ISCM-H

Facultad: Dr. Miguel Enríquez

 

 

 

 

 

ENFOQUE ACTUAL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

 

 

AUTORES: Damián Romero Vázquez (*).

Marianlie Navarro Maestre (**).

 

 

ASESOR: Dr. Orlando Zamora Almeida (***).

 

(*) Estudiante de 6to año de Medicina

(**) Estudiante de 5to año de Medicina

(***)Especialista de Segundo Grado y Profesor Consultante de Cirugía General.

 

 

 

 

Ciudad de la Habana

2001

 

 

RESUMEN

Se realiza una amplia revisión bibliográfica con el objetivo central de abordar los aspectos más importantes y actualizados sobre la cirugía laparoscópica estableciendo una comparación minuciosa con respecto a la cirugía convencional centrando la atención en las ventajas que desde el punto de vista fisiopatológico tiene la primera sobre la última. Además se comentan los cambios que experimentan los más importantes sistemas de órganos del organismo y sus respuestas a este daño tisular. Se explican interesantes puntos que permiten entender con mayor precisión porqué esta técnica ha tenido este desarrollo vertiginoso sin precedentes en la historia de la cirugía. Por otra parte se comentan algunos puntos en relación con el funcionamiento de este novedoso procedimiento y sus amplias perspectivas para el futuro de la cirugía moderna. Por último se refieren algunas cuestiones en relación a este tema que se han llevado a cabo en nuestro país desde la primera intervención hasta nuestros días, brindando especial interés en lo que se ha hecho y se hace en nuestro hospital.

 

Palabras claves: Cirugía laparoscópica, daño tisular, cirugía convencional.

TABLA DE CONTENIDOS

 

Resumen ................................................................................ ......................2

Introducción ................................................................................................. 4

Objetivos ..................................................................................................... 6

Material y método ...................................................................................... 7

Desarrollo .....................................................................................................8

Tecnología laparoscópica: Equipamiento esencial..................................... 8

Consecuencias fisiológicas de la cirugía laparoscópica ......................... ...8

Diferencias fundamentales entre ambos tipos de cirugías ......................... 9

Cambios fisiológicos relacionados con el acceso a la cavidad abdominal.9

Fisiología de la reducción del daño tisular ...............................................11

Consecuencias neuroendocrinas y metabólicas de la cirugía laparoscópica..............................................................................................12

Función inmunológica después de la cirugía laparoscópica ....................13

Función cardíaca después de la cirugía laparoscópica ...........................13

Función pulmonar después de la cirugía laparoscópica ..........................14

Función intestinal después de la cirugía laparoscópica...........................14

Trombosis y coagulación después de la cirugía laparoscópica...............15

Formación de adherencias abdominales después de la cirugía laparoscópica .............................................................................................16

Cicatrización de la herida después de la cirugía laparoscópica...............16

Estado actual de la cirugía laparoscópica..................................................17

Conclusiones ..............................................................................................20

Referencias bibliográficas ..........................................................................21

INTRODUCCIÓN

La era moderna de la cirugía laparoscópica ha traído importantes cambios en el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas. La posibilidad de realizar la cirugía de mínimo acceso o cirugía mínimamente invasiva, ha inclinado a los cirujanos generales a estudiar muy de cerca la posibilidad de convertir cualquier tipo de intervención quirúrgica a vía laparoscópica. La rapidez con que han ocurrido estos drásticos cambios, no tiene precedentes en la historia de la cirugía (1).

Los beneficios para el paciente han sido ampliamente comprobados y resultan ser la base por la que la laparoscopía ha sobrevivido y florecido a pesar de su surgimiento inusual (1,2).

La cirugía laparoscópica ha incluido a numerosos cirujanos investigadores de prestigio mundial quienes han comenzado a establecer las bases esenciales para que perdure este tipo de cirugía que avanza con rapidez. El péndulo de la opinión de los cirujanos continúa girando con un gradual de crecimiento hacia la aplicación apropiada de la laparoscopía en entidades específicas. La laparoscopía debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general (1,2).

