MORTALIDAD POR

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA

 

 

 

 

EN EL HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO

“DR. SALVADOR ALLENDE”

 

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“DR. SALVADOR ALLENDE”

MARZO-ABRIL 2000

 

 

 

AUTORES

 

 

Bocanegra  Peralta , Katia Regina 

 

Gutierrez Miguel , Reyna Isabel

 

Lux Calel , Josefina Margot

 

Lux Calel , David Eleazar

 

Macal García , Sara María

 

Estudiantes de 3er año de Medicina de la Facultad Dr. Salvador Allende

 

 

 

 

 

 

 

ASESORES:

 

 

Dr. Rodolfo Cuza Serrano

Especialista de I grado en Medicina Interna.

Intensivista  de Terapia Intermedia del Hospital Dr. Salvador Allende.

 

 

Dr. Alfredo Amaro Hernández

Especialista de I grado de Neurología.

Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Dr. Salvador Allende.

 

 

 

 

 

Ø      RESUMEN

Ø      OBJETIVOS

Ø      INTRODUCCIÓN

Ø      MATERIAL Y MÉTODO

Ø      TABLA 1

Ø      TABLA 2

Ø      TABLA 3

Ø      TABLA 4

Ø      TABLA 5

Ø      TABLA 6

Ø      TABLA 7

Ø      DISCUSIÓN

Ø      CONCLUSIONES

Ø      BIBLIOGRAFÍA

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

RESUMEN

 

    SE REALIZÓ UN ESTUDIO DESCRIPTIVO RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO Dr. SALVADOR ALLENDE, EN 24 PACIENTES  CON DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) HEMORRAGICA QUE FALLECIERON EN LOS MESES DE MARZO Y ABRIL DEL AÑO 2000 Y SE LES REALIZÓ ESTUDIO NECROPSICO PARA SU CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA. EL OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN FUE DESCRIBIR EL COMPORTAMIENTO DE UN GRUPO DE VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS  Y CLÍNICAS EN LOS FALLECIDOS, ASI COMO LAS COMPLICACIONES Y LA CAUSA DIRECTA DE MUERTE. EL MAYOR NUMERO DE PACIENTES TENÍA MÁS DE 70 AÑOS (54.2%), NO ENCONTRAMOS DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN CUANTO AL SEXO, SE REALIZÓ EL DIAGNÓSTICO CORRECTO DE ECV HEMORRÁGICA EN EL 79.3% DE LOS CASOS, DURANTE LAS PRIMERAS SEIS HORAS DE INICIADO EL EVENTO  INGRESÓ LA MAYORIA DE LOS SUJETOS; LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA FUERON LOS ANTECEDENTES PERSONALES MÁS FRECUENTES, MIENTRAS QUE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS FALLECIDOS FUERON LA BRONCONEUMONÍA, LA HIPERGLICEMIA Y LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA; LAS CAUSA DIRECTAS DE MUERTE MÁS COMUNES FUERON LA BRONCONEUMONÍA Y LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

OBJETIVOS

 

1.        DESCRIBIR EL COMPORTAMIENTO DE UN GRUPO DE VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS EN LOS FALLECIDOS.

 

 

2.        IDENTIFICAR LAS COMPLICACIONES PRESENTADAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN EN LOS FALLECIDOS POR ECV HEMORRAGICA.

 

 

  1.    DETERMINAR LA CAUSA DIRECTA DE MUERTE EN EL GRUPO DE ESTUDIO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

    LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (ECV) HEMORRÁGICAS SON ALTERACIONES TRANSITORIAS O DEFINITIVAS DEL FUNCIONAMIENTO DE UNA O VARIAS ZONAS DEL CEREBRO, CEREBELO Y TALLO CEREBRAL QUE APARECEN COMO CONSECUENCIA DE UN TRASTORNO  DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL. ES UNA DE LAS CAUSAS PRINCIPALES DE MORBILIDAD,  MORTALIDAD E INVALIDEZ FUNCIONAL EN LOS PAISES DESARROLLADOS  LO QUE TRAE CONSIGO UNA CARGA SOCIAL Y UN COSTO ECONÓMICO MUY ALTO.(1)

