TITULO: FORMAS DE PRESENTACION
DEL HIPERNEFROMA RENAL.
Temática:
Enfermedades crónicas no trasmisibles.
ESTUDIO
CLÍNICO HISTOLÓGICO Y TERAPEUTICO DEL CARCINOMA RENAL
HOSPITAL
UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIAN”
SANTA
CLARA. ABRIL 1997-ABRIL 2000.
Autores: MARIUSKA
GONZALES BRAVO.
MAYLIELIN PEREZ RODRIGUEZ.
GLENCIS GARCIA MARRERO.
LINNEY ALIBET DIAZ MEDINA.
YUMAR DE LA PAZ PEREZ.
TUTORES:
Dra.ESTHER GILDA GLEZ CARMONA.
Dr.JULIO VIRGIL QUIÑONES.
Universidad Médica de Villa Clara Serafín Ruiz de Zarate Ruiz
Se presentan los resultados
del análisis de 64 pacientes operados de carcinoma de células renales en
el Hospital ¨Arnaldo Milian Castro¨ de
Santa Clara, en el servicio de urología, durante el periodo comprendido entre
abril de 1997 y abril del 2000. La afección predominó en individuos de la 5ta y
6ta década de la vida, sexo masculino, raza blanca y el lado izquierdo fue
donde más se presento. Las manifestaciones clínicas urológicas mas frecuentes
fueron la hematuria y el dolor lumbar, predominando las manifestaciones
extraurológicas por lo que muchos fueron diagnosticados de forma fortuita o
casual. La urografía excretora resultó muy efectiva en la detección del proceso
tumoral, así como, el ultrasonido que logro su correcta identificación.
Se realizo tratamiento
quirúrgico a los 64 pacientes, de ellos, a 10 es les realizó tratamiento médico
coadyugante con inmunoterapia, quimioterapia y radioterapia. Predomino
histológicamente el carcinoma de células claras y las piezas quirúrgicas se
encontraban con mayor frecuencia en los estadios I y II de la clasificación por
etapas de Robson. Se concluye entre otras, que los medios imagenológicos de
diagnostico fueron muy efectivos dada la positividad alcanzada, así como, que
el tratamiento médico coadyugante a la cirugía fue escasamente empleado, por lo
que se recomienda enfatizar el valor de los medios imagenológicos de
diagnóstico y aumentar el numero de beneficiados con tratamiento medico
coadyugante.
A medida que nos adentramos
en el estudio de la urología, a pesar del desarrollo de la ciencia y la técnica
contemporáneas, nos damos cuenta de que no están resueltos aun el diagnostico y
el tratamiento definitivos del cáncer renal, siendo frecuente hallar en las
necropsias, tumores tanto benignas como malignas insospechadas hasta entonces.
Estas tumoraciones se
originan a partir de células de los túbulos renales; histológicamente se
clasificas en tumores de células claras, granulosas o sarcomatoides, dispuestas
en patrones sólidos, tubulares, quísticos y papilares.
La exposición al plomo,
cadmio, radiaciones y virus puede producir cáncer de células renales.
Existe además una
correlación positiva a nivel mundial entre el elevado consumo de grasas,
aceite, leche, azúcar y la muerte por carcinoma de células renales; así como,
en pacientes sometidos a hemodiálisis prolongadas se encuentra con frecuencia
quistes múltiples y carcinoma de células renales.
En el diagnostico de esta
entidad clínica, en la actualidad, cobran gran valor el uso de métodos
imagenológicos, por lo que es de interés recordar el comportamiento del
ultrasonido y de la tomografía axial computarizada, con amplia utilización en
otros campos en estos momentos.
El tumor maligno del riñón
o carcinoma renal es relativamente frecuente y constituye el 3% del total de
canceres en el hombre y el 85% de todos los tumores renales.
Cerca de cuatro quintas
partes de las neoplasias renales son adenocarcinomas y dos terceras partes de
estos ocurren en hombres. Se han descrito mas de 150 casos en niños[1].
Los adenocarcinomas,
generalmente se originan en uno de los polos renales; conforme la neoplasia se
extiende, comprime el tejido renal adyacente y desplaza los cálices, la pelvis
y los vasos sanguíneos los cuales se deforman y tienden a rodear la masa
tumoral. Es esta la característica que permite el diagnostico urográfico [2].
A menudo invade las venas
renales y aun la vena cava, esto puede estar asociado con el síndrome nefrótico
o disfunción hepática, y en ocasiones una columna de tejido tumoral se puede
extender hasta las cavidades derechas del corazón. Conforme el riñón aumenta de
tamaño, los órganos intra peritoneales pueden ser desplazados. El tumor puede
invadir los músculos vecinos o los adyacentes.
La mayor parte de las
metástasis ocurren por vía sanguínea; pudiendo ser afectados hígado, riñón del
otro lado, pulmones, huesos largos y ocasionalmente cerebro. Los ganglios
linfáticos lumbares situados alrededor del pedículo renal pueden estar
afectados. Rara vez, las metástasis suelen volver después de la nefrectomía,
pero esto, por lo general, solo es temporal [3].
El 30% de los pacientes
con este tumor presentan un crecimiento del mismo y manifestaciones clínicas
que pueden ser variadas y hasta un 30% de los portadores de este estado
patológico se diagnostican por síntomas y signos no urológicos por lo que en
algunas ocasiones esta situación pone en tela de juicio la agudeza diagnostica
del medico [4, 5, 6].
Las manifestaciones
clínicas urológicas más frecuentes son el tumor palpable, la hematuria y el
dolor, que generalmente aparecen tardíamente. Pueden aparecer manifestaciones
sistémicas, metástasis reveladoras y formas latentes.
Desde el punto de vista
clínico el tumor renal se encuentra entre las neoplasias humanas de evolución
menos predecible, pudiendo permanecer el paciente completamente asintomático
con una tumoración voluminosa y sin embargo, en otras ocasiones es desde su
diagnostico, agresivo y destructor.
En los últimos años
numerosos autores han señalado que la tríada clásica descrita por Guyon esta
presente en un escaso numero de pacientes, siendo alrededor del 6%; y su
presencia es de pronostico sombrío pues en esta etapa mas se la mitad de los
pacientes ya presentan metástasis a distancia [7].
No podemos olvidar que
existen diversas y variadas manifestaciones extraurológicas que pueden
constituir el debut clínico de la afección tumoral en cuestión, tales como:
signos hematológicos, cardiovasculares, hepáticos, generales o endocrinos, por
lo que es de gran importancia que el medico general, el clínico y el urólogo
conózcanlas manifestaciones clínicas propias, así como las sistémicas de estos
procesos con el fin de realizar diagnósticos más precoces y evitar en lo
posible la realización de investigaciones que en ocasiones son innecesarias,
conllevan un elevado riesgo y altos costos.
En estudios realizados
acerca del tratamiento del carcinoma renal se ha encontrado que la proporción
de curados en cinco años con nefrectomía simple fue un 32%, en tanto que con
extirpación radical fue un 67%.
De los pacientes con metástasis, murieron 74%
en el primer año y 96% en los tres primeros años. La radioterapia no fue
eficaz, considerando que los adelantos recientes en la quimioterapia pueden ser
benéficos [8, 9].
La ecografía constituye en
la actualidad una importante exploración radiológica, siendo una de sus
indicaciones mas frecuentes la sospecha o presencia de una masa registrada en
un estudio del tracto urinario, es capaz de discernir su estructura interna, de
determinar su carácter ecolucente, permitiendo caracterizarlo como quístico,
sólido o complejo, así como, muestra la infiltración local y vecina metastásica
[4, 5].
La tomografía axial
computarizada, con un poco mas de riesgo y de mas alto costo que el método
antes mencionado, es considerada como de gran efectividad para la valoración de
un riñón no funcionante, para diferenciar quistes de tumores sólidos y para
estadiar los hipernefromas u otros tumores renales malignos, entre otras
indicaciones [10].
Con el advenimiento de estas modernas
tecnologías de extraordinaria efectividad para la detección y determinación de
las características de los procesos tumorales renales como son: el ultrasonido,
la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, en nuestro
país se han habilitado a la mayoría de los centros hospitalarios con equipos de
ultrasonido y disponiendo de los otros recursos en servicios especializados, en
los últimos años se ha incrementado de forma notable la detección de masas
tumorales complejas o sólidas que se corresponden con tumores malignos del
riñón en su etapa preclínica, es decir antes de que hayan evidenciado su
presencia por algunos de los síntomas enunciados anteriormente.
Este hecho nos permite
una acción terapéutica precoz ante esta
afección tumoral lo que indudablemente debe mejorar el pronostico y la
supervivencia de los pacientes afectados con esta entidad.
El diagnostico se
complementa con los exámenes de laboratorio y estudios radiológicos e
imagenológicos entre otros.
En este trabajo nos
proponemos, teniendo en cuenta los medios diagnósticos empleados, la
terapéutica utilizada, el estudio y tipo histológico de la pieza quirúrgica,
hacer un estudio del comportamiento clínico, histológico y terapéutico de los
tumores renales malignos en los pacientes atendidos en el servicio de urología
del hospital Arnaldo Milian Castro de Villa Clara, que fueron intervenidos
quirúrgicamente en el periodo comprendido entre abril de1997 y abril del 2000.
GENERALES :
1.
Describir el comportamiento
epidemiológico, clínico, anatomopatológico y terapéutico del carcinoma renal.
ESPECIFICOS :
1.
Analizar la
frecuencia en relación a la edad, sexo, color de la piel y lado afecto.
2.
Especificar los síntomas y signos
en el comportamiento clínico del paciente.
3.
Determinar la positividad de
los complementarios utilizados para el diagnostico de la afección.
4.
Valorar el diagnostico
histológico y estadiamiento en los pacientes objeto de estudio.
Se realiza un estudio analítico
descriptivo de la totalidad de pacientes operados de carcinoma renal, atendidos
en el hospital Arnaldo Milian Castro, en el servicio de urología durante el
periodo comprendido entre abril de 1997 y abril del 2000, mediante la revisión
de historias clínicas y el libro de registro del departamento de anatomía
patológica de nuestro hospital.
A partir de dichos datos se
confeccionaron fichas representativas de cada una de las historias clínicas,
teniendo en cuenta las variables de interés para nuestro estudio tales como:
edad, sexo, color de la piel, forma de presentación, medios de diagnostico,
tipo histológico, tratamiento, entre otras.
En cuanto a los síntomas y
signos recogidos se registraron la hematuria, dolor lumbar, masa palpable,
fiebre, hipertensión arterial, dolor contralateral, síntomas obstructivos
bajos, manifestaciones generales, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, trastornos digestivos, sepsis urinaria y manifestaciones
dermatológicas.
Los estudios complementarios
realzados que se consignaron fueron: parcial de orina, hemoglobina, creatinina,
radiografía de tórax, ultrasonido, urografía endovenosa, arteriografía y la
tomografía axial computarizada.
Las variedades terapéuticas
utilizadas como quirúrgicas y
quirúrgica mas tratamiento médico coadyugante. El tipo histológico se
dividió en carcinomas de células renales de células claras, de células
granulares mixtas. En cuanto al estudio se utilizo la clasificación de Robson
que se basa en el sistema por etapas y lo define en etapa I, el tumor esta
limitado al riñón, en la etapa II el tumor que afecta el tejido adiposo
perinefrítico pero sin sobrepasar la fascia de gerota, la etapa III con
diseminación local renal a vena renal o vena cava y ganglios linfáticos y la
etapa IV como enfermedad avanzada.
La información recogida
en estas fichas , fue trasladada a una base de datos automatizada, empleando
para ello una computadora, de forma que nos permitiera obtener las distribuciones
de frecuencia de las diferentes variables así como cruce de ellas que nos
permitan resumir la información para un mejor análisis.
Con estas distribuciones se crearon
tablas que expresan en frecuencias absolutas y en porcientos los valores
obtenidos de cada variable, empleando para ello técnicas de la estadística
descriptiva, todo esto va acompañado a su vez con una revisión bibliográfica
actualizada.
En
todo el conjunto de estudios realizados encontramos que el grupo de edad
más frecuente fue el de 51_60 años con 16 pacientes para un 25.0% [tabla 1].) No
se encontraron diferencias significativas en la distribución por sexo según
grupos de edades de los pacientes.
En la literatura revisada se
señala la quinta y sexta década de la vida como las mas afectadas, lo que
concuerda con nuestros resultados. Oliech en su estudio del manejo y
presentación clínica del carcinoma de células renales encontró que la edad más
frecuente fue de 40_50 años de edad [3].
Baltaci y colaboradores en
su trabajo encontraron que la edad promedio fue de 56 años [10]. Otros autores
obtuvieron resultados similares [2, 3].
La incidencia según el sexo
se comporto como sigue: 40 pacientes [62.5%] correspondieron al sexo masculino
y 24 pacientes [37.5%] al femenino. Chow encontró que los hombres eran mas
afectados que las mujeres en relación 2:1 [2]. Yip y colaboradores en su
estudio de 27 pacientes a los que se les realizo nefrectomía parcial
encontraron que 19 eran masculinos y solo 8 femeninos [4].
En cuanto a la raza( tabla 2) , punto este controvertido en nuestro país
por el mestizaje de nuestra población que data desde los tiempos de la
colonización, decidimos tomar el dato referido de color de piel,
clasificándolos en dos grupos: blancos y no blancos [tabla 2], encontrando que
los blancos masculinos fueron los mas representados con 29 pacientes para un
61.7% de los blancos, que en su totalidad son el 73.4% de la muestra.
El amplio predominio de
blancos en la muestra tanto en el sexo masculino como en el femenino hace que
no se encuentren diferencias significativas del color de la piel según el sexo.
Chow demostró que los
blancos masculinos fueron los mas afectados en un estudio realizado sobre
carcinoma renal entre 1975 y 1995 [2].
Analizando la
información referente al lado afecto [tabla 3]
no encontramos grandes diferencias ya que en 37 pacientes [57.8%] se presento
en el lado izquierdo y en 27 [42.2%] en el lado derecho, sin diferencias
estadísticamente significativas entre ambos sexos.
En nuestra revisión de
literatura se señala al lado derecho como el más afectado. Shinojima en su experiencia con 19
pacientes encontró que el sitio de la lesión más frecuente fue el derecho con
12 pacientes y solo 7 en el lado izquierdo [9]. Los resultados anteriores no
coinciden con los nuestros lo que creemos se debe al tamaño de nuestra serie
que pudiera igualar ambos lados o tal vez semejar los resultados
internacionales con el transcurso del tiempo.
Llama la atención en
nuestro estudio el gran porcentaje de pacientes que se presentaron con síntomas
y signos extraurológicos y es de destacar un gran numero de pacientes que
fueron diagnosticados de forma accidental mientras se encontraban en estudio o
bajo tratamiento por otras enfermedades.( ver tabla 4)
Yip [4] plantea en su
trabajo que el carcinoma de células renales es uno de los grandes simuladores
de la medicina clínica. En su estudio solo un 20% de sus pacientes presentó la
tríada clásica describiendo varios casos de manifestaciones gastrointestinales.
González [8] también
halló que los signos y síntomas de la tríada clásica de los carcinomas renales
se presentaron con una menor frecuencia que los pacientes que presentaron
síntomas y signos inespecíficos.
Otros autores obtuvieron resultados
similares [9], González en su experiencia de 231 pacientes con carcinoma de
células renales obtuvo que el 58.8% no presentaron sintomatología clínica de la
enfermedad y su diagnostico fue accidental[8].
Al valorar los estudios
complementarios generales [tabla 5], tales
como: hemoglobina, creatinina, parcial de orina y rayos x de tórax de los
pacientes diagnosticados como tumores de células renales, encontramos que 21 de
ellos [32.8%], presentaron parcial de orina positivo, dado fundamentalmente por
la presencia de hematíes en la orina. La hemoglobina se presento con cifras
bajas en 13 pacientes [20.3%] del total de 64 pacientes estudiados; esta se
altera poco ya que generalmente la anemia aparece o se presenta en la
enfermedad avanzada. En cuanto a la creatinina solo 4 pacientes [6.3%] tenían
cifras elevadas, el resto estaban normales.
Habitualmente la función
renal total no esta deteriorada, ya que aun el riñón afectado retiene cierta
función y el cáncer bilaterales raro. Dos de nuestros pacientes [3.1%]
presentaron lesiones únicas metastásicas en la radiografía de tórax, las que
fueron tratadas después de realizada la intervención quirúrgica. El parcial de
orina resultó en forma altamente significativa el complementario general que
mas positividad alcanzo.
Otros autores al revisar el estado de
los complementarios de los pacientes de sus series obtuvieron resultados
similares [9].
1.
Al tener en cuenta los
diferentes estudios imagenológicos disponibles realizados a los pacientes
diagnosticados como carcinoma de células renales y que fueron intervenidos
quirúrgicamente [tabla 6], tenemos que el
estudio que mas se llevo a cabo por tenerlo siempre disponible y ser muy
efectivo resulto ser el ultrasonido que se le realizo a todos los pacientes de
nuestra muestra siendo positivo en 59 pacientes [92.2%]. Se le realizo
tomografía axial computarizada a47 pacientes con resultados positivos en la
totalidad de los casos.
2.
Este estudio mostró muy
elevada efectividad diagnostica ye imprescindible para el estadiamiento
preoperatorio. Nos permite diferenciar un quiste de un tumor, detectar tumores
de menos de 2 cm, se puede determinar la extensión del tumor, si esta limitado
al riñón o se extiende mas allá de este, así como nos permite ver paraaorticos,
paracava, retrocrurales y detecta además procesos trombóticos. Es un estudio
muy útil que nos permite hacer un diagnostico certero. Diferentes autores han
demostrado la importancia y efectividad de este estudio para lograr un
diagnostico correcto [3, 4].
3.
La urografía endovenosa se
realizo en 27 pacientes y en todos los casos fue positiva y de gran utilidad en
el diagnostico presuntivo de este estado patológico y para demostrar procesos
expansivos renales. Este estudio también demostró su efectividad pues aunque
solo se le realizo a 4 pacientes resulto positiva al diagnostico en todos los
casos.
Estos estudios se asociaron entre si, según la necesidad de obtener
diagnósticos certeros de acuerdo con la disponibilidad de recursos a nuestro
alcance, por lo que no siempre fue posible efectuar en la totalidad de los
estudios en cada caso.
4. El ultrasonido renal tuvo
un gran valor diagnostico en estos tumores ya que ofreció una valoración
adecuada de las masas renales distinguiendo con precisión y seguridad el
contenido liquido o sólido de una tumoración renal. además es un método inocuo
y de bajo costo. Este método no invasivo puede dar datos precisos en relación a
la extensión del proceso tumoral y define si hay infiltración perirrenal,
afectación vascular, la movilidad renal y ganglios linfáticos metastáticos.
En nuestro estudio 5 pacientes
[7.8%] tuvieron resultados dudosos en el ultrasonido. Este % pudo estar
influenciado por factores ajenos a la investigación, como por ejemplo la
experiencia del examinador y la localización del proceso tumoral.
No se encontraron diferencias significativas
entre los exámenes imagenológicos realizados.
En cuanto a la modalidad terapéutica empleada en nuestros
pacientes y sus resultados, estimamos que en ocasiones el diagnostico a sido
tardío, por lo que es de considerar que
la modificación de este aspecto logrando un diagnostico precoz, permitiría un mejor
resultado en la terapéutica.
Los 64 pacientes [100%] de
nuestro estudio fueron intervenidos quirúrgicamente, realizando nefrectomía
simple o radical en dependencia del resultado de los exámenes realizados y de
los hallazgos en la operación.
De los 64 pacientes, 10 de ellos [15.6%] fueron tratados
posteriormente con medidas coadyugantes, tres pacientes fueron tratados con
inmunoterapia, 5 pacientes fueron interconsultado con el servicio de oncología
siendo tratados con radioterapia y a dos se les combino la radioterapia con la
quimioterapia [tabla 7].
El uso de radioterapia es
muy controvertido ya que se plantea que los tumores renales son
radiorresistentes y que solo se usa como medida paliativa. [5].
Al analizar el tipo histológico
de los carcinomas de células renales [tabla 8]
encontramos que 49 pacientes para un 76.5% fueron clasificados como carcinoma
renal de células claras; 4 pacientes [
6.3%] como carcinoma de células granulares y 11 pacientes [17.2%] como
carcinoma de células mixtas.
En cuanto al aspecto macroscópico se
acostumbra clasificar los carcinomas renales en diversos tipos histológicos :
papilar, granular, tubular o indiferenciado, según el grado de vacuolización de
las células y la disposición de las mismas. En cualquier tumor pueden
presentarse todas las variantes de los cuadros citológicos de crecimiento, por
ello la clasificación de estas neoplasias según su aspecto histológico resulta
a veces compleja. Los tumores de células renales pueden dividirse en carcinomas
de células claras y en carcinoma de células granulares, aunque los dos tipos de
células pueden estar presentes en algunos tumores. Algunos investigadores han
encontrado que los tumores de células granulares tienen pronostico peor que los
de células claras [6, 7].
Oliech encontró en su
estudio al analizar el tipo histológico, que el 89.7% de sus pacientes fueron
clasificados como carcinomas de células claras (3). Otros autores obtuvieron
resultados similares lo que coincide con nuestro trabajo (10,11).
Al valorar al estudio en que se encontraba la pieza quirúrgica (tabla 9), obtuvimos que el mayor porcentaje de
pacientes se encontraban en el estadio
II, 27 pacientes (42.2%) y en el estadío
I, 22 pacientes (34.4%). Menos representados estuvieron los otros ya que
en el estadío III clasificaron 12 pacientes (18.7%) y en el estadío IV 3
pacientes (4.7%).
Este dato es de mucha importancia para el
pronóstico, ya que de acuerdo al estadío en que se encuentra el carcinoma se
estima la supervivencia, por lo que se ha adoptado de forma casi universal, un
sistema por estadíos estandarizado, presentado por Robson (1).
Al revisar la bibliografía sobre este tema
encontramos que Kidney (7) obtuvo que la mayoría de sus pacientes estaban
clasificados en los estadíos I y II lo que coincide con nuestro trabajo.
Al relacionar el estadío de la pieza
quirúrgica con el tipo histológico (tabla 10)
tenemos que entre los 64 pacientes de nuestra serie, el carcinoma renal de
células claras de encontró de forma mayoritaria, con 49 pacientes, de ellos, 44
pacientes en los estadíos I y II (22 para cada estadío). El carcinoma de
células granulares se presentó en 4 pacientes que se corespondieron con los
estadíos III y IV agrupando 2 en cada
caso; en cuanto al de células mixtas se encontraron 11 pacientes que se
distribuyeron según estadío en 5, 5 y 1 paciente en los estadíos II, III y IV
respectivamente.
1.
La presencia del carcinoma
renal fue detectado con mayor frecuencia en la 5ta y 6ta década de la vida, en
el sexo masculino y entre los de piel blanca, correspondiendo ser el lado
izquierdo el más afectado.
2.
Los síntomas y signos
urológicos de mayor presentacíon fueron la hematuria y el dolor lumbar,
predominando las manifestaciones extraurológicas, así como, la deteccíon de
forma accidental.
3.
La urografía endovenosa, el
ultrasonido y la tomografía axial computarizada mostraron su efectividad por la
elevada positividad en los resultados obtenidos.
4.
Histológicamente el carcinoma
renal de células claras fue el más frecuente, mientras que los estadíos I y II
según el sistema de clasificacíon, fueron los predominantes.
1. Enfatizar
en el valor del ultrasonido, la urología endovenosa y la tomografía axial
computarizada como métodos de gran valor en el diagnóstico precoz y
estadiamiento tumoral de los carcinomas de células renales.
2. Extender
los resultados de nuestro trabajo a otras especialidades clínicas y a la
atencíon primaria de salud para de esta manera diagnosticar precozmente estos
tumores, garantizando así un mejor pronóstico y una mayor calidad de vida a los
pacientes portadores de esta enfermedad.
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