Mühe realizó la primera colecistectomía total por vía laparoscópica en 1985 y presentó su trabajo por primera vez en el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1986. Su reporte inicial fue ignorado por mucho tiempo, sin embargo durante los últimos años ha acumulado una experiencia personal de cientos de pacientes. En 1987, Mouret realizó una colecistectomía laparoscópica y pocos meses después mostró un vídeo de esta técnica a Dubois en París. En menos de un año los cirujanos más destacados de Europa perfeccionaron la técnica y son los responsables de la rápida y sin precedentes expansión mundial de este procedimiento (3).

El éxito explosivo de la colecistectomía laparoscópica inició una revolución dentro de la cirugía general. Actualmente casi todas las operaciones abdominales han podido ser realizadas por vía laparoscópica. Otros campos específicos, incluyendo la cirugía torácica, pediátrica, ginecológica, urológica, ortopédica, otorrinolaringológica y cirugía plástica, están aplicando estos avances en técnicas endoscópicas para sus respectivas especialidades (4,5,6).

Actualmente se realizan múltiples ensayos clínicos para determinar cuales procedimientos laparoscópicos tienen un beneficio significativo sobre sus homólogos convencionales; prestando especial interés a la relación costo- beneficio (4).

La historia de la laparoscopía se ha caracterizado por la integración constante de nuevas tecnologías. Esta última ha sido desarrollada mayormente fuera de campo de la medicina y solo a través de los esfuerzos y la colaboración entre la industria y los médicos han permitido que hoy contemos con esta arma.

En nuestro país se realizó la primera intervención quirúrgica por vía laparoscópica en Mayo de 1992 por los doctores Zamora y Tamarit, en La Habana. Estos cirujanos comenzaron realizando experimentos en cerdos y luego comenzaron a realizar ensayos en pacientes a cielo abierto (con instrumentos laparoscópicos pero con el abdomen laparotomizado). Luego en la fecha señalada se llevó a cabo la primera intervención cerrada con éxito. La técnica se fue propagando y ya hoy en Cuba prácticamente todas las provincias tienen centros de Cirugía Laparoscópica, reportándose miles de casos de colecistectomía laparoscópica desde su introducción hasta nuestros días.

Por último queremos señalar que en nuestro hospital en la actualidad se realizan intervenciones por esta vía con magníficos resultados. La operación que más se ha hecho es la colecistectomía con un total de 180 casos hasta la fecha.. No obstante debemos decir que además se han realizado las siguientes : esplenectomía, apendicectomía, esterilizaciones quirúrgicas, lisis de bridas y quistes de ovario.

La laparoscopía debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general. La integración del entrenamiento laparoscópico dentro del plan de estudio de nuestros residentes así como la necesidad de su total dominio de esta técnica en expansión será lo que garantice la sana propagación de la cirugía mínimamente invasiva. Por todo esto y por lo actual del tema nos propusimos realizar el siguiente trabajo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBJETIVOS

 

GENERAL:

Abordar aspectos importantes y actualizados sobre la cirugía laparoscópica.

 

 

 

 

ESPECÍFICOS:

 

 

 

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Se realiza una revisión bibliográfica sobre la cirugía laparoscópica con el objetivo de abordar algunos aspectos importantes y actualizados del tema que tanto interés ha suscitado en la comunidad de cirujanos de todo el mundo en las últimas décadas. Para lograrlo, se consultó un gran número de referencias bibliográficas que nos fueron facilitadas en la Biblioteca Médica, en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la Academia de Ciencias de Cuba, en la red de Infomed instalada en nuestra facultad y en artículos encontrados en Internet. Además nos fue de mucho valor el asesoramiento del Dr. Orlando Zamora, profesor de nuestra facultad.

DESARROLLO

Tecnología laparoscópica: equipamiento esencial

 

La discusión sobre los aspectos fundamentales sobre la cirugía laparoscópica está incompleta si no se menciona el equipamiento requerido. La cirugía laparoscópica es dependiente de la tecnología. Para realizar una operación por esta vía se necesitan tres clases de equipos. Ellos son: ópticos, equipos para el acceso al abdomen e instrumentos especializados para la operación. Este equipamiento no solo distingue a la cirugía laparoscópica de la cirugía a cielo abierto sino que es vital para la realización efectiva de las técnicas laparoscópicas. El mal funcionamiento de los instrumentos durante la operación podría resultar en daños significativos o complicaciones si no se actúa rápida y acertadamente. Esto obliga a los cirujanos laparoscópicos a familiarizarse con los instrumentos y a aprender a identificar y corregir rápidamente los problemas más comunes. Es obvio que esta dependencia de la tecnología conduzca en ocasiones a contratiempos que no se presentan en la cirugía convencional (7).

 

 

 

Consecuencias fisiológicas de la cirugía laparoscópica

 

La ventaja fundamental de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía a cielo abierto es que la primera reduce la morbilidad e incluso la mortalidad postoperatoria, que está específicamente relacionada con las respuestas fisiológicas adversas del paciente hacia la cirugía. Múltiples estudios clínicos han comparado la colecistectomía realizada por vía laparoscópica con la realizada por vía convencional y han demostrado claramente una reducción significativa en el dolor postoperatorio, la estadía hospitalaria, la morbilidad transoperatoria y la convalecencia. Los estudios sobre los cambios fisiológicos de la cirugía laparoscópica sustentan el beneficio de esta y contribuyen a entender la relación entre daño y recuperación (4,7).

 

 

 

 

 

 

 

 

Diferencias fundamentales entre ambos tipos de cirugía

 

La mayor diferencia en cuanto a técnica entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta puede resumirse por las diferentes respuestas biológicas observadas al comparar ambas vías de acceso. Estas diferencias incluyen el método de acceso, el neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2), y el grado de daño tisular.

A pesar de que han sido usados otros gases e incluso existen vías de acceso que no utilizan ningún gas; el neumoperitoneo con CO2 es el preferido y es utilizado por la gran mayoría de los cirujanos laparoscópicos. La reducción en la manipulación de las vísceras abdominales puede ser un importante factor especialmente con respecto a la función gastrointestinal en el postoperatorio. En general los efectos adversos del neumoperitoneo con CO2 son despreciables y ocurren transitoriamente durante el período transoperatorio. En resumen la respuesta adecuada ante la disminución del daño tisular resulta beneficiosa durante todo el período desde el acto operatorio hasta la total recuperación (6,7,9,10,11).

 

 

Cambios fisiológicos relacionados con el acceso a la cavidad abdominal

 

La insuflación del abdomen con CO2 ha sido el método dominante para el acceso por muchas décadas. La ventaja del CO2 sobre otros gases que han sido utilizados es que él mismo no tiene tendencia a la combustión, es relativamente barato y es rápidamente absorbido. El aire ambiental, el O2, óxido nitroso, nitrógeno, helio y argón son los gases que más frecuentemente se han usado para lograr el neumoperitoneo. Estos dos últimos, al ser gases nobles, están siendo estudiados pues podrían eliminar potencialmente los efectos adversos (hemodinámicos y metabólicos) de la absorción de CO2. El embolismo gaseoso es una complicación potencialmente letal que ocurre con algunos de estos gases. La absorción rápida de gases como el CO2 disminuye la posibilidad de obstrucción del gasto ventricular derecho por émbolo gaseoso (8,9,10,12).

La laparoscopía sin gas se basa en la obtención del campo operatorio colocando un dispositivo retráctil que elevaría la pared abdominal anterior a través de una pequeña incisión. Este método evitaría los dos efectos adversos del CO2 (absorción del gas y aumento de la presión intrabdominal); pero no logra la exposición adecuada del campo operatorio en algunas operaciones por lo que no ha sido ampliamente difundido (13,14,15).

El óxido nitroso es el segundo más frecuentemente utilizado. El mismo puede provocar combustión con más facilidad que el aire ambiental o el CO2. La presencia de este gas dentro del quirófano puede afectar además a los cirujanos y al personal del salón (15).

Los variados efectos adversos del CO2 oscilan desde pequeños daños hasta complicaciones potencialmente letales. Algunos efectos adversos deben ser considerados consecuencia de la respuesta del paciente a la presencia del gas. Los efectos adversos de la cirugía laparoscópica han demostrado ser clínicamente insignificantes o bien compensados al compararlos con sus beneficios (16,17,18).

Los efectos cardiopulmonares del neumoperitoneo por CO2 acusan riesgos significativos para todos los pacientes que se someten al mismo y especialmente a aquellos con enfermedades que afectan la hemodinamia. De esta forma todos los laparoscopistas deben estar alertas para evitar complicaciones devastadoras (12,18,19).

El mecanismo hemodinámico de la insuflación con CO2 es complejo y no del todo comprendido. El neumoperitoneo por CO2 puede afectar la hemodinamia por dos mecanismos totalmente diferentes; uno de ellos es el incremento de la presión intrabdominal y el otro es el efecto fisiológico del CO2 absorbido. El aumento de la presión intrabdominal puede reducir o impedir el retorno venoso reduciendo así la precarga y llevando a una reducción del gasto cardíaco. Esta reducción depende de la duración y la magnitud de la operación así como de la hidratación del paciente. Por otra parte el CO2 puede ser absorbido y llevar a cambios hemodinámicos relacionados con la hipercapnia (17,19).

Además coexisten otros factores que pueden alterar la respuesta hemodinámica de forma significativa. Entre estos se incluyen la posición del paciente en Trendelenburg (convencional o invertido), la masa corporal del paciente, su función cardiopulmonar y el tipo y la dosis del agente anestésico utilizado. La disparidad entre los métodos utilizados para el estudio de los cambios hemodinámicos y la falta de un animal ideal para los ensayos clínicos, han contribuido a que existan estas controversias sobre los mecanismos mediante los cuales el CO2 afecta la hemodinamia (19,20).

La mayoría de los ensayos clínicos indican que estos efectos hemodinámicos provocan un incremento en la frecuencia cardíaca, presión arterial media, resistencia vascular periférica y presión venosa central y un descenso del gasto cardíaco. Aunque raras, podrían ocurrir disritmias potencialmente letales debidas a la hipercapnia y a los efectos del aumento de la presión abdominal. El aumento de la carga de trabajo del corazón puede predisponer a los pacientes con coronariopatías al Infarto del Miocardio. Además se sugiere que el aumento de la presión abdominal y el efecto vasoconstrictor del CO2 absorbido puede reducir la perfusión del los órganos intrabdominales. Todos estos cambios hemodinámicas son transitorios y regresan a los nivelas basales después de la desuflación. Los anestesistas deben emplear con frecuencia grandes concentraciones de O2 y usar la hiperventilación para compensar la dificultad en la oxigenación y el exceso de CO2 absorbido (20,21,22).

El monitoreo transoperatorio de los pacientes de alto riesgo con el catéter de Swan- Ganz o la ecocardiografía transesofágica pueden ayudar mucho en la determinación del peligro que puede conllevar la disminución del gasto cardíaco (21,23).

 

Fisiología de la reducción del daño tisular

Modificaciones de la respuesta biológica al daño: Manipulación farmacológica vs. Mínimo acceso.

La respuesta biológica al daño es la misma cuando este ocurre por un trauma o por una cirugía electiva. La naturaleza de la respuesta biológica es primariamente dependiente de la magnitud del insulto y de la capacidad del huésped para recuperarse. Aunque teóricamente la respuesta es adaptativa, en muchos casos es, en realidad, mal adaptativa. Históricamente las estrategias para reducir la morbi-mortalidad operatoria relacionada con la respuesta al estrés, se han basado en el control de los efectos secundarios de la cirugía con el uso de antibióticos, mejoras en la nutrición, deambulación precoz, uso de anticoagulantes, entre otros. Los laparoscopistas intentan reducir esta morbi-mortalidad minimizando los efectos negativos de la cirugía (20,21).

