INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS

FACULTAD: " Dr. Miguel Enríquez"

Ciudad Habana

Angina Inestable . Fisiopatología, Diagnostico y Tratamiento.

Autores: Margarita Herrera Marrero.

Yoleyvis Porta Diaz.

Yaneisy Duarte Perez.

Estrella Acosta Sanchez.

Tutores: Dr. Francisco Javier Castañer Averhoff

Dr. George Castro Perez.

AÑO 2001-2002

Resumen

En el presente trabajo se realizó una revisión bibliográfica sobre angina inestable (AI), en publicaciones de los últimos años, debido a la problemática de salud que este fenómeno genera y donde surgen puntos muy controversiales en este momento, sobre todo en su fundamento fisiopatológico, sin embargo el manejo diagnóstico y terapéutico, no ha cambiado mucho en la última década.

Con el advenimiento de nuevos fármacos que se encuentran en etapa de evaluación y el estudio de otros antes no considerados, que se suman a la luz de los nuevos conocimientos y el perfeccionamiento de las técnicas invasivas, diagnósticas y terapéuticas; parece que a corto o mediano plazo el pronóstico en estos momentos establecido para los individuos afectos por esta condición podría cambiar, prometiendo una mejor calidad de vida a nuestros pacientes.

Introducción

" Hay un desorden del pecho, marcado por un síntoma muy fuerte y peculiar...... el sitio de él y la sensación de ansiedad y sofocación con el que aparece haría que no impropiamente, sea llamado angor pectoris, aquellos que son afectados por él mientras caminan.... que parece que les quitaría la vida si es que este dolor aumentara". De esta manera se recoge por vez primera la descripción clínica de la enfermedad coronaria por el Dr. W. Heberden en 1768.

Hoy , varios siglos después, una de sus expresiones clínicas, los síndromes coronarios agudos se perpetúan como un signo premonitor de incapacidad física y muerte.

En el presente trabajo se realiza una revisión de algunas de las consideraciones actuales sobre el tema, prestándole particular interés a las direcciones fisiopatológicas, diagnósticas y terapéuticas.

La existencia de Angina Inestable traza un reto para el equipo de salud donde cada paso de avance en el conocimiento y comprensión de esta enfermedad, genera por si solo una mejoría en la calidad de vida de los portadores de esta condición.

Objetivos

Generales:

Específicos:

Consideraciones Previas

La Angina Inestable suele definirse como el conjunto de situaciones clínicas enmarcadas entre la Angina Estable y el Infarto del Miocardio Agudo, sin embargo bajo esta definición se incluyen varias entidades clínicas que responden a diferentes procesos patofisiológicos, así de acuerdo a los criterios de la guía práctica de manejo de la Angina Inestable publicado por el National Heart and Blood Institute en 1994.

Esta puede presentarse como:

a) Angina de Reposo Prolongada (> 20 min.)

b) Angina de Mínimos Esfuerzos

c) Infarto del Miocardio no Q

d) Angina Post Infarto(> 24 Horas)

Debido a estas disquisiciones, muchos autores prefieren referirse a este fenómeno como un evento de tipo transitorio cualesquiera fuera su causa u origen.

No obstante en nuestra revisión nos ajustaremos a la fisiopatología de mayor aceptación, aquella donde la Angina Inestable es dependiente de la complicación de la enfermedad ateroesclerotica de los vasos coronarios.

Fisiopatología.

La enfermedad Ateromatosa coronaria subyace como el sustrato anatómico de la Cardiopatía Isquémica (exceptuando la variante de Angina de Prinzmetal y la Angina Microvascular). Este complejo proceso universal producto de la interacción de múltiples factores comienza con el daño endotelial propiciado por la arquitectura individual de los vasos sanguíneos donde en dependencia del mayor o menor grado de disfuncionalidad endotelial que se acelera ante la exposición a distintos factores de riesgo o noxas (Hipertensión, Diabetes, Tabaquismo, Dislipemias, etc.) determinara la velocidad y progresión de dicha enfermedad, sobreviniendo el desarrollo de la placa ateromatosa dándole a los segmentos vasculares que las contienen nuevas características estructurales, proceso conocido como Remodelación Vascular. A medida que la placa se va formando, el tamaño del lumen se mantiene inalterado, debido a que la arteria crece hacia el lado abluminal de la pared, cambiando el área de sección del vaso, de circunferencial a ovoidal. Con el tiempo cuando la carga de la placa alcanza la mitad del área luminal, esta crece hacia la luz, retomando el vaso su aspecto circunferencial. Ya en este momento se trata de una placa madura en estructura y composición, es entonces cuando la mayor o menor disfunción endotelial determina dos tipos de placas, una placa estable caracterizada por un núcleo lipídico pequeño y casquete fibromuscular grueso; tapizado por una capa de células endoteliales que impiden el contacto de la sangre con la intima arterial y otra complicada, compuesta por un casquete fibroso delgado, un núcleo lipídico rico en ésteres de colesterol, además de una infiltración monolinfocitaria, cuya acción puede llevar a la ruptura de la placa, exponiendo su contenido al torrente sanguíneo donde el núcleo lipídico, es un componente altamente trombogénico, propiciando la agregación plaquetaria, esta ultima fuente de sustancias vasoactivas y quimiotácticas, que perpetúan la lesión. En el momento que esta placa vulnerable o complicada se fisura o se rompe sobreviene el cuadro coronario agudo donde la oclusión parcial del vaso, ya sea por la magnitud del trombo o por la capacidad fibrinolitica, produce el cuadro de inestabilidad anginosa. No obstante grandes ensayos clínicos combinados con estudios de menor dimensión, han reportado el hallazgo frecuente de placas ateromatosas complicadas no fisuradas en pacientes con diagnostico de Angina Inestable, lo que ha conducido al pensamiento, de que más que el fisuramiento de la placa, estos cuadros se deben a microlesiones miocárdicas, como veremos mas adelante, denotándose de esta manera no solo un trastorno local sino un fenómeno sistémico promovidos por los elementos proinflamatorios que se han evidenciado en el desarrollo de la placa vulnerable.

Diagnóstico.

Innumerables son los conglomerados esfuerzos en lo que a tecnología se refiere en el campo de la enfermedad Isquémica cardiovascular, no obstante por consenso universal, el diagnóstico de Angina Inestable descansa en la condición clínica del paciente y los antecedentes del mismo, varias han sido las clasificaciones clínicas propuestas para englobar al paciente anginoso en la categoría de inestabilidad.

Chaine concibió los pacientes con Angina inestable en dos grupos, los que tenían y los que tenían dolor precordial prolongado, que el dolor era refractario o desaparecía parcialmente con nitroglicerina. Bertlasi y Fair, clasificaron a los pacientes con Angina Inestable en aquellos que tenían Angina Progresiva y los que tenían Síndrome Coronario Intermedio.

Masseri dividió a estos pacientes en cuatro clases dependiendo de la severidad en la incapacidad para realizar ejercicios, sobran los ejemplos a exponer en este orden, en 1989 Branwvald propuso una clasificación clínica ( tabla # 1) siendo la mas ampliamente tomada como protocolo diagnóstico y se basa en tres criterios.

a) Severidad de las manifestaciones clínicas

b) Circunstancias clínicas alrededor del episodio anginoso

c) La presencia o ausencia de cambios electrocardiográficos.

Donde la severidad del episodio se considera representa un importante predictor de trombosis intracoronaria y complejidad de la lesión.

Electrocardiograma

Este método diagnostico continua siendo el más valioso con el que se cuenta, tanto por su costo relativamente económico, como por su amplia distribución; su correcta interpretación es de valor incalculable, el hallazgo de cambios transitorios del segmento ST y la onda T en un lapso de tiempo relativamente corto, se convierte en casi en una confirmación diagnostica de AI, más aun si se cuenta con EKGs previos, siempre teniendo en cuenta que un EKG normal en una situación aguda no excluye necesariamente la presencia de un evento isquémico agudo.

Marcadores Bioquímicos

El uso de marcadores de lesión miocárdica como la mioglobina, CK , CK-MB y Troponinas I y T, se destinan con mayor énfasis en el propósito de diferenciar a los pacientes portadores de IMA, no obstante el desarrollo de las troponinas han incrementado la sensibilidad para la identificación de la isquemia coronaria aguda. Katus y colaboradores observaron concentraciones elevadas de Troponina T en grupos de pacientes que presentaron pequeñas lesiones miocárdicas, que pasaron inadvertidas con el uso de marcadores convencionales como portadores de AI, además se ha demostrado correlación entre las comparaciones de troponina y los hallazgos angiográficos en los que lesiones complejas y trombo visible se han correlacionado con valores elevados de troponinas.

En cuento al pronóstico también han demostrado utilidad, se ha visto en los grandes estudios que en los casos de AI asociados a altos niveles de Troponina, presentan una peor evolución clínica a corto y mediano plazo, al igual que como sucede con los valores de las proteínas de fase aguda.

En reciente fecha nuevos marcadores se encuentran en fase de evaluación en busca de una mayor especificidad y sensibilidad que permita establecer de manera mas rápida el riesgo clínico del paciente con dolor torácico agudo. Dentro de estos encontramos el fibrinopéptido A y el Dímero D; donde el primero que es un marcador de la actividad de la trombina logra predecir la presencia de condiciones adversas a los seis meses del evento anginoso. Por su parte del Dímero D que es un producto de la degradación de la fibrina generado por la fibrinolisis endógena se ha usado en el diagnóstico del Tromboembolismo pulmonar. Avances recientes en biología molecular han demostrado asociaciones entre aumento de los niveles plasmáticos del Dímero D y el diagnostico del Síndrome Coronario Agudo tomando el aumento de sus niveles en sangre como indicador del proceso activo de formación del Trombo siendo predictores de eventos trombogénicos anteriores a los que generan la elevación de las enzimas cardiacas.

Técnicas Imageneológicas

La utilización de estos procederes ha alcanzado altos niveles de eficacia en cuanto al diagnóstico de la cardiopatía Isquémica, aunque hay aspectos en los que se ven algo limitados, sobre todo a la hora de discernir la evolución de los eventos isquémicos.

Ecocardiografía Bidimensional a color Doppler

Siempre que sea posible hacerlo en una sala de cuidados intensivos es muy importante, ya que la sensibilidad diagnóstica de un ecocardiograma es mayor al 50% para la isquemia cardíaca. El obstáculo sobreviene cuando se encuentran anormalidades en la mobilidad de las paredes, donde no se puede diferenciar si es algo crónico o agudo, por lo que su especificidad es baja, sin embargo el hallazgo de total normalidad en le movimiento de la pared ventricular casi excluye el diagnóstico de IMA, aun cuando se encuentran enzimas cardíacas elevadas.

Cardiología Nuclear

En estudios recientes se ha usado el tecnecio 99 m sestambi en pacientes que se han presentado con dolor precordial agudo, se ha encontrado alta sensibilidad y especificidad. Aun se investiga la precisión diagnostica de perfusión en reposo con sestambi, la limitación de esta modalidad estriba igualmente en diferenciar los eventos isquémicos agudos IMA de los infartos masivos, lo que si ha demostrado ventajas en cuanto a la estratificación de riesgo como predictor de complicaciones isquémicas futuras.

Las técnicas invasivas de diagnostico por ser también terapéuticas se contemplará en la sesión correspondiente.

Tratamiento

El objetivo primordial es el que se encamina a la estabilización de la placa coronaria complicada para posteriormente actuar en consecuencia con la prevención secundaria de la enfermedad isquémica.

En la actualidad el abordaje terapéutico sobre la estratificación de riesgo que se logra de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio, permiten una mejor individualización del paciente y por tanto una terapéutica y pronóstico más acertados. De esta forma se obtendrán criterios de intervención hospitalaria y de efectuar o no estudios invasivos. Así se describen tres niveles de riesgo.

Riesgo Alto: En este se incluyen los pacientes con antecedentes coronarios previos documentados con historia de angina de pecho y/o recurrente; los que presentan cambios electrocardiográficos característicos y los que presentan elevación de los marcadores de daño miocardio.

Riesgo Moderado: Pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria con historia de angor en reposo durante las ultimas 48 horas y alteraciones de repolarización ventricular y mínima elevación de las enzimas de daño miocardio.

Riesgo Bajo: Pacientes sin historia de factores de riesgo o antecedentes coronarios previos. Angor en relación a esfuerzos; sin cambios electrocardiográficos o de las enzimas cardiacas.

Tratamiento Farmacológico

Antisquémicos.

La terapia antisquémica requiere tanto del reposo como del uso de fármacos.

La nitroglicerina continua siendo la elección como fármaco de primera línea debido a la disminución de las demandas de oxígeno, mejora de la perfusión miocárdica y ciertas referencias le confieren el poder inhibidor de la agregación plaquetaria. Los mejores resultados se obtienen tras la elección de la vía endovenosa en perfusión de 10 ml\minuto hasta controlar los síntomas(85–100 %) de los casos o hasta que aparezcan los efectos adversos; para pasar a la vía oral 24-48 h después de estar libre de síntomas.

Los Beta- Bloqueantes son las siguientes drogas a considerar, que logran igualmente disminuir la demanda miocárdica al bajar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la contractilidad muscular cardiaca aumentando por su parte el tiempo de reperfusion diastólica, tanto ha sido el beneficio reportado por estas drogas al reducir la frecuencia de infarto y mortalidad que se ha indicado a todos los pacientes con Angina Inestable que no tengan contraindicaciones para su uso.

Los Anticálcicos son considerados como tercera línea y deberán ser empleados cuando los demás han fallado, su indicación precisa es en la Angina Vasoespástica o cuando en el paciente persisten cifras de tensión sistólica por encima de 150 mmHg, en cuanto al Diltiazem se sugiere pueda ser usado en la Angina Inestable partiendo del hecho que reduce el reinfarto y la incidencia de angina en pacientes con infarto sin onda Q.

Antitrombóticos I

El riesgo trombótico que encierra la potencial activación plaquetaria consecutiva a los eventos mecánicos, físicos, humorales e inflamatorios, alrededor de la placa vulnerable, hace del Ácido Acetil Salicílico (AAS) una droga que se ha recomendado en todo paciente que no presente una contraindicación previa para ello, tomando como referencia los beneficios mostrados en los pacientes con AI e IMA y los que han sido sometidos a Angioplastias Coronarias. También se ha encontrado que la aspirina tiene acción antinflamatoria independiente del mecanismo por el cual se produce antiagregación plaquetaria. Al momento se recomienda en urgencias dosis de 160- 325 mg\d y mantener 80-200 mg\d de por vida.

El uso de Ticlopidina que antagoniza los receptores de ADP, ha dejado de ser la primera alternativa para los intolerantes del AAS, debido a su potencial acción leucopénica e hipercolesteromizante, además de requerir prolongados lapsos de tiempo para lograr su acción (3-5 días) y al advenimiento del clopidrogel, inhibidor de los receptores de ADP plaquetarios, con pocos efectos colaterales, periodo de 1-3 días para alcanzar su acción y que se toma en dosis única de 75 mg\d por 250 Mg. cada 12 horas la Ticlopidina.

Un grupo nuevo de medicamentos, los inhibidores de los receptores plaquetarios IIb\IIIa se encuentran en fase de estudio aún, abcimab, integrelina, tirofiban, y lamifiban, pero tanto en su basamento teórico como en la practica tienen muy buenos resultados al bloquear la formación de puentes entre las plaquetas, eslabón fundamental en la trombogénesis.

Antitrombóticos II

El uso de la Heparina y la Warfarina sigue mostrando muy buena eficacia en cuanto a su utilización . Estudios importantes han reflejado que el uso de la heparina en estas condiciones ha disminuido el riesgo de muerte, el infarto hasta el 93%, existen evidencias de que con el uso de la heparina de bajo peso molecular se obtienen beneficios a largo plazo, aunque hay autores que continúan sugiriendo la infusión endovenosa continua. Existe consenso en la asociación de Heparina más AAS para lograr mejores resultados. La Warfarina es un antagonista de factores de la coagulación dependientes de Vitamina K, cuyos efectos se expresan 1-3 días después de iniciado el tratamiento, tiempo durante el cual se recomienda el uso de la heparina. La heparina endovenosa se recomienda en un bolo inicial de 5000 u, seguido de la infusión continua hasta lograr prolongación del TPT dos veces el valor normal alto.

La heparina de bajo peso molecular se puede usar por vía subcutánea dos veces al día sin necesidad de monitorizar el TPT (tabla # 4). Las dosis promedio mas frecuentes para el uso de Warfarina es de 5 mg\d aunque se están obteniendo iguales beneficios con dosis tan bajas como 1 Mg.\ d.

Se encuentran en evaluación nuevas drogas antitrombínicas directas como la Hirudina, Peghirudina e Hirulog.

Trombolisis

La terapia trombolítica no ha aportado beneficios en individuos con AI y en algunos casos se ha reportado resultados adversos; al parecer por producir hemorragias dentro de la lesión coronaria, desestabilizando más la misma, por lo que la terapia trombolítica solo se sugiere sea empleada en pacientes con un cuadro clínico donde el diagnostico del IMA no sea descartable

Terapia Intervensionista

Angioplastia Transluminal Percutánea: Si bien es cierto que la Angioplastia consigue dilatar la obstrucción en el interior del vaso, también es posible que produzca denudación endotelial, activación plaquetaria, trombosis, vasoconstricción y eventos embólicos . Los resultados a largo plazo de Angioplastia diferida previo enfriamiento farmacológico parece ser mas satisfactorios que los de la Angioplastia inmediata, la cual se reserva para los pacientes con AI refractaria al tratamiento medico.

Revascularización Quirúrgica: Las indicaciones de revascularización quirúrgica en la AI se reservan para pacientes que con anatomía coronaria adecuada, presentan angina recurrente que no estabiliza con las medidas terapéuticas no invasivas y reposo o presentan signos de claudicación ventricular. Por otro lado que en pacientes con AI, que presentan anatomía adecuada pero no cumplen los demás requisitos y son sometidos a revascularización precoz después del primer año, la AI recurre en una considerable proporción de los casos.

Nuevos Aspectos

Ensayos clínicos que se encuentran en fase investigativa son los que se llevan a cabo con medicamentos antinflamatorios ( Bloqueadores de P selectiva, del Factor tisular IV) y antibióticos como Azitromicina, Roxitromicina, Clorxiciclina, etc vienen evidenciando ciertos resultados halagüeños corroborando así los hallazgos de gérmenes de las placas vulnerables donde la inflamación ha demostrado jugar un papel determinante, dentro de los gérmenes mas frecuentemente aislados así como títulos de anticuerpos contra estos se encuentran Clamidia Pneumoneae y Helicobacter Pilory.

Después de habernos adentrado en el tratamiento especifico de esta entidad debemos enfatizar en la importancia del tratamiento higiénico dietético y en el control de los factores de riesgo que conllevan a la progresión de la enfermedad ateroesclerotica y a la aparición de los síndromes coronarios tanto agudos como crónicos; teniendo en cuenta que la prevención de estas enfermedades evita en gran medida un gasto económico considerable y además prolongan y establecen una calidad de vida mejor para los pacientes.

Tratamiento Profiláctico:

Conclusiones

I. En consecuencia con los criterios fisiopatológicos actuales el diagnostico de la Angina Inestable se basa en le cuadro clínico del paciente, sus antecedentes y los hallazgos electrocardiográficos transitorios, los restantes exámenes complementarios suelen destinarse a descartar la presencia de IMA, aunque los estudios con troponinas parecen revelar nuevas opciones diagnósticas y pronósticas.

II. En relación a la terapéutica medicamentosa la Nitroglicerina y los Beta bloqueadores junto a la terapia antitrombótica con Aspirina, Heparina y Warfarina continúan siendo la primera línea de tratamiento, se evalúan con buenos resultados de nuevos medicamentos antitrombóticos y se desarrollan líneas investigativas con antinflamatorios y antibióticos a partir de nuevos hallazgos patofisiológicos.

III. La terapéutica intervensionista que complementa al tratamiento medicamentoso, queda reservada para aquellos pacientes con anatomía coronaria adecuada que se han estabilizado previamente con medicamentos, que la angina recurre o que presentan signos de fallo funcional miocárdico.

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ANEXO I

Circunstancia Clínica

Gravedad

Angina Secundaria

(Factores

extracardíacos)

Angina Primaria

(Ausencia de factores

extracardíacos)

Angina

Postinfarto

(< 2 semanas)

I. Angina de reciente aparición o acelerada sin angina de reposo

IA

IB

IC

II. Angina de reposo en el ultimo mes pero no en las ultimas 48 horas.

IIA

IIB

IIC

III. Angina de reposo aguda episodio de reposo en las ultimas 48 horas.

IIIA

IIIB

IIIC

ANEXO II

Evaluación del riesgo

Alto

Mediano

Bajo

Probabilidad de enfermedad coronaria

Documentada

Sospechosa

Baja

Severidad de la isquemia a esfuerzos

Angina prolongada recurrente o post IMA

Angina de Reposo

Angina Reciente o mínimas

Alteraciones EKGs

Nuevas

↑ o ↓ ST , T

Inespecíficas T aplanadas o invertidas

Normal

Exámenes de laboratorio

Elevación CK-MB o Troponina

( Ingreso y 8-12 horas post dolor)

Normal

ANEXO III

Evaluación de riesgo y Tratamiento

Alto

Mediano

Bajo

Internación

Unidad Coronaria

Unidad Intermedia

Observación Domicilio

Antisquemia

NTG E.V

Beta bloqueo

Antagonistas del Calcio

Nitratos

Beta bloqueos

Diltiazem

Nitratos

Beta bloqueadores

Antitromboticos

Aspirina

Heparina bpm o no fraccionada

Antag. GP IIb\ IIIa

Aspirina

Heparina bpm o no fraccionada

Antag. GP IIb\ IIIa

Aspirina

Angiografía

Si

Si , precedida de evaluación no invasiva

Según evolución y exámenes no invasivos

NTG; Nitroglicerina.

Bpm: bajo peso molecular.

Antag GP IIb \ IIIa: Antagonistas de los receptores de glicoproteinas IIb\ IIIa.

ANEXO IV

Heparina de Bajo Peso Molecular con Angina Inestable

 

Peso Molecular

Dosis

Enoxaparina

4371

Bolo 30 Mg. e.v seguido 1 mg\kg cada 12 horas s.c

Nadroparina

4855

0.4 –0.6 ml cada 12 horas s.c

Deltaparina

5819

120 u \kg cada 12 horas s.c