TITULO:   FORMAS DE PRESENTACION DEL HIPERNEFROMA RENAL.

 

 

Temática: Enfermedades crónicas no trasmisibles.

 

 

ESTUDIO CLÍNICO HISTOLÓGICO Y TERAPEUTICO DEL CARCINOMA RENAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIAN”

SANTA CLARA. ABRIL 1997-ABRIL 2000.

 

 

 

Autores: MARIUSKA GONZALES BRAVO.

MAYLIELIN PEREZ RODRIGUEZ.

GLENCIS GARCIA MARRERO.

LINNEY ALIBET DIAZ MEDINA.

YUMAR DE LA PAZ PEREZ.

 

 

TUTORES:

Dra.ESTHER GILDA GLEZ CARMONA.

Dr.JULIO VIRGIL QUIÑONES.

 

Universidad Médica de Villa Clara Serafín Ruiz de Zarate Ruiz

 

 

 

 

 

 

 

RESUMEN

 

    Se presentan los resultados del análisis de 64 pacientes operados de carcinoma de células renales en el  Hospital ¨Arnaldo Milian Castro¨ de Santa Clara, en el servicio de urología, durante el periodo comprendido entre abril de 1997 y abril del 2000. La afección predominó en individuos de la 5ta y 6ta década de la vida, sexo masculino, raza blanca y el lado izquierdo fue donde más se presento. Las manifestaciones clínicas urológicas mas frecuentes fueron la hematuria y el dolor lumbar, predominando las manifestaciones extraurológicas por lo que muchos fueron diagnosticados de forma fortuita o casual. La urografía excretora resultó muy efectiva en la detección del proceso tumoral, así como, el ultrasonido que logro su correcta identificación.

    Se realizo tratamiento quirúrgico a los 64 pacientes, de ellos, a 10 es les realizó tratamiento médico coadyugante con inmunoterapia, quimioterapia y radioterapia. Predomino histológicamente el carcinoma de células claras y las piezas quirúrgicas se encontraban con mayor frecuencia en los estadios I y II de la clasificación por etapas de Robson. Se concluye entre otras, que los medios imagenológicos de diagnostico fueron muy efectivos dada la positividad alcanzada, así como, que el tratamiento médico coadyugante a la cirugía fue escasamente empleado, por lo que se recomienda enfatizar el valor de los medios imagenológicos de diagnóstico y aumentar el numero de beneficiados con tratamiento medico coadyugante.

 

 

 

 

 

INTRODUCCION

   

 

    A medida que nos adentramos en el estudio de la urología, a pesar del desarrollo de la ciencia y la técnica contemporáneas, nos damos cuenta de que no están resueltos aun el diagnostico y el tratamiento definitivos del cáncer renal, siendo frecuente hallar en las necropsias, tumores tanto benignas como malignas insospechadas hasta entonces.

     Estas tumoraciones se originan a partir de células de los túbulos renales; histológicamente se clasificas en tumores de células claras, granulosas o sarcomatoides, dispuestas en patrones sólidos, tubulares, quísticos y papilares.

      La exposición al plomo, cadmio, radiaciones y virus puede producir cáncer de células renales.

      Existe además una correlación positiva a nivel mundial entre el elevado consumo de grasas, aceite, leche, azúcar y la muerte por carcinoma de células renales; así como, en pacientes sometidos a hemodiálisis prolongadas se encuentra con frecuencia quistes múltiples y carcinoma de células renales.

       En el diagnostico de esta entidad clínica, en la actualidad, cobran gran valor el uso de métodos imagenológicos, por lo que es de interés recordar el comportamiento del ultrasonido y de la tomografía axial computarizada, con amplia utilización en otros campos en estos momentos.

       El tumor maligno del riñón o carcinoma renal es relativamente frecuente y constituye el 3% del total de canceres en el hombre y el 85% de todos los tumores renales.

        Cerca de cuatro quintas partes de las neoplasias renales son adenocarcinomas y dos terceras partes de estos ocurren en hombres. Se han descrito mas de 150 casos en niños[1].

         Los adenocarcinomas, generalmente se originan en uno de los polos renales; conforme la neoplasia se extiende, comprime el tejido renal adyacente y desplaza los cálices, la pelvis y los vasos sanguíneos los cuales se deforman y tienden a rodear la masa tumoral. Es esta la característica que permite el diagnostico urográfico [2].

