquiátricos importantes.

Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clínico (médico o quirúrgico) cuando vaya a valorar un DAA en esos pacientes.
Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta:
Siempre deben valorarse estos pacientes, cuando consultan por un DAA, con personal especializado y de la mayor experiencia posible.
Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnósticos posibles para establecer la conducta a seguir.
Por razón de tiempo y espacio en este tipo de actividad, no vamos a señalar las invariantes que consideramos en cada una de estas situaciones. Las tenemos en el libro que actualmente preparamos y que se titula "Emergencias en el paciente Quirúrgico".

Independientemente del tiempo y espacio, si algun compañero esta interesado en alguna situacion especial en particular puede preguntarlo si asi lo desea. Sugerimos que a estos enfermos se le realicen ordenadamente y según las condiciones existentes todas las pruebas y exámenes necesarios para concluir un diagnóstico y establecer una conducta.
El Ultrasonido Abdominal, los Estudios Radiológicos, la Punción abdominal y del fondo de saco de Douglas, la Laparoscopia diagnóstica y otras pruebas de mayor o menor especialización y según los recursos disponibles.

Deseo exponer algunos ejemplos para concluir esta exposición:
- Punción abdominal positiva (pus, sangre que no coagula, etc.) es una invariante. 
- Recordar que una punción negativa no descarta el AAQ.
- Un drenaje en un recién operado de abdomen puede convertirse en una invariante.
- Un Politraumatizado con un examen de abdomen normal en las primeras 72 horas, no descarta un AAQ. 
- La observación puede convertirse en una invariante.
- Un Ultrasonido abdominal puede precisarnos el diagnóstico de una Colecistitis Aguda y así convertirse en una invariante.
- Un estudio radiográfico del tracto digestivo utilizando contraste hidrosoluble nos puede precisar el diagnóstico de una úlcera gastro-duodenal perforada y convertirse en una invariante.
- Los ejemplos que podríamos exponer son múltiples y que serían de utilidad en la valoración de estos casos que hemos clasificado como "situaciones especiales".
- Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un DAA:
- No medicar sin tener un diagnóstico. Eso puede esconder los signos y confundir.
- Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico completo del paciente.
- Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto posible.
- Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente.

Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias.
El conocimiento de la semiotecnia, la anatomía y la fisiología es sumamente importante.
Recuerde que ante la duda operar. Es mejor operar a un paciente con sospecha de apendicitis aguda y encontrar el apéndice normal, que dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada.

Concluimos: Lo más importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnósticos posibles antes de descartar un AAQ.
Estamos ahora dispuestos a responder cualquier pregunta, a oír cualquier aporte o sugerencia y cuando no sepamos la respuesta, ambos iremos a buscarla en los libros. 
Gracias.

 

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Ancianos (generalmente mayores de 70 años y con mal estado general)

Características generales:
- en estos pacientes los signos invariantes son difíciles de reconocer o no estan presentes.
- la respuesta hematológica a la infección es más pobre que en el paciente joven.
- en el anciano es más frecuente la neoplasia maligna, las oclusiones vasculares (trombosis mesentérica), la obstrucción vesical y las diverticulitis de colon.
- el interrogatorio del anciano puede ser muy dificultoso (arterioesclerosis, trastornos demenciales, falta de cooperación etc.).
- usualmente son pacientes inmunodeprimidos dependiente de su edad avanzada.
Signos invariantes:
1.- es posible que podamos detectar algún signo invariante o estos manifestarse débilmente.
2.- punción abdominal positiva(sangre, pus, bilis, contenido intestinal, etc) .puede ser un signo invariante. Recordar siempre que si es negativa no descarta el posible "drama abdominal".
3.- ultrasonido abdominal positivo (tumor, cálculos, edema interasas, distensión intestinal, líquido libre en cavidad abdominal, etc.)
4.- rayos x de abdomen simple nos puede determinar un neumoperitoneo, o una obstrucción intestinal, etc.
5.- rayos x del tracto digestivo con contraste hidrosoluble es de utilidad en perforaciones altas del tubo digestivo e incluso en síndromes oclusivos altos o medios.
6.- laparoscopia diagnóstica puede ser de gran utilidad en estos casos.(colecistitis aguda, apendicitis aguda, etc.)
7.- en casos de diagnóstico difícil y donde exista la posibilidad se puede recurrir a otros exámenes más especializados tales como la Tomografía axial computarizada(TAC).