Muchos investigadores han estudiado las ventajas del bloqueo farmacológico en el control de la respuesta al daño. La fase aguda de la respuesta al daño puede ser atenuada con corticosteroides, bloqueo neural intratecal y uso de inhibidores de la ciclooxigenasa en el postoperatorio. A pesar de todo esto la manipulación farmacológica tiene limitaciones inherentes a su incapacidad para bloquear completamente la respuesta al estrés. Evidentemente lo más lógico y beneficioso es minimizar la magnitud del daño quirúrgico, lo que solo es posible mediante la cirugía de mínimo acceso (24).

Los cirujanos laparoscópicos se centran en la reducción del trauma a la pared abdominal. Por ejemplo, en la colecistectomía a cielo abierto se realizan virtualmente dos operaciones: la laparotomía y la exéresis de la vesícula biliar. Gracias a los avances en las técnicas de mínimo acceso, las operaciones abdominales pueden realizarse con una marcada disminución del daño a la pared abdominal comparado con las técnicas tradicionales. Todo esto conlleva a una reducción de la morbilidad postoperatoria (10,25).

 

 

Consecuencias neuroendocrinas y metabólicas de la cirugía.

 

El aumento del metabolismo es la principal respuesta del organismo al daño tisular. Esta respuesta afecta directa o indirectamente todos los demás sistemas de órganos teniendo una estrecha relación con la duración y el éxito de la convalecencia.

Existen dos fases en el proceso de recuperación del organismo que incluyen una de catabolismo (al inicio) y otra de anabolismo (tardía). En la primera ocurre un incremento en la oxidación de las grasas y marcada proteolisis que causa un incremento del nitrógeno en orina. Esta fase se inicia con la incisión de la piel y dura unas 24-48 horas. La segunda fase comienza después de 3-6 días después de la operación y dura entre 4-6 semanas. Esta se caracteriza por un balance positivo de nitrógeno y ganancia de peso (26,27).

Es comprensible que reduciendo el grado de estrés a que se somete el organismo con la intervención quirúrgica podremos lograr una disminución en la intensidad de la primera fase y el establecimiento precoz y eficaz de la segunda. Esto sólo lo permite el método laparoscópico.

 

Función inmunológica después de la cirugía laparoscópica

Los factores que pueden alterar la función inmune en el período postoperatorio incluyen edad, enfermedades subyacentes, sepsis, malnutrición, esplenectomía, medicamentos inmunosupresores, transfusiones de sangre, entre otros (28).

Es conocida la afectación que sufren los mecanismos inmunológicos del organismo después de un trauma o una cirugía. La relevancia clínica de estas alteraciones ha provocado que muchos investigadores señalen este hecho como causante de las complicaciones postoperatorias relacionadas con la respuesta inmune (infecciones y crecimiento tumoral) (28,29,30).

Como el método laparoscópico reduce el daño tisular, es comprensible esperar una reducción en la alteración de la respuesta inmune. Estudios con animales y voluntarios sanos han demostrado la preservación de la respuesta inmune después de la cirugía laparoscópica con respecto a la cirugía convencional(31).

La interleucina 6 y el leucograma medidos al primero y al sexto día del postoperatorio de pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica no tuvieron cambios sustanciales. En cambio al realizar estas pruebas en pacientes sometidos a la vía convencional, se observó una alteración significativa de estos parámetros con el paso de los días (28).

Un descenso significativo en la liberación del anión superóxido por los monocitos y neutrófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos y factor de necrosis tumoral ha sido demostrado en pacientes operados por vía laparoscópica, en comparación con los otros (31).

 

Función cardíaca después de la cirugía laparoscópica

No existen evidencias directas de que el estrés de la cirugía electiva afecte la función cardíaca. La misma, en pacientes sanos, es regulada por la respuesta simpática desencadenada por el incremento en las demandas metabólicas. El incremento del trabajo cardíaco en respuesta al estado de hipermetabolismo es deficiente en pacientes con compromiso coronario, lo que puede llevar a un Infarto de Miocardio (19,20).

Las complicaciones cardíacas son la causa de muerte más común después de la intervención quirúrgica.

La cirugía de mínimo acceso es responsable de la disminución de la mortalidad cardíaca postoperatoria. El beneficio potencial de la laparoscopía debe ser estudiado con profundidad, sobre todo teniendo en consideración el efecto negativo del neumoperitoneo por CO2 sobre el gasto cardíaco (18,19,20).

 

 

 

Función pulmonar después de la cirugía laparoscópica

Las afectaciones de la función pulmonar después de la cirugía abdominal han sido ampliamente estudiadas. Impedimento en el intercambio gaseoso, disminución de los volúmenes pulmonares, trastornos ventilatorios restrictivos y disminución de la capacidad residual funcional son todos consecuencia de la disminución del volumen pulmonar después de la cirugía y pueden contribuir a la aparición de atelectasias, hipoxemias y neumonías (32,33).

La cirugía laparoscópica ha demostrado un incremento en la espirometría postoperatoria, mejoras en la saturación de oxígeno y aumento de la capacidad pulmonar total.

La función pulmonar en este tipo de cirugía regresa a los límites basales entre 4 y 10 días más rápido respecto a la otra (34).

 

 

 

Función intestinal después de la cirugía laparoscópica

 

El ileo paralítico es una consecuencia esperada en muchas operaciones abdominales, siendo muchas veces el principal causante de la prolongación de la estadía hospitalaria. Entre los mecanismos que se han propuestos, se incluye una inhibición simpática de la motilidad, la manipulación intestinal, las hormonas del estrés y otras catecolaminas y el uso postoperatorio de narcóticos.

Muchos ensayos clínicos han demostrado una recuperación más rápida de la función intestinal después de la laparoscopía comparado con la vía convencional. Estudios en modelos caninos, operados por vía laparoscópica, han demostrado una recuperación más rápida de la actividad eléctrica del colon (35,36).

No se han encontrado diferencias significativas en la recuperación de la motilidad del intestino grueso y delgado después de ambas cirugías en modelos caninos. Esto sugiere que la observación clínica de la reducción del ileo después de la laparoscopía puede ser explicada por la reducción del uso de narcóticos y no por un efecto directo de la reducción del daño tisular (36).

Trombosis y Coagulación después de la cirugía laparoscópica.

A pesar de los avances en la prevención, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar contribuyen significativamente a la morbi-mortalidad postoperatoria. La incidencia de estas dos complicaciones en la cirugía a cielo abierto es de 7-10 % y 0.4 % respectivamente. Estos riesgos no han sido estudiados con profundidad para la vía laparoscópica.

Muchos factores específicos de la cirugía laparoscópica pueden incrementar el riesgo de (TVP). El incremento en la presión intrabdominal por el neumoperitoneo puede reducir el flujo venoso en las extremidades inferiores; esto podría resultar en un daño del endotelio que sería la causa de la trombosis. La mayoría de los cirujanos toman medidas profilácticas contra la TVP durante el acto operatorio. Por su parte la posición de Trendelenburg invertida requerida para algunas intervenciones puede favorecer el estasis venoso. Por último el mayor tiempo necesario en algunas operaciones por vía laparoscópica con respecto a las vías convencionales puede ser un factor de riesgo adicional (37).