       A menudo invade las venas renales y aun la vena cava, esto puede estar asociado con el síndrome nefrótico o disfunción hepática, y en ocasiones una columna de tejido tumoral se puede extender hasta las cavidades derechas del corazón. Conforme el riñón aumenta de tamaño, los órganos intra peritoneales pueden ser desplazados. El tumor puede invadir los músculos vecinos o los adyacentes.

       La mayor parte de las metástasis ocurren por vía sanguínea; pudiendo ser afectados hígado, riñón del otro lado, pulmones, huesos largos y ocasionalmente cerebro. Los ganglios linfáticos lumbares situados alrededor del pedículo renal pueden estar afectados. Rara vez, las metástasis suelen volver después de la nefrectomía, pero esto, por lo general, solo es temporal [3].

       El 30% de los pacientes con este tumor presentan un crecimiento del mismo y manifestaciones clínicas que pueden ser variadas y hasta un 30% de los portadores de este estado patológico se diagnostican por síntomas y signos no urológicos por lo que en algunas ocasiones esta situación pone en tela de juicio la agudeza diagnostica del medico [4, 5, 6].

        Las manifestaciones clínicas urológicas más frecuentes son el tumor palpable, la hematuria y el dolor, que generalmente aparecen tardíamente. Pueden aparecer manifestaciones sistémicas, metástasis reveladoras y formas latentes.

         Desde el punto de vista clínico el tumor renal se encuentra entre las neoplasias humanas de evolución menos predecible, pudiendo permanecer el paciente completamente asintomático con una tumoración voluminosa y sin embargo, en otras ocasiones es desde su diagnostico, agresivo y destructor.

         En los últimos años numerosos autores han señalado que la tríada clásica descrita por Guyon esta presente en un escaso numero de pacientes, siendo alrededor del 6%; y su presencia es de pronostico sombrío pues en esta etapa mas se la mitad de los pacientes ya presentan metástasis a distancia [7].

       No podemos olvidar que existen diversas y variadas manifestaciones extraurológicas que pueden constituir el debut clínico de la afección tumoral en cuestión, tales como: signos hematológicos, cardiovasculares, hepáticos, generales o endocrinos, por lo que es de gran importancia que el medico general, el clínico y el urólogo conózcanlas manifestaciones clínicas propias, así como las sistémicas de estos procesos con el fin de realizar diagnósticos más precoces y evitar en lo posible la realización de investigaciones que en ocasiones son innecesarias, conllevan un elevado riesgo y altos costos.

       En estudios realizados acerca del tratamiento del carcinoma renal se ha encontrado que la proporción de curados en cinco años con nefrectomía simple fue un 32%, en tanto que con extirpación radical fue un 67%.                        

        De  los pacientes con metástasis, murieron 74% en el primer año y 96% en los tres primeros años. La radioterapia no fue eficaz, considerando que los adelantos recientes en la quimioterapia pueden ser benéficos [8, 9].

       La ecografía constituye en la actualidad una importante exploración radiológica, siendo una de sus indicaciones mas frecuentes la sospecha o presencia de una masa registrada en un estudio del tracto urinario, es capaz de discernir su estructura interna, de determinar su carácter ecolucente, permitiendo caracterizarlo como quístico, sólido o complejo, así como, muestra la infiltración local y vecina metastásica [4, 5].

       La tomografía axial computarizada, con un poco mas de riesgo y de mas alto costo que el método antes mencionado, es considerada como de gran efectividad para la valoración de un riñón no funcionante, para diferenciar quistes de tumores sólidos y para estadiar los hipernefromas u otros tumores renales malignos, entre otras indicaciones [10].

        Con el advenimiento de estas modernas tecnologías de extraordinaria efectividad para la detección y determinación de las características de los procesos tumorales renales como son: el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, en nuestro país se han habilitado a la mayoría de los centros hospitalarios con equipos de ultrasonido y disponiendo de los otros recursos en servicios especializados, en los últimos años se ha incrementado de forma notable la detección de masas tumorales complejas o sólidas que se corresponden con tumores malignos del riñón en su etapa preclínica, es decir antes de que hayan evidenciado su presencia por algunos de los síntomas enunciados anteriormente.

         Este hecho nos permite una acción terapéutica precoz  ante esta afección tumoral lo que indudablemente debe mejorar el pronostico y la supervivencia de los pacientes afectados con esta entidad.

         El diagnostico se complementa con los exámenes de laboratorio y estudios radiológicos e imagenológicos entre otros.

          En este trabajo nos proponemos, teniendo en cuenta los medios diagnósticos empleados, la terapéutica utilizada, el estudio y tipo histológico de la pieza quirúrgica, hacer un estudio del comportamiento clínico, histológico y terapéutico de los tumores renales malignos en los pacientes atendidos en el servicio de urología del hospital Arnaldo Milian Castro de Villa Clara, que fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre abril de1997 y abril del 2000.

 

 

 

 

 

OBJETIVOS

 

GENERALES :

 

 

 

1.    Describir el comportamiento epidemiológico, clínico, anatomopatológico y terapéutico  del carcinoma renal.

 

 

 

  ESPECIFICOS :

 

 

 

1.    Analizar la frecuencia en relación a la edad, sexo, color de la piel y lado afecto.

 

2.    Especificar los síntomas y signos en el comportamiento clínico del paciente.

 

3.    Determinar la positividad de los complementarios utilizados para el diagnostico de la afección.

 

4.    Valorar el diagnostico histológico y estadiamiento en los pacientes objeto de estudio.

 

 

 

 

 


MATERIAL Y METODOS

 

 

 Se realiza un estudio analítico descriptivo de la totalidad de pacientes operados de carcinoma renal, atendidos en el hospital Arnaldo Milian Castro, en el servicio de urología durante el periodo comprendido entre abril de 1997 y abril del 2000, mediante la revisión de historias clínicas y el libro de registro del departamento de anatomía patológica de nuestro hospital.

   A partir de dichos datos se confeccionaron fichas representativas de cada una de las historias clínicas, teniendo en cuenta las variables de interés para nuestro estudio tales como: edad, sexo, color de la piel, forma de presentación, medios de diagnostico, tipo histológico, tratamiento, entre otras.

    En cuanto a los síntomas y signos recogidos se registraron la hematuria, dolor lumbar, masa palpable, fiebre, hipertensión arterial, dolor contralateral, síntomas obstructivos bajos, manifestaciones generales, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos digestivos, sepsis urinaria y manifestaciones dermatológicas.

     Los estudios complementarios realzados que se consignaron fueron: parcial de orina, hemoglobina, creatinina, radiografía de tórax, ultrasonido, urografía endovenosa, arteriografía y la tomografía axial computarizada.

      Las variedades terapéuticas utilizadas como quirúrgicas y  quirúrgica mas tratamiento médico coadyugante. El tipo histológico se dividió en carcinomas de células renales de células claras, de células granulares mixtas. En cuanto al estudio se utilizo la clasificación de Robson que se basa en el sistema por etapas y lo define en etapa I, el tumor esta limitado al riñón, en la etapa II el tumor que afecta el tejido adiposo perinefrítico pero sin sobrepasar la fascia de gerota, la etapa III con diseminación local renal a vena renal o vena cava y ganglios linfáticos y la etapa IV como enfermedad avanzada.

        La información recogida en estas fichas , fue trasladada a una base de datos automatizada, empleando para ello una computadora, de forma que nos permitiera obtener las distribuciones de frecuencia de las diferentes variables así como cruce de ellas que nos permitan resumir la información para un mejor análisis.

        Con estas distribuciones se crearon tablas que expresan en frecuencias absolutas y en porcientos los valores obtenidos de cada variable, empleando para ello técnicas de la estadística descriptiva, todo esto va acompañado a su vez con una revisión bibliográfica actualizada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS Y DISCUSION

 

 

   En  todo el conjunto de estudios realizados encontramos que el grupo de edad más frecuente fue el de 51_60 años con 16 pacientes para un 25.0% [tabla 1].)    No se encontraron diferencias significativas en la distribución por sexo según grupos de edades de los pacientes.

     En la literatura revisada se señala la quinta y sexta década de la vida como las mas afectadas, lo que concuerda con nuestros resultados. Oliech en su estudio del manejo y presentación clínica del carcinoma de células renales encontró que la edad más frecuente fue de 40_50 años de edad [3].

     Baltaci y colaboradores en su trabajo encontraron que la edad promedio fue de 56 años [10]. Otros autores obtuvieron resultados similares [2, 3].