 

     CONSTITUYEN DESPUÉS DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y LAS NEOPLASIAS, JUNTO CON LAS ISQUÉMICAS  LA III. CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO; SIENDO LA PROBLEMÁTICA MÁS COMÚN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE COMIENZO REPENTINO Y UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE SÚBITA(2)

 

    LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON ECV HEMORRÁGICA QUE FALLECEN AÚN CON EL DIAGNÓSTICO PRECOZ Y CON EL TRATAMIENTO CORRECTO, NOS MOTIVARON  A REALIZAR ESTE TRABAJO PARA ADOPTAR POSTERIORMENTE UN GRUPO DE ACCIONES DE SALUD QUE CONTRIBUYA A UNA MEJOR CONDUCTA DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA, ASÍ COMO MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE.

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

    SE REALIZÓ UN ESTUDIO DESCRIPTIVO  RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL Dr. SALVADOR ALLENDE EN EL PERÍODO DEL 1 DE MARZO AL 30 DE ABRIL DEL AÑO 2000.

 

    LOS SUJETOS DE ESTUDIO FUERON LOS PACIENTES INGRESADOS CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ECV HEMORRÁGICA, LOS CUALES FALLECIERON EN EL HOSPITAL DURANTE EL PERÍODO DE INVESTIGACIÓN Y SE LES REALIZÓ ESTUDIO NECRÓPSICO.

 

    VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS: LA INFORMACIÓN SOBRE EDAD Y SEXO SE OBTUVO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS PACIENTES.

 

    VARIABLES CLÍNICAS: SE CONSIDERARON LAS VARIABLES RELACIONADAS CON EL INGRESO DE LOS PACIENTES,  TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y HOSPITALIZACIÓN, DIAGNÓSTICO  AL INGRESO, Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y COMPLICACIONES PRESENTADAS.

 

    LA CAUSA DIRECTA DE MUERTE SE DETERMINÓ SEGÚN, LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EL RESULTADO DEL ESTUDIO DE NECROPSIA.

UNA VEZ OBTENIDOS LOS DATOS SE PROCEDIÓ AL ANÁLISIS DE LOS MISMOS EFECTUÁNDOSE  EL CÁLCULO DE PORCENTAJE, CONFECCIONÁNDOSE TABLAS PARA UNA MEJOR COMPRENSIÓN DE LOS RESULTADOS.

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 
 
TABLA 1

 

 

FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

HEMORRÁICA SEGÚN GRUPOS ETÁREOS

 

 

 

 

 

GRUPOS ETAREOS

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

 

N

 

%

 

MENOS DE 60

 

3

 

12.5

 

DE 61 A 69

 

8

 

33.3

 

MÁS DE 70

 

13

 

54.2

 

TOTAL

 

24

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 2

 

 

FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR  HEMORRÁGICA SEGÚN SEXO

 


 

 

 

 

EDAD

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

 

N

 

%

 
FEMENINO

 

13

 

54.2

 

MASCULINO

 

11

 

45.8

 

TOTAL

 

24

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 3

 

  DIAGNÓSTICO AL INGRESO EN LOS FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA

 

 

 

DIAGNOSTICO AL INGRESO

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

N

%

DIAGNOSTICO CORRECTO
ECV HEMORRAGICA

 

19

 

79.3

DIAGNOSTICO INCORRECTO

 

 

ECV ISQUEMICA

3

12.5

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

1

4.1

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

1

4.1

TOTAL

24

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 4

 

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y LA HOSPITALIZACION DE LOS FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA.

 

 

TIEMPO

(HORA)

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

N

%

0-3

16

66.8

4-6

5

20.8

7-12

2

8.3

13-24

1

4.1

TOTAL

24

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 5

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES EN LOS FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA.

