Caso Clínico

 

Paciente femenina de 19 años, estudiante, con antecedentes de

Hidrocefalia     obstructiva    congénita    por   malformación   por

Arnold  Chiari  tipo 1, diagnosticada a la edad de 9 años.  En  esa

oportunidad  recibió como  tratamiento  intervención  quirúrgica

mediante la cual se le colocó un shunt V-P con la que mejora de

toda la sintomatología  que  presentaba,   y  tuvo  evolución  pos-

terior de  forma  asintomática.  Ahora,  acude  a  nuestra  clínica

donde  luego  de ser asistida por el ginecobstetra y teniendo co-

mo fecha de última menstruación el 30 –5 –2000, se le diagnos-

tica un embarazo de 10.1 semanas.  Comienza  a  ser  evaluada

periódicamente por el médico de la familia y el ginecobstetra  y

mantiene   un  embarazo  normal  hasta  las  26.2  semanas  de

gestación cuando  comienza  a  presentar  trastornos  visuales

fugaces y vómitos no precedidos de náuseas de forma esporá-

dica  que  mejora  muy  poco  con el tratamiento sintomático. A

las  30.1  semanas  se intensifican los trastornos visuales, con

disminución de la visión de forma fugaz, síntoma que se  repite

en varias oportunidades durante el día.

 

En el examen neuroftalmológico aparece discreto borramiento

del borde temporal de la retina,  sin  presencia  de  exudado  ni

hemorragia. En el examen neurológico  no  se  encontró   varia-

ción alguna y resulta normal el examen obstétrico. Se  comien-

za  tratamiento  con  ciclos cortos de inhibidores de la anhidra-

sa carbónica   (Acetazolamida),   antieméticos   (Dimenhidrina-

to)  y  suplementos  vitamínicos, sólo el día que presentaba las

 manifestaciones.   A  las  32.2   semanas  se   intensifican  las  

manifestaciones clínicas que obligan a Internarla   en  nuestro  

hospital, y presenta incremento  de los vómitos  llegando  has-

ta  6 diarios;  los trastornos  visuales  con  disminución   fugaz  

de  la agudeza visual  se  hacen   más   frecuentes  y   aparece  

en  el examen oftalmológico borramiento de los bordes  nasa-

les y temporales de la retina con exudados y  hemorragia ade-

más de trastornos cerebelosos como la  ataxia,  la  incordina-

ción  de los movimientos,nistagmo horizontal e hipotonía todo

de forma discreta sin cefalea. Se estudia con radiografía y TC

de cráneo corroborándose la malformación con dilatación  de

los ventrículos laterales y  del tercer  ventrículo.  Se  concluye

como  hidrocefalia  obstructiva   descompensada  por  disfun-

ción  del  shunt  V-P  en su extremo abdominal por la compre-

sión mecánica del útero grávido.

 

Se discute en el colectivo de los servicios de Ginecobstetricia

y Neurocirugía de nuestro hospital y se sugiere como plan  te-

rapéutico incrementar la dosis de los  inhibidores  de  la  anhi-

drasa  carbónica para disminuir la producción de LCR  así co-

mo tratamiento con  diuréticos  (Furosemida),  antieméticos e

hidratación parenteral. Todo esto con el  objetivo  de tratar de

conservar el embarazo hasta las 34 semanas de gestación.

 

Con esta conducta mejoran los vómitos y los trastornos visua-

les se hacen menos frecuentes aunque permanecen  la  som-

nolencia y la ataxia con marcada  desviación  a la  derecha.  A

las 34.2 semanas se incrementan los vómitos,  los trastornos

visuales y la ataxia se hacen más importantes y  se  asocia  a

la hipotonía e incoordinación  de  los movimientos;  la  éstasis

papilar se hace más notable con exudados  y  hemorragias  y

aparece  el  signo  de  Parinaud,  elemento neurológico impor-

tante donde hay parálisis de  la  mirada  vertical  por  compre-

sión del  techo  de  la  lámina  cuadrigémina,  signo  evaluador

que fue explorado durante todo el embarazo.

 

Ante esta circunstancia se realiza nueva discusión  colectiva

 y se  ordena operación  cesárea  para  de  forma  simultánea

realizar  la  extracción  del  recién  nacido y la exploración del

shunt en su extremo abdominal.

 

 

 

 

 


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