      La incidencia según el sexo se comporto como sigue: 40 pacientes [62.5%] correspondieron al sexo masculino y 24 pacientes [37.5%] al femenino. Chow encontró que los hombres eran mas afectados que las mujeres en relación 2:1 [2]. Yip y colaboradores en su estudio de 27 pacientes a los que se les realizo nefrectomía parcial encontraron que 19 eran masculinos y solo 8 femeninos [4].

      En cuanto a la raza( tabla 2) , punto este controvertido en nuestro país por el mestizaje de nuestra población que data desde los tiempos de la colonización, decidimos tomar el dato referido de color de piel, clasificándolos en dos grupos: blancos y no blancos [tabla 2], encontrando que los blancos masculinos fueron los mas representados con 29 pacientes para un 61.7% de los blancos, que en su totalidad son el 73.4% de la muestra.

       El amplio predominio de blancos en la muestra tanto en el sexo masculino como en el femenino hace que no se encuentren diferencias significativas del color de la piel según el sexo.

        Chow demostró que los blancos masculinos fueron los mas afectados en un estudio realizado sobre carcinoma renal entre 1975 y 1995 [2].

         Analizando la información referente al lado afecto [tabla 3] no encontramos grandes diferencias ya que en 37 pacientes [57.8%] se presento en el lado izquierdo y en 27 [42.2%] en el lado derecho, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos.

           En nuestra revisión de literatura se señala al lado derecho como el más afectado.   Shinojima en su experiencia con 19 pacientes encontró que el sitio de la lesión más frecuente fue el derecho con 12 pacientes y solo 7 en el lado izquierdo [9]. Los resultados anteriores no coinciden con los nuestros lo que creemos se debe al tamaño de nuestra serie que pudiera igualar ambos lados o tal vez semejar los resultados internacionales con el transcurso del tiempo.

            Llama la atención en nuestro estudio el gran porcentaje de pacientes que se presentaron con síntomas y signos extraurológicos y es de destacar un gran numero de pacientes que fueron diagnosticados de forma accidental mientras se encontraban en estudio o bajo tratamiento por otras enfermedades.( ver tabla 4)

           Yip [4] plantea en su trabajo que el carcinoma de células renales es uno de los grandes simuladores de la medicina clínica. En su estudio solo un 20% de sus pacientes presentó la tríada clásica describiendo varios casos de manifestaciones gastrointestinales.

           González [8] también halló que los signos y síntomas de la tríada clásica de los carcinomas renales se presentaron con una menor frecuencia que los pacientes que presentaron síntomas y signos inespecíficos.

          Otros autores obtuvieron resultados similares [9], González en su experiencia de 231 pacientes con carcinoma de células renales obtuvo que el 58.8% no presentaron sintomatología clínica de la enfermedad y su diagnostico fue accidental[8].

          Al valorar los estudios complementarios generales [tabla 5], tales como: hemoglobina, creatinina, parcial de orina y rayos x de tórax de los pacientes diagnosticados como tumores de células renales, encontramos que 21 de ellos [32.8%], presentaron parcial de orina positivo, dado fundamentalmente por la presencia de hematíes en la orina. La hemoglobina se presento con cifras bajas en 13 pacientes [20.3%] del total de 64 pacientes estudiados; esta se altera poco ya que generalmente la anemia aparece o se presenta en la enfermedad avanzada. En cuanto a la creatinina solo 4 pacientes [6.3%] tenían cifras elevadas, el resto estaban normales.

        Habitualmente la función renal total no esta deteriorada, ya que aun el riñón afectado retiene cierta función y el cáncer bilaterales raro. Dos de nuestros pacientes [3.1%] presentaron lesiones únicas metastásicas en la radiografía de tórax, las que fueron tratadas después de realizada la intervención quirúrgica. El parcial de orina resultó en forma altamente significativa el complementario general que mas positividad alcanzo.

       Otros autores al revisar el estado de los complementarios de los pacientes de sus series obtuvieron resultados similares [9].

       

1.    Al tener en cuenta los diferentes estudios imagenológicos disponibles realizados a los pacientes diagnosticados como carcinoma de células renales y que fueron intervenidos quirúrgicamente [tabla 6], tenemos que el estudio que mas se llevo a cabo por tenerlo siempre disponible y ser muy efectivo resulto ser el ultrasonido que se le realizo a todos los pacientes de nuestra muestra siendo positivo en 59 pacientes [92.2%]. Se le realizo tomografía axial computarizada a47 pacientes con resultados positivos en la totalidad de los casos.