 

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

N

%

HTA

18

75.0

CARDIOPATIA ISQUEMICA

6

25.0

DIABETES MELLITUS

5

20.8

ECV

4

16.6

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

1

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 6

 

COMPLICACIONES EN LOS FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA.

 

 
 
COMPLICACIONES

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

N

%

NEUROLÓGICAS

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
CONVULSIONES

RESANGRAMIENTO

 

5

1

1

 

20.8

4.1

4.1

EXTRANEUROLOGICAS

BRONCONEUMONÍA

HIPERGLICEMIA

HIPOPOTASEMIA

 

9

6

1

 

37.5

25.0

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INICIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 7

 

CAUSA DIRECTA DE MUERTE EN LOS FALLECIDOS POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICAS.

 

 

 

CAUSA DE MUERTE

 

FALLECIDOS

(N=24)

 

N

%

BRONCONEUMONÍA

9

37.5

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

7

29.1

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

6

25.0

NO NECROPSIA

2

8.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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DISCUSIÓN

 

De un total de 24 pacientes con ECV hemorrágica  ingresados durante el período que corresponde nuestro estudio, más del 50% eran mayores de 70 años, en 33 % se encontraba entre 61 y 69 años y solamente 3 pacientes del estudio eran menores de 60 años.  En la bibliografía revisada (1), encontramos que en España existe un aumento de mortalidad por ECV hemorrágica relacionada con el incremento de la edad; otros autores (3,4) reportan similares hallazgos.  Esto sucede similar en nuestro país, pues al revisar el anuario estadístico, existe un aumento de la mortalidad relacionada al incremento de la edad. (4). (Tabla 1)

En la tabla 2 observamos un ligero predominio de la ECV hemorrágica en el sexo femenino (54,2%), pero esto no fue significativo a pesar de coincidir con la literatura revisada (5,6), ya que el período de estudio fue breve.

El diagnóstico al ingreso de fallecido por ECV hemorrágica lo encontramos en la tabla 3, donde el 79,3% de nuestros pacientes tenían un diagnóstico correcto, mientras que 5 pacientes tenían un diagnóstico incorrecto para un 20,7%.  Weir y colaboradores demostraron en un estudio que abarcó 1052 pacientes, que las pruebas utilizadas para diferenciar el ictus según subtipos (hemorrágico e isquémico), no lograban este objetivo, siendo muy difícil el diagnóstico correcto y la diferenciación entre ambos, recomendando los estudios tomográficos como indispensables. (7)  Al revisar un estudio prospectivo español se detectó un 28% de ictus sin clasificar. (8)

En la tabla 4 se recoge el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la hospitalización, encontrándose que un 66,8% de los pacientes acudieron por atención médica en las primeras 3 horas de iniciados los síntomas, mientras que entre 4 y 6 horas lo hicieron el 20,8% de los fallecidos por ECV hemorrágica, solo un 15% sobrepasaron las 7 horas entre el inicio de los síntomas y la hospitalización.  Este resultado es atribuible a que la instalación y la severidad del ictus isquémico asociándose a la primera mayor número de convulsiones, inconciencia y deterioro de las funciones psíquicas superiores.  Los hallazgos encontrados en nuestro estudio coinciden con los resultados de diversos autores, en los que existe un alto por ciento de hospitalización de los AVE hemorrágicos en las primeras 6 horas. (8,9,10)

Los antecedentes patológicos personales en los fallecidos de nuestro estudio se recogen en la tabla 5, comportándose de la siguiente manera:  la Hipertensión Arterial fue el hallazgo más frecuentemente encontrado, representando un 50%, mientras que la Cardiopatía Isquémica (25%) y la Diabetes Mellitus (20,8%), siguieron en orden de frecuencia.  Los antecedentes de ECV en la muestra estudiada corresponden al 16,6% de la misma.  Autores Australianos demostraron que en un paciente hipertenso se duplicaba el riesgo de hemorragia intra parenquimatosa, con relación a la población general. (11,12)  La Cardiopatía Isquémica y la Diabetes Mellitus coincidió con los datos encontrados en la literatura revisada.  En algunos trabajos encontramos una mayor frecuencia de ECV previa (14,15), lo cual no coincide con nuestro estudio; pensamos que esto se deba al tamaño muestral de nuestro trabajo, y que  a los pacientes con ECV sintomática menos florida no solicitan asistencia médica especializada.

En nuestros pacientes, la complicación neurológica más frecuente fue la hipertensión endocraneana en 5 de ellos (20,8%), mientras que la convulsión y el sangramiento no fueron significativos.  Dentro de las complicaciones extraneurológicas, fue la bronconeumonía, con un 37,5%, la más frecuente, y la hiperglicemia con un 25% la sucedió (tabla 6).  En Estados Unidos, Karen Jhonston, detectó un 63% de letalidad asociada a hipertensión endocraneana (6), mientras que Sevillano y colaboradores, en su estudio de hemorragia subaracnoidea en fase aguda, informa un por ciento menor de hipertensión endocraneana (16), sin embargo, es el factor de riesgo que más contribuye a la mortalidad de la ECV; en estos mismos estudios se recogieron las convulsiones como poco frecuentes.

La Bronconeumonía fue la complicación extraneurológica más frecuente en nuestros pacientes, lo cual atribuimos a las alteraciones en el reflejo de la tos y la deglución, situaciones clínicas que predisponen a la sepsis respiratoria.  Diversos estudios revisados, presentan también una alta incidencia de sepsis respiratoria. (17,18)

Coincidimos con Rosenov y colaboradores, que sitúan a la hiperglicemia junto a la hipertensión como un factor de mal pronóstico en la hemorragia intracraneal espontánea. (19)  Las cifras halladas en nuestro trabajo coinciden con la literatura revisada. (6,15)

La Bronconeumonía constituyó la primera causa directa de muerte en los fallecidos por ECV hemorrágico, con un 37,5%, la segunda causa correspondía a la hipertensión endocraneana, con un 29,1% (tabla 7).

La sepsis respiratoria asociada al ictus en su fase aguda, es frecuentemente reportada como una de las mayores responsables de la muerte en estos pacientes (8,15), no encontramos diferencia significativa entre la hipertensión endocraneana como causa de muerte en otros pacientes con respecto a los reportes publicados. (19)

Nos llama la atención que en 6 de los fallecidos de nuestro estudio se recoge como causa directa de muerte, la hemorragia intra parenquimatosa, entidad esta que por sí sola no produce la muerte del paciente, sino que se asocia a complicaciones que dan al traste con la vida del paciente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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CONCLUSIONES

 

  1.    EL 54.2% DE LOS CASOS TENIA MAS DE 70 AÑOS, EL 33.3% ENTRE 61Y 69 Y EL 12.5% RESENTABA MENOS DE 60 ANOS.

 

  1.     NO EXISTIERON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN CUABTO AL SEXO.

 

  1.     SE REALIZO EL DIAGNOSTICO POSITIVO DE ECV HEMORRAGICA EN EL 79,3% DE LOS CASOS.

 

  1.     EL MAYOR PORCENTAJE DE PACIENTES INGRESÓ DURANTE  LAS PRIMERAS 6 HORAS DE INICIADO EL EVENTO.

 

  1.     LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA CARDIOPATIA ISQUEMICA FUERON LOS ANTECEDENTES PERSONALES MAS FRECUENTES.

 

 

  1.     LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES EN LOS FALLECIDODS FUERON LA BRONCONEUMONÍA HIPERGLILCEMIA E HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.

 

  1.     LAS CAUSAS DIRECTAS DE MUERTE  MAS COMUNES EN EL GRUPO DE ESTUDIO FUERUON LA BRONCONEUMONÍA SREGUIDO DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.