Estos factores mencionados pueden ser parcialmente compensados con algunos beneficios específicos de esta modalidad. Los pacientes operados por vía laparoscópica pueden deambular a las pocas horas de terminada la operación, lo que tomaría varios días a los pacientes operados por la otra vía. La hipercoagulabilidad, regulada por citokinas e interleucina-6, que se espera después de la cirugía es reducida al disminuir la respuesta al estrés ya mencionada anteriormente. En resumen, los efectos de la cirugía laparoscópica en la hipercoagulabilidad todavía necesitan nuevas y profundas investigaciones. Mientras es recomendable el uso de medidas profilácticas contra la trombosis profunda(37,38).

 

 

Formación de adherencias abdominales después de la cirugía laparoscópica

 

La formación de bridas después de la cirugía abdominal es ampliamente conocida y es causa de morbilidad postoperatoria en todos los servicios de cirugía. La incidencia de bridas abdominales en autopsias de pacientes laparotomizados es de 70-90 %. Estas son la primera causa de oclusión intestinal y de reintervención y pueden además causar dolor abdominal y pélvico crónico, lo que va en detrimento de la calidad de vida de las personas. A pesar de un siglo de esfuerzos poco se ha podido avanzar para prevenir este problema (39).

Múltiples factores etiológicos han sido invocados para la aparición de las bridas postoperatorias; entre ellos tenemos el trauma mecánico, el daño térmico, infecciones e isquemia tisular. En los tejidos dañados pero bien vascularizados se activa el mecanismo de la fibrinolisis el que absorbe la fibrina formada como respuesta a la injuria. Los tejidos isquémicos y los cuerpos extraños inhiben la fibrinolisis y permiten el desarrollo de adherencias permanentes. Estudios realizados en humanos demostraron que los pacientes sometidos a laparotomía para el tratamiento del embarazo ectópico tenían muchas más adherencias al realizarles una laparoscopía diagnóstica con respecto a las que inicialmente fueron tratadas por vía laparoscópica.

La reducción en el daño tisular y en la isquemia, y la disminución de la injuria a las vísceras y la pared abdominal; unidos a la ausencia de retracción de la herida y de manipulación del intestino son los principales factores invocados para reducir la aparición de adherencias abdominales (39).

 

 

Cicatrización de la herida

 

Las complicaciones relacionadas con la incisión como hematomas, seromas, infecciones, dehiscencia de suturas y hernias incisionales contribuyen a la morbilidad postoperatoria. Las causas de las mismas incluyen fallos de técnica, enfermedades predisponentes, drogas inhibidoras e infección. Las dimensiones de la incisión es por si misma otro factor para la aparición de complicaciones (38,39).

La incisión de los trócares laparoscópicos es de 5-12 mm. Heridas de este tamaño raramente se complicarán incluso en pacientes de alto riesgo. Estudios muy recientes han señalado la aparición de hernias incisionales en una ínfima parte de los casos operados por laparoscopía. Esto puede evitarse con una buena sutura en las incisiones mayores de 10 mm. De esta forma la cirugía laparoscópica ha eliminado virtualmente todas las temidas complicaciones de la herida quirúrgica (38).

La información obtenida sobre la clínica y la fisiología en el estudio de la laparoscopía sugieren que disminuyendo el daño a la pared abdominal los beneficios para el paciente serán evidentes. De esta manera, la pared abdominal debe ser considerada como un sistema de órganos con capacidad de respuesta local y sistémica al daño (37,38).

 

 

Estado actual de la cirugía laparoscópica

El papel de las técnicas laparoscópicas en el manejo de las enfermedades quirúrgicas se mantiene en el centro del debate.

Los procedimientos laparoscópicos pueden ser clasificados como prácticamente imposible, técnicamente factibles y regla de oro.

El primer grupo se refiere a las operaciones que no han sido aceptadas dentro de la comunidad quirúrgica. Entre ellas se incluye la pancreatoduodenectomía u operación de Whipple. Esta operación incluye la realización de múltiples y precisas anastomosis lo que la hace altamente compleja. Las grandes resecciones hepáticas se incluyen también en este grupo (40).

 

Las operaciones clasificadas como regla de oro tienen un fundamento bien establecido en la literatura, son realizadas frecuentemente y tienen una aceptación general.

La colecistectomía encabeza esta lista como la que más impacto ha tenido dentro de la comunidad de cirujanos y resulta el tratamiento de elección de la litiasis vesicular. Por su parte la reparación de hernias y la esplenectomía fueron de los primeros procederes realizados por esta vía, sin embargo no han tenido la aceptación que ha tenido la colecistectomía. Esta ha sido el inicio perfecto debido a las drásticas diferencias en cuanto a dolor postoperatorio, tiempo de recuperación, estadía hospitalaria y ventajas económicas (40,41).

La laparoscopía diagnóstica surgió antes que la colecistectomía laparoscópica. Esta técnica evita muchas laparotomías innecesarias y sustituye otros estudios no invasivos pero más costosos. La oportunidad de ver directamente e incluso de poder desarrollar el tratamiento definitivo inmediato ha ubicado a este procedimiento en las primeras posiciones en el algoritmo del manejo del abdomen agudo. En manos de un laparoscopista bien entrenado la laparoscopía diagnóstica puede realizarse rápidamente y con secuelas mínimas.

El papel de la laparoscopía en el estadiamiento tumoral ha cobrado una vital importancia entre los oncólogos, quienes pueden realizar el diagnóstico tanto de tumores primarios como metastásicos y entre ellos cáncer de páncreas, tumores hepáticos, melanoma metastásico, sarcoma de Kaposi y linfoma Hodgkin (42).

Dentro de los procedimientos técnicamente factibles se incluye la resección laparoscópica del colon en pacientes con tumores benignos y malignos. Existen muchas interrogantes con relación a la prudencia de usar la laparoscopía en el tratamiento definitivo del cáncer de colon por la posibilidad de implantación metastásica en los sitios de introducción de los trocares; lo que ha reducido el entusiasmo por esta técnica. En los tumores benignos resulta una opción adecuada en manos experimentadas.

La apendicectomía laparoscópica ha sido considerada por muchos cirujanos un procedimiento transcisional entre laparoscopía diagnóstica y terapéutica. Esta operación sirve de base a los laparoscopistas en entrenamiento para su formación en el manejo de la técnica (41).

El tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico ha recibido una amplia aceptación entre cirujanos, gastroenterólogos y pacientes. Este tratamiento puede ser realizado de la misma manera que la operación abierta pero sin la morbilidad de la incisión abdominal (40).

 

 

Los autores categorizan un procedimiento como técnicamente factible cuando cumple una o más de las siguientes características:

  1. Existe enfermedad oncológica.

  2. Pocos pacientes han evolucionado satisfactoriamente.

  3. La relación costo beneficio no ha sido demostrada.

  4. La complejidad de la técnica limita su aplicación general.

Ejemplos de este tipo de proceder son la adrenalectomía, resección pancreática distal, gastroyeyunostomía, colecistoyeyunostomía, esofagomiotomía, resección gástrica y prolapso rectal (40,42).

La adrenalectomía laparoscópica es una operación que enfrenta a los cirujanos con la dificultad en la exposición del órgano, disección tediosa, la friabilidad del órgano y la posibilidad se sangramiento masivo.

La laparoscopía también ha sido utilizada en el diagnóstico del paciente politraumatizado, no obstante se necesitan estudios serios para demostrar si existe una especificidad, sensibilidad y ganancia de tiempo con el uso de este método con respecto al lavado peritoneal, al ultrasonido, la TAC, entre otros (43).

El uso de la laparoscopía en el manejo quirúrgico de los trastornos vasculares se encuentra bajo evaluación. La cirugía vascular laparoscópica no ha sido aceptada por los cirujanos generales y vasculares. Existen algunas dudas sobre la posibilidad del manejo de las vasculopatías por técnicas de mínimo acceso.

A pesar que las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica son pocas, todos los factores que han sido expuestos deben ser considerados cuidadosamente antes de someter a un paciente a una intervención quirúrgica de este tipo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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