 

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Paciente embarazada en el 2do. ó 3er. Trimestre del embarazo:

Características generales:
- el crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contractura y la reacción peritoneal.
- el crecimiento uterino desplaza los órganos intraabdominales y cambia la localización del dolor.
- igualmente se modifica la percusión y auscultación del abdomen al desplazarse las asas intestinales.
- el tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el útero el espacio pelviano.
Signos invariantes:
1.- tumor abdominal de aparición brusca y doloroso (colecistitis aguda) 
2.- percusión dolorosa del abdomen indica una irritación peritoneal.
3.- punción abdominal positiva (pus, sangre, bilis, contenido intestinal, líquido amniótico, etc.)
4.- presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis y dolor abdominal son signos importantes de alarma.
5.- ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal (colecistitis aguda, abscesos interasas, etc.)
6.- rayos-x de abdomen simple puede darnos la imagen de un neumoperitoneo, niveles hidroaereos, líquido intraperitoneal, etc.
7.- complicaciones obstétricas asociadas a shock, fundamentalmente séptico, nos hace pensar en ruptura uterina.

 

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Recién nacido y Lactante:

Características generales:
- presentan con frecuencia afecciones congénitas como causa de abdomen agudo quirúrgico. (perforación, atresias, etc.).
- pueden estar presentes anomalías congénitas sin ser urgencias quirúrgicas.
- no existe el interrogatorio al paciente y la información familiar puede ser limitada.
- el cuadro de abdomen agudo quirúrgico puede no manifestarse hasta 4 y 5 días después del nacimiento.
- los prematuros son mucho más difíciles de valorar.
- el abdomen del niño pequeño no responde igual que el del adulto, los signos invariantes descritos no se hacen aparentes a esta edad.
Signos invariantes:
1.- fiebre, irritabilidad y flexión de las caderas son o pueden ser signos de un abdomen agudo quirúrgico.
2.- punción abdominal de ser positiva tiene gran valor (sangre, bilis, orina, meconio, etc.).
3.- defecto congénito de la pared abdominal (onfalocele).
4.- distensión abdominal con íleo paralítico reflejo puede ser un signo de alarma importante.
5.- masa abdominal palpable.
6.- polipnea y cianosis, sin lesión cardiopulmonar , puede ser signo de abdomen agudo quirúrgico.
7.- ultrasonido abdominal puede ser de utilidad en el diagnóstico de un abdomen agudo quirúrgico en estos niños pequeños.
8.- rayos x de abdomen simple nos puede demostrar la presencia de un neumoperitoneo, niveles hidroaereos, tipo de imperforación anal, entre otras afecciones.
9.- rayos x con contraste hidrosoluble (o baritado muy diluido) puede aclararnos una malrotación intestinal, atresia de duodeno, páncreas anular, etc.
10.- a pesar de la corta edad y los posible riesgos que pueda tener, no podemos olvidar la laporoscopia diagnóstica en casos de difícil interpretación.
11.- en niños mayorcitos es posible detectar algún signo invariante al palpar el abdomen (contractura abdominal , reacción peritoneal, etc.)

 

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Paciente recién operado de abdomen (menos de 10 días):

Características generales:
- en las primeras 72 horas pueden estar presente los signos invariantes (reacción peritoneal, contractura abdominal, etc.) y ser considerado como normal.
- en las primeras 48 a 72 horas existe un íleo reflejo postoperatorio que es normal.
- el neumoperitoneo postoperatorio puede durar de 3 a 4 días pero no más de 5.
- es normal que no defeque ni expulse gases en los primeros 3 ó 4 días del postoperatorio.
- la herida quirúrgica reciente es dolorosa y la palpación del abdomen refleja hipersensibilidad.
Signos invariantes:
1.- shock postoperatorio con punción abdominal positiva o drenaje espontáneo (pus, orina, sangre, bilis, etc).
2.- shock postoperatorio , descartando causas cardiorespiratoria o desequilibrio hidromineral y ácido-básico puede ser indicación de re-explorar el paciente.
3.- drenajes abdominales con salida de pus, sangre, etc.
4.- distensión abdominal posterior a las 72 horas y rayos-x de abdomen con niveles hidroaereos y /o líquido intraperitoneal.
5.- salida de líquido serosanguinolento por la herida operatoria (evisceración).
6.- evolución hacia la falla múltiple de órganos sin foco séptico extraperitoneal.
7.- septicemia por bacteroides frágilis en un recién operado de abdomen (Surg. Clinic of North America 1988, vol. 68, no.1).
8.- un ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal.

 

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Paciente grave y en estado crítico:

Características generales:
- los signos invariantes descritos anteriormente pueden no estar presentes o manifestarse muy débilmente .
- con frecuencia son pacientes acoplados a respirador mecánico.
- la distensión abdominal puede presentarse por presencia de hipopotasemia, uso de medicamentos que disminuyen el peristaltismo intestinal, encamamiento prolongado, etc. 
- son pacientes generalmente inmunodeprimidos provocado generalmente por gran toma del estado general, uso de esteroides suprarrenales, etc.
- son pacientes que pueden tener manifestaciones del síndrome de falla múltiple de órganos (FMO).
- pacientes que con frecuencia están inconscientes por estar en coma, con trastornos neurológicos, uso de medicamentos, etc. y ello impide el interrogatorio.
- es posible que exista una infección intra-abdominal y pasar inadvertida.
Signos invariantes:
1.- pueden estar presentes los signos invariantes, aunque esta eventualidad no es frecuente.
2.- Presencia de un shock séptico de origen oscuro y descartando toda localización extra-abdominal.
3.- una falla múltiple de órgano (FMO) en pacientes sin infección extra-abdominal.
4.- una punción abdominal positiva (pus, sangre, bilis, etc.) y siempre recordando que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico.
5.- el ultrasonido abdominal es una prueba que puede ser muy útil en estos enfermos (focos sépticos intra-abdominales, líquido intraperitoneal, etc.).
6.- rayos x de abdomen con signos de distensión gaseosa y niveles hidroaereos, líquido intraperitoneal, etc.
7.- en casos de diagnóstico difícil nos hemos auxiliado de la laparoscopia diagnóstica que ha sido determinante y que hemos realizado cuando las condiciones del paciente lo ha permitido.

 

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Traumatismo abdominal reciente:

Características generales:
- puede ser un politraumatizado y presentar lesiones extra-abdominales (cráneo, tórax, oseas, extremidades, etc.).
- es fundamental estabilizar la función cardiorespiratoria antes de iniciar los pasos para el diagnóstico.
- se debe realizar punción abdominal en los 4 cuadrantes del abdomen.
- valorar la diuresis , hacer hemostasia provisional de posibles hemorragias, inmovilizar fracturas.
Signos invariantes:
1.- punción abdominal positiva (sangre que no coagula), recordar que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico.
2.- shock hipovolémico recurrente o que no se recupera a pesar de administrar volumen.
3.- presencia, cuando existen, de los signos invariantes ya descritos. (recordar que el abdomen de un politraumatizado puede ser normal en las primeras 24 a 72 horas y eso no descarta la posibilidad de lesión intra-abdominal).
4.- ultrasonido abdominal puede darnos signos de posible ruptura esplénica (recordar la ruptura en dos tiempos), líquido intraperitoneal, etc.
5.- rayos-x de abdomen simple con signos de neumoperitoneo.
6.- la laparoscopia diagnóstica puede ser utilizada en casos seleccionados y esta darnos datos sobre posibles lesiones (hematoma esplénico, líquido intraperitoneal, etc.)
7.- en los lugares donde exista la posibilidad se puede utilizar la tomografía axial computarizada (TAC) para determinar lesiones intraabdominales (su utilización debe ser en casos de difícil diagnóstico).
8.- el paciente debe ser observado por 72 horas aunque todo esté normal.

 

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Pacientes inmunodeprimidos (sida, lupus, ancianos, estado crítico, etc.):

Características generales:
- pacientes propensos a tener infecciones de todo tipo y en cualquier localización.
- algunos de ellos presentan con frecuencia lesiones tumorales malignas en la piel.
- la respuesta hematológica a la infección puede ser pobre o nula.
- los signos invariantes del abdomen agudo quirúrgico no se hacen evidentes clínicamente debido fundamentalmente a una pobre respuesta del peritoneo parietal de estos enfermos a las maniobras palpatorias.
Signos invariantes:
al igual que señalamos en el anciano y en el paciente grave y crítico, en este tipo de enfermo es necesario acudir a todos los recursos diagnósticos que allí señalamos para poder descartar un "drama abdominal"

 

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Pacientes con trastornos psiquiátricos importantes:

Características generales:
- estos pacientes usualmente no colaboran adecuadamente con el interrogatorio.
- el examen físico puede resultar difícil y a veces simulan contracturas abdominales o sus respuestas a las maniobras de examen no son las adecuadas. 
- en nuestra experiencia personal podemos decir que no siempre encontramos pacientes con estas enfermedades que nos creen dificultades para establecer un diagnóstico de este tipo.
En estos casos sugerimos un interrogatorio cuidadoso al paciente y sus familiares, un examen físico profundo, detenido y con absoluta paciencia por parte del médico. 
Además estos son los pacientes en que debemos utilizar todos los medios diagnóstico posibles para aclarar la situación. 
Recuerdo un ejemplo de mi experiencia práctica: 
un paciente psiquiátrico que simulaba una distensión abdominal y que sospechando una oclusión intestinal había sido operado en otro centro hospitalario dos años antes.
Este antecedente lo supimos posteriormente y nos tuvo varias horas sospechando que de nuevo estaba ocluido. 
Pudimos saber que estaba simulando por datos del examen físico y los rayos x de abdomen simple pero la conclusión final la tuvimos cuando hicimos una prueba poco usual en la cirugía de urgencia: 
hablamos con el anestesista y en el Salón de Operaciones le pasamos un anestésico endovenoso de acción rápida y vimos como la distensión desaparecía como por arte de magia. 
Días después supimos que en la operación anterior no se había encontrado ninguna enfermedad en el abdomen y que todo era simulación. 
Este caso es un ejemplo de lo que habíamos señalado al comienzo de este epígrafe. Las historias de este tipo pudieran ser múltiples.

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