REINFECCIONES EN EL PRIMER AÑO DE VIDA DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DE DEBUT EN PERÍODO NEONATAL.

 

 

 

 

Autores: Emilio Amiéiro Ortega. *

                     Idalmis Rodríguez Valero. **

            Alain Pérez Tejeda. ***

 

Tutores: Dr. Manuel Díaz Alvarez. ****

                                        Dra. María Teresa Fernández de la Paz. *****

 

 

*     Alumno de quinto año de medicina Facultad Finlay-Albarran.

**   Alumno de cuarto año de medicina Facultad Finlay-Albarran.

*** Alumno de tercer año de medicina Facultad Finlay-Albarrán.

 

**** Especialista de 2do. grado en pediatría y Neonatología. Profesor Auxiliar.

***** Especialista de 1er. grado en pediatría y Neonatología. Profesora Asistente.

 

 

2002


Facultad: Finlay-Albarrán.

Especialidad: Pediatría.

Email: mfdiaz@infomed.sld.cu

 

      INDICE

·       RESUMEN

·       INTRODUCCION

·       OBJETIVO

·        MATERIAL Y METODO

·       RESULTADO Y DISCUSION

·       CONCLUSIONES

·         RECOMENDACIONES

·       BIBLIOGRAFIA


 

RESUMEN.

 

OBJETIVO: Conocer la frecuencia y factores relacionados con la ocurrencia de reinfecciones en niños que presentaron infección del tracto urinario de debut en el período neonatal. MATERIAL Y METODO: Estudio observacional, prospectivo, en que se tomaron 106 niños de hasta 30 días de edad con el diagnóstico de ITU, asistidos  en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario "Juan M. Márquez", en el período de tiempo de Febrero de 1992 hasta Diciembre de 1998, los cuales fueron seguidos por consulta al menos durante el primer año posterior a la primera ITU, realizándose exámenes de orina, evaluación clínica y estudios imagenológicos. RESULTADOS: Hubo 16/106 pacientes (15%) que hicieron una primera reinfección; de estos, 5/16 (31.2%) tuvieron una nueva reinfección y un paciente hizo una tercera ITU, todo durante el primer año de vida. La media de edad de la primera reinfección fue 4.5 meses.  En 10/16 (62.5%) pacientes esta primera reinfección ocurrió antes de los 4 meses de vida y 12/16 (75%) se produjeron antes de los 7 meses. La media de edad entre la primera y segunda reinfección fue 2.6 meses. Los pacientes portadores de RVU tuvieron 14 veces más probabilidad de hacer reinfección que aquellos que no son portadores del mismo. CONCLUSIONES: Las reinfecciones ocurren principalmente en el primer trimestre después de la primera ITU y en un 75% durante los primeros 6 meses. El RVU es el factor que encontramos asociado a la ocurrencia de reinfecciones

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INTRODUCCION.

La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad frecuente en el lactante y particularmente en el recién nacido (RN). Una gran parte de los RNs y los lactantes presentan en este período de la vida infecciones causadas por diferentes microorganismos, que pueden estar o no en relación con malformaciones de las vías urinarias o reflujo vesicoureteral (RVU), lo cual explica el debut temprano en la vida de una ITU.

Las ITU son un motivo frecuente de ingreso en nuestro servicio de neonatología en RNs que presentan un síndrome febril sin focalización, después al egreso, estos niños son sometidos a una serie de investigaciones y seguimiento con la finalidad de detectar la ocurrencia de reinfecciones y si existen factores que puedan facilitar que estas ocurran, sin embargo, no tenemos constancia de cuan frecuentes son estas reinfecciones en nuestros pacientes, ni cuales son los factores que facilitan que estas ocurran.

Lo anterior expuesto nos ha motivado ha realizar la presente investigación para enfrentar con más objetividad la problemática planteada y establecer así medidas que permitan mejorar la atención que se brinda a estos pacientes.

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OBJETIVOS.


General:

·       Conocer la frecuencia y factores relacionados con la ocurrencia de reinfecciones en niños que presentaron infección del tracto urinario de debut en el período neonatal, asistidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”.

Específicos:

·       Determinar la tasa de reinfecciones en el primer año de vida en niños que presentaron infección del tracto urinario de debut en el período neonatal, asistidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”.

 

·       Determinar el momento que con mayor frecuencia se presentan las ITUs de reinfección durante el primer año de vida e intervalos entre estas.

 

·       Evaluar la importancia que tiene el RVU como factor predisponente en la aparición de ITU de reinfección, así como otros factores como sexo y raza.

 

·       Identificar los microorganismos mas frecuentes productores de reinfecciones.

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MATERIAL Y  METODO.

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, para lo cual se tomaron como potencialmente elegibles, todos aquellos niños de hasta 30 días de edad con el diagnóstico de ITU, asistidos  en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario "Juan M. Márquez", en el período de tiempo de Febrero de 1992 hasta Diciembre de 1998, los cuales fueron seguidos por consulta al menos durante el primer año posterior a la primera ITU, realizándose exámenes de orina, evaluación clínica y estudios imagenológicos. Además de estos criterios de inclusión se necesitó del consentimiento de los padres a entrar en la misma. Se excluyeron algunos niños por los siguientes motivos: 1) ITU nosocomial, 2) no completar un seguimiento por 1 año y por tanto, no-realización de exámenes de orina periódicos. Este estudio forma parte de una investigación prospectiva que se lleva por el propio Servicio de Neonatología y cuyos datos se encuentran recogidos en una base de datos confeccionada al efecto.

Las variables del estudio fueron: reinfección, microorganismo causal y presencia de anomalías del tracto urinario. Se registraron algunas características para comparación de los grupos que fueron las siguientes:  edad cronológica, sexo, raza y resultados de evaluación de radioimagen en la uretrocistografía miccional (UCGM).

Se definió por ITU a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con esta infección, junto con el crecimiento de un microorganismo simple en orina en cualquier cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC)/mL en muestras tomadas por punción vesical suprapúbica, o más de 10,000 UFC/mL cuando fue  por cateterismo vesical, o mas de 100,000 UFC/mL  si se obtuvo por otros métodos  de recolección de orina. Para los métodos de punción vesical y cateterismo solo se necesitó de una muestra de orina, pero para las otras técnicas fue imprescindible contar con 2 muestras de orina, obtenidas en momentos diferentes y que tuvieran el mismo microorganismo.

Se realizó la primera consulta externa en la que se evaluó el paciente en su evolución clínica posterior al egreso, el cumplimiento del régimen terapéutico ambulatorio y la respuesta definitiva al mismo por el resultado  del urocultivo realizado al menos 5 días después de haber cumplido el esquema de tratamiento asignado y se repitió otro antes de los 3 meses de edad. Además, se brindaron explicaciones y consejos de las futuras consultas externas para seguimiento y estudio completo de posibles factores predisponentes a la ITU y de identificación de DRC.

Se hicieron nuevas consultas hasta los 12 meses posteriores al diagnóstico. Para cada consulta se indicó cituria y urocultivo con una frecuencia acorde a las condiciones particulares, esto es, cada 1 o 2 meses en RNs con reflujo vesico-ureteral (RVU) o anomalías obstructivas y cada 3 o 4 meses si no tenían factores de riesgo para ITU recurrente y al momento de cualquier evento febril sugerente de ITU. Si ocurrió reinfección se indicó tratamiento antibiótico y si hubo recurrencia de las mismas se estableció un esquema de antibioticoterapia profiláctica, al igual que en aquellos en que se demostró la presencia de RVU. Si el paciente ingresó en otro hospital por ITU se aceptó el diagnóstico si estuvo certificado por un resumen de la hoja de egreso correspondiente y con los datos necesarios para la investigación.

La recogida de las muestras para el diagnóstico inicial de ITU se hizo preferentemente por la técnica de la punción vesical suprapúbica y solo se admitieron las otras técnicas cuando hubo fracasos en la obtención de orina por la punción. Cuando el paciente se siguió por consulta externa se realizó la toma de las muestras de orina por la técnica del chorro medio o bolsa colectora;  si el resultado de la misma fue positivo, se repitió el urocultivo por cualquiera de las otras técnicas, priorizando la punción vesical suprapúbica, para así tener certeza de la positividad al repetirse por este último método, o tener al menos 2 resultados de urocultivos positivos al mismo microorganismo si se obtuvieron por chorro medio o bolsa colectora. Si el niño exhibió síntomas de infección se planteó que tenía ITU y si estaba asintomático, entonces se calificó como bacteriuria asintomática. De igual manera, se repitieron los urocultivos si el resultado obtenido para la evaluación del niño fue contaminado o dudoso.

La orina recogida por las técnicas señaladas, con las medidas establecidas en cada una de ellas para obtener una muestra limpia, se procesaron de inmediato por las técnicas estándar.

La UCGM se hizo alrededor de las 4 a 8 semanas de la curación de la ITU y para ello se utilizó la técnica estándar. Para clasificar el grado de RVU se utilizó los criterios del Comité Internacional de Estudio de Reflujo (1).

A los efectos de esta investigación y por la práctica de nuestro trabajo se consideró RN  a todo niño hasta 30 días de edad.

La ITU nosocomial se definió como la que ocurrió 48 horas o más después del ingreso, en pacientes cateterizados o no.

La reinfección se definió como la presencia de manifestaciones clínicas de infección junto con un urocultivo positivo durante el seguimiento del niño después de haber alcanzado la curación de la primera ITU. Esta pudo ser por el mismo u otro microorganismo al encontrado en la ITU de debut. Para evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico se tomó como límite de tiempo a la reinfección que ocurrió antes de los 3 meses de edad del RN.

Para el procesamiento estadístico de la información se hicieron los cálculos de tasas y porcientos y para las asociaciones se hizo el cálculo de la Odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) al 95%, con un nivel de significación de p menor de 0.05 por el método de Mantel-Haenszel. El programa utilizado fue el STATCAL de EpiInfo.5.

Se solicitó el consentimiento informado en forma verbal de los padres para proceder con el manejo que se establece para los neonatos con una condición de sepsis sospechada y en la realización de los estudios de radioimagen para poder realizar  los mismos, después de una explicación detallada de en qué consistía el estudio, cuáles fueron los objetivos y beneficios esperados, así como sus riesgos potenciales. El consentimiento escrito no fue requerido debido a que los exámenes y tratamientos fueron consistentes con los preceptos de las buenas prácticas clínicas. También se les explicaron sus derechos acerca del tiempo que deseasen permanecer en la investigación, que no incluyó ningún evento mas que el propio seguimiento que corresponde a su enfermedad.

La investigación madre fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital.

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RESULTADOS Y DISCUSION.

El total de casos reclutados fue de 106 pacientes, de los cuales 16 (15%) hicieron una primera reinfección; de estos, 5/16 (31.2%) tuvieron una nueva reinfección y un paciente en este último grupo hizo una tercera ITU, todo durante el primer año de vida.

La media de edad de la primera reinfección fue 4.5 meses (rango 1 a 12 meses). En 10/16 (62.5%) pacientes esta primera reinfección ocurrió antes de los 4 meses de vida y 12/16 (75%) se produjeron antes de los 7 meses. La media de edad entre la primera y segunda reinfección fue 2.6 meses (rango 1 a 7 meses).

Schlager (2) en una revisión de la literatura hace mención de que ITUs de reinfección que debutan en el primer año de vida, se producen en 30% de los varones y 40% de las hembras. El mismo autor especifica que la tasa de nuevas ITUs, después de la primera es de 30%, después de la segunda de 60% y de después de la tercera llega al 75%. Por otra parte, Klein y cols. (3) plantean  que 2/3 de las nuevas reinfecciones ocurren en el primer año de vida, con mayor frecuencia en los primeros 3 meses después de la infección inicial, tal y como encontramos nosotros. Wang y cols. (4) estudiaron 95 niños, de los cuales se pudieron seguir 67 (70%) y encuentra que la tasa de recurrencia dentro del primer año del debut fue de 10.4%, la media entre episodios de ITUs era menor de 2 meses.

Encontramos que los pacientes portadores de RVU tuvieron 14 veces más probabilidad de hacer reinfección que aquellos que no son portadores del mismo. Se conoce a ciencia cierta que esto es un factor condicionante de infección temprana y reinfección (5-6).  ver tabla #1 .

A diferencia de otros autores no hemos encontrado que a mayor grado de RVU pudiera haber mayor probