Introducción :

 

El hígado tiene una importancia central y variada en muchos procesos fisiológicos esenciales. Es la  única fuente de albúmina y muchas otras proteínas plasmáticas y de la glucosa sanguíneas  después de su absorción ; es el sitio principal de la síntesis de lípidos y la fuente de lipoproteínas plasmáticas   y el principal órgano en el cual se biotransforman una gran variedad de sustancias endógenas y exógenas como amoniaco, hormonas esteroideas, medicamentos y toxinas. Esta propiedad de dextoxificación le da al hígado una función protectora para la totalidad del organismo , por lo cual su adecuado funcionamiento es esencial para el mantenimiento de la salud.

Las manifestaciones clínicas de las enfermedades del hígado o hepatopatías también son muy variadas, más aún los indicios por los cuales el clínico piensa por primera vez en la existencia de una hepatopatía , incluso cuando está avanzada pueden ser sutiles, consisten simplemente en información trivial durante una historia detallada Por lo que  el   diagnóstico, tratamiento y evolución de las hepatopatías requieren cuidadosa atención.(1)

El cáncer es uno de los problemas más frecuentes y graves de la medicina clínica . Las estadísticas muestran que esta enfermedad afecta a más de la tercera parte de la población , provoca más del 20% de todas las muertes , y en los países desarrollados genera más del 10% del costo total de la actividad médica. (2)

El ataque tumoral del hígado es el trastorno principal más frecuente de esta viscera.(3).

La mayor parte de los tumores son metástasicos , ya que el hígado es especialmente vulnerable a invasión por células tumorales. Su tamaño , el elevado flujo sanguíneo que recibe y la doble perfusión a través de la arteria hepática y la vena porta, son factores que influyen en el asiento más frecuente de metástasis en este órgano, a excepción de los ganglios linfáticos. Además la implantación de metástasis parece estar favorecida por factores tisulares locales o proteínas de membrana endotelial.(3) (4)

Los tumores benignos son poco frecuentes , suelen ser pequeños y carecen de importancia clínica , salvo la necesidad de distinguirlos de los cánceres.(3).

Los tumores malignos primarios del hígado son mucho menos frecuentes , y entre ellos los carcinomas son los más importantes.(3)

 Evidencias epidemiológicas demostraron en el pasado la relación del cáncer con el ambiente por las marcadas diferencia de frecuencia en diversas regiones , de las cuales el hepatocarcinoma es un buen ejemplo. En la actualidad se analiza la acción de agentes ambientales como cancerígenos pues se conoce que actúan como mutágenos.

Se plantea que existe una variación individual a la susceptibilidad de los cancerigenos ambientales.  Lo anterior parece depender de la estructura del DNA , que puede presentar mayor número de sitios frágiles susceptibles a carcinógenos como la dieta , tóxicos y  radiaciones.  La variación de frecuencia del hepatocarcinoma entre descendientes de la misma región que viven en ambientes similares,  pudiera depender de polimorfismos de las enzimas metabolizadoras de fármacos codificada por  la familia de la citocromo P- 450 de las cuales existen cientos y que algunas intervienen en el metabolismo de hidrocarburos.(2)

 En el caso de hepatocarcinoma se plantea que es 4 veces más frecuente en países de Asia y Africa por la alta incidencia de infecciones por hepatitis B y C . Estas afecciones crónicas a menudo provocan cirrosis que es en si misma un importante factor de riesgo de carcinoma hepatocelular . En pacientes con infección por virus de hepatitis B y carcinoma hepatocelular , el DNA del virus puede estar integrado al del genoma del huésped, tanto en las células tumorales como en los hepatocitos vecinos no afectados. Además puede haber modificaciones de la expresión de genes celulares por mutagénesis de inserción y reordenamiento cromosómico. Probablemente estas alteraciones se produzcan durante el proceso de lesión y reparación de los hepatocitos . Hay un volumen creciente de pruebas que han implicado al virus de la hepatitis C en el carcinoma hepatocelular. Cualquier agente o factor que contribuya a la lesión crónica y de bajo grado de los hepatocitos y a la mitosis determina que el ADN  de los hepatocitos sea más susceptible a las alteraciones genéticas por tanta la hepatopatía crónica es un factor de riesgo y predispone al desarrollo del carcinoma hepatocelular . Estos trastornos comprenden la hepatopatia alcohólica , el déficit de alfa 1 antitripsina , la hemocromatosis y la tirosinemia.(5)

 Pruebas epidemiológicas sugieren asimismo relación entre el hepatocarcinoma y la ingestión de aflotoxinas , micotoxinas producidas por aspergllus flavus , un moho que puede crecer en áreas húmedas , calientes y contaminar el maíz y otros granos almacenados.

La evaluación de los posibles genes implicados en el proceso cancerígeno es reciente pero presenta resultados asombrosos. El 5 % de todos los cánceres parecen seguir un patrón familiar, pero aún en los no hereditarios se reconoce que el evento base es una mutación en la línea germinal y más frecuentemente en la somática. , incluso cuando la causa es ambiental e intervienen cancerígenos lo hacen produciendo una mutación. Las mutaciones reconocidas son: mutación estructural, translocación cromósomica o amplificación.(2).

Hay dos tipos de genes que regulan el proceso tumoral: los protooncogenes , que regulan el proceso de proliferación celular normal y que cuando sufren una sola mutación (dominantes), se convierten en oncogenes, de los cuales hay más de 50 en el genoma humano (6). Entre ellos el oncogen ras, se ha encontrado recientemente en un laboratorio chino, que en las líneas celulares de un hepatocarcinoma modulaba respuestas de proteina quinasa con actividad tumoral, por lo que se une al grupo de tumores donde este oncogen parece estar implicado.(7). El otro grupo de genes implicados son los supresores de tumor, que en condiciones normales cumplen esta función y que al sufrir dos mutaciones (recesivos), bloquean esta función, así ocurre con los genes p 53 que interviene en la regulación del ciclo celulary el DCC que es una proteina involucrada en interacciones de superficie celular y que existen algunas evidencias de que se encuentra alterada en las neoplasia hepáticas (8).

El curso de la enfermedad clínicamente se manifiesta rápido , sin tratamiento la mayoría de los pacientes mueren en el transcurso de los 3 a 6 meses que siguen al diagnóstico . Cuando se detecta carcinoma hepatocelular muy precoz es posible una supervivencia de 1 a 20 años y hay posibilidad de resección . En casos seleccionados el tratamiento puede prolongar la vida . La única esperanza de curación la ofrece la resección quirúrgica , sin embargo pocos pacientes tienen un tumor resecable en el m omento de la presentación a causa de la cirrosis de base , afectación de los 2 lóbulos hepáticos o metástasis a distancia , más frecuente en pulmones, cerebro , huesos y suprarrenales.

El transplante hepático puede considerarse como una opción terapéutica , pero la recidiva del tumor o las metástasis tras el transplante han limitado su utilidad. En la Universidad de Virchow,  Berlin  se realizaron 32 transplantes de hígado en pacientes con esta neoplasia encontrándose la mayor diferencia en sobrevivencia por estadios del tumor , no hubo grandes diferencias en cuanto a sobrevivencia con el tamaño del mismo (9)

Otros enfoques terapéuticos son la embolización de las arterias hepáticas con quimioterapia.(5)  En el departamento de Radioterapia del Hospital Xinhua de Shangai se trató a 107 pacientes con Hepatocarcinoma no resecable, los que fueron sometidos a quimioembolozación arterial transcateter seguido de irradiación beam externa y luego de 24 meses de seguimiento promedio, se encontró reducción del área del tumor en el 48.6% de los casos en más del 50%, pudiendo ser esta combinación una terapia promisoria en tumores no resecables.(10)