2.    Este estudio mostró muy elevada efectividad diagnostica ye imprescindible para el estadiamiento preoperatorio. Nos permite diferenciar un quiste de un tumor, detectar tumores de menos de 2 cm, se puede determinar la extensión del tumor, si esta limitado al riñón o se extiende mas allá de este, así como nos permite ver paraaorticos, paracava, retrocrurales y detecta además procesos trombóticos. Es un estudio muy útil que nos permite hacer un diagnostico certero. Diferentes autores han demostrado la importancia y efectividad de este estudio para lograr un diagnostico correcto [3, 4].

3.    La urografía endovenosa se realizo en 27 pacientes y en todos los casos fue positiva y de gran utilidad en el diagnostico presuntivo de este estado patológico y para demostrar procesos expansivos renales. Este estudio también demostró su efectividad pues aunque solo se le realizo a 4 pacientes resulto positiva al diagnostico en todos los casos.

 

Estos estudios se asociaron entre si, según la necesidad de obtener diagnósticos certeros de acuerdo con la disponibilidad de recursos a nuestro alcance, por lo que no siempre fue posible efectuar en la totalidad de los estudios en cada caso.

    4. El ultrasonido renal tuvo un gran valor diagnostico en estos tumores ya que ofreció una valoración adecuada de las masas renales distinguiendo con precisión y seguridad el contenido liquido o sólido de una tumoración renal. además es un método inocuo y de bajo costo. Este método no invasivo puede dar datos precisos en relación a la extensión del proceso tumoral y define si hay infiltración perirrenal, afectación vascular, la movilidad renal y ganglios linfáticos metastáticos.

 En nuestro estudio 5 pacientes [7.8%] tuvieron resultados dudosos en el ultrasonido. Este % pudo estar influenciado por factores ajenos a la investigación, como por ejemplo la experiencia del examinador y la localización del proceso tumoral.

 

 No se encontraron diferencias significativas entre los exámenes imagenológicos realizados.

    En cuanto a la modalidad terapéutica empleada en nuestros pacientes y sus resultados, estimamos que en ocasiones el diagnostico a sido tardío,  por lo que es de considerar que la modificación de este aspecto logrando un diagnostico precoz, permitiría un mejor resultado en la terapéutica.

     Los 64 pacientes [100%] de nuestro estudio fueron intervenidos quirúrgicamente, realizando nefrectomía simple o radical en dependencia del resultado de los exámenes realizados y de los hallazgos en la operación.

      De los 64 pacientes, 10 de ellos [15.6%] fueron tratados posteriormente con medidas coadyugantes, tres pacientes fueron tratados con inmunoterapia, 5 pacientes fueron interconsultado con el servicio de oncología siendo tratados con radioterapia y a dos se les combino la radioterapia con la quimioterapia [tabla 7].

       El uso de radioterapia es muy controvertido ya que se plantea que los tumores renales son radiorresistentes y que solo se usa como medida paliativa. [5].

        Al analizar el tipo histológico de los carcinomas de células renales [tabla 8] encontramos que 49 pacientes para un 76.5% fueron clasificados como carcinoma renal de células claras; 4 pacientes [  6.3%] como carcinoma de células granulares y 11 pacientes [17.2%] como carcinoma de células mixtas.

        En cuanto al aspecto macroscópico se acostumbra clasificar los carcinomas renales en diversos tipos histológicos : papilar, granular, tubular o indiferenciado, según el grado de vacuolización de las células y la disposición de las mismas. En cualquier tumor pueden presentarse todas las variantes de los cuadros citológicos de crecimiento, por ello la clasificación de estas neoplasias según su aspecto histológico resulta a veces compleja. Los tumores de células renales pueden dividirse en carcinomas de células claras y en carcinoma de células granulares, aunque los dos tipos de células pueden estar presentes en algunos tumores. Algunos investigadores han encontrado que los tumores de células granulares tienen pronostico peor que los de células claras [6, 7].

        Oliech encontró en su estudio al analizar el tipo histológico, que el 89.7% de sus pacientes fueron clasificados como carcinomas de células claras (3). Otros autores obtuvieron resultados similares lo que coincide con nuestro trabajo (10,11).

      Al valorar al estudio en que se encontraba la pieza quirúrgica (tabla 9), obtuvimos que el mayor porcentaje de pacientes se encontraban  en el estadio II, 27 pacientes (42.2%) y en el estadío  I, 22 pacientes (34.4%). Menos representados estuvieron los otros ya que en el estadío III clasificaron 12 pacientes (18.7%) y en el estadío IV 3 pacientes (4.7%).

Este dato es de mucha importancia para el pronóstico, ya que de acuerdo al estadío en que se encuentra el carcinoma se estima la supervivencia, por lo que se ha adoptado de forma casi universal, un sistema por estadíos estandarizado, presentado por Robson (1).

Al revisar la bibliografía sobre este tema encontramos que Kidney (7) obtuvo que la mayoría de sus pacientes estaban clasificados en los estadíos I y II lo que coincide con nuestro trabajo.

Al relacionar el estadío de la pieza quirúrgica con el tipo histológico (tabla 10) tenemos que entre los 64 pacientes de nuestra serie, el carcinoma renal de células claras de encontró de forma mayoritaria, con 49 pacientes, de ellos, 44 pacientes en los estadíos I y II (22 para cada estadío). El carcinoma de células granulares se presentó en 4 pacientes que se corespondieron con los estadíos III y IV  agrupando 2 en cada caso; en cuanto al de células mixtas se encontraron 11 pacientes que se distribuyeron según estadío en 5, 5 y 1 paciente en los estadíos II, III y IV respectivamente.

       

 

 

CONCLUSIONES

 

 

1.    La presencia del carcinoma renal fue detectado con mayor frecuencia en la 5ta y 6ta década de la vida, en el sexo masculino y entre los de piel blanca, correspondiendo ser el lado izquierdo el más afectado.

2.    Los síntomas y signos urológicos de mayor presentacíon fueron la hematuria y el dolor lumbar, predominando las manifestaciones extraurológicas, así como, la deteccíon de forma accidental.

3.    La urografía endovenosa, el ultrasonido y la tomografía axial computarizada mostraron su efectividad por la elevada positividad en los resultados obtenidos.

4.    Histológicamente el carcinoma renal de células claras fue el más frecuente, mientras que los estadíos I y II según el sistema de clasificacíon, fueron los predominantes.

 

 

 

RCOMENDACIONES

 

 

1.    Enfatizar en el valor del ultrasonido, la urología endovenosa y la tomografía axial computarizada como métodos de gran valor en el diagnóstico precoz y estadiamiento tumoral de los carcinomas de células renales.

2.    Extender los resultados de nuestro trabajo a otras especialidades clínicas y a la atencíon primaria de salud para de esta manera diagnosticar precozmente estos tumores, garantizando así un mejor pronóstico y una mayor calidad de vida a los pacientes portadores de esta enfermedad.

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.    Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969; 101:297.

2.    Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the USA. Jama 1999; 281 (17): 1628-31.

3.    Oliech JS. Clinical presentation and manayament of renal carcinoma East Afr Med J 1998; 75 (10): 594-7.

4.    Yip SK, Cheng WS, Tan BS, Li MK,Foo  k t.  Partial nephrectomyfor renal tumours: The singapore General Hospital experience. J R Coll Surg Edinb 1999; 44 (3): 156-60.

5.    Godley pa, Stinchcombe TE. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 1999; 11 (3): 213-7.

6.    Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR. Validation of tumor, nodes, metastasis classification of renal cell carcinoma.J Urol 1985; 134(3): 450-4.

7.    Kidney In. American Juint Committee of cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1999. P. 231-4.

8.    Gonzalez Martín M,Alvares Castelo LM, Chantada abal V, Rodrigez Rivero J, Gomez Veija F.Conservative surgery for renal carcinoma. Actas Urol Espana 1999; 23(5):424-31.

9.    Shinojima H, Seki T, Tanda K. Experience of nephron sparing surgery for renal mass. Nippon Zasshi 1998;89(10): 823-7.

10. Baltaci S Orhan D, Tulunay O, Gogus  O. Influence of tumor stage, size, grade, histological cell type .J Urol 2000; 164(1): 36-9.

11. Reis M, Guimaraes M. Renal cell Carcinoma. The basic concepts. Acta Med Port 1999;  12(1-3): 81-5.