 

 

 

 

 

 

 

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BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Castillo J., Alvarez T., Martí Vilalta JL, Martínez T, Matías Giu J. Manual de Enfermedades Cerebrovasculares. 1era. Edición. Barcelona: JR Prous, 1995: 26-53.
  2. Oddone E, Brass LM, Bocss J, Goldstein L, Alley Y, Horner R, et al.Quality Enhancement Research Initiative in stroke:prevention . Med Care 2000; 38 (6 suppl 1) : 192-204.
  3. Williams GR, Jiang JG, Matchar DB,Samsa GP. Incidence and  occurrence of total (first ever and recurrent) stroke.  Stroke 1999; 30:2523-8.
  4. Cuba. Ministerio de Salud Pública.  Anuario Estadístico 1998.  Ciudad de la Habana.  Dirección Nacional de Estadística. 1999.
  5. Arboix A, Martí Vilalta JL.  Hospital Mortality in subarachnoid hemorrhage..  Experience of the Barcelona Register of Cerebrovascular Disease . Med Clin Barc  2000; 114 (5): 161-4.
  6. Jonhston SC, Selvin S, Gress DR. The Burden, Trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50: 1413-8.
  7. Weir CJ, Murray GD, Adam FG, Mir KW, Grosset DG, Lees KR.  Poor accuracy of stroke scoring system for differential clinical diagnosis of intracraneal haemorrhageand infarction.  Lancet 1994; 344 (8928):999-1002.
  8. Jover Saenz A, Porcel Pérez JM, Vives Soto M, Rubio Caballero M.  Epidemiología de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda en la provincia de Lleida  durante el período 1996-1997.  Factores predictivos de  mortalidad a corto y mediano plazo.  Revista Neurológica 1999; 28 (10): 9941-48.
  9. Jennifer D.,Lago A., Tembl J, Vilar C.  Retraso en la hospitalización de pacientes con ictus agudo.  Revista Neurológica 1998; 27 (10): 947-51.
  10. Castillo J, Dávalos A, Martínez Vila E.  Grupo de Hipertensión de Enfermedad Cerebrovascular  de la sociedad española de Neurología.  Tiempo de latencia en la atención de los pacientes con Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Estudio Multicéntrico.  Revista Neurológica 1996; 24:427-3.
  11. Kwiman MW, VV HT. Risk factors for stroke mortality in men and women: The Busseelton Study.  J Cardiovascular Risk 1996:3(5).: 447 –5.
  12. Trift AG.  Mc Neil JJ, Forbes A, Donnaan GA, Three  important subgroups of hipertension persons at greater risk of intracerebral hemorrhage.  Melbourne Risk Factors Studye Group. Hypertension 1998; 31 (16):1223-9.
  13. Kumral E. Oskaga B,  Sagduyu A, Siun   H,, Vandarli E, Pehlivan  M. The Ege Stroke Registry: a hospital study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2000 stroke patients.  Cerebrovac Dis 1998;8(5):278-88.
  14. Al Rajih S, Larbi EB, Bademos O, Avade A, Yousef A, Al-Trehl H, et al.  Stroke register: experience from the eastern province of Saudi Arabia.  Cerebrovac Dis 1998; 8(2):86-9.
  15. Sacco RL, Wolf PA, Gorelick PB. Risk factors and their management for stroke prevention: outlook for 1999 and beyond.  Neurology 1999;53(7 suppl 4):515-24.
  16. Sevillano MD, Nombela L, Duarte J. Aspectos epidemiológicos, clínicos y pronósticos de la hemorragia subaracnoidea en Segovia. Rev Neurol 1999;29(19):957-61.
  17. Campanella N, Daher W, Pergolini M, Bargognoni C, Morosini P. The treatment of stroke in internal medicine guards or in an intensive care unit. Recenti Prog Med 1999;90(3):143-6.
  18. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, McDonald J, Torres L, McAlpine C, et al. Medical complication after stroke: a multicenter study. Stroke 2000; 31(6):1223-9.
  19. Rosenov F, Hojer Ch, Meyer Lohmann Ch, Hilgers RD, Muhlhofer H, Kleidienst A, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Acta Neurol Scan 1997; 96:174-82.

 

 

 

 

 

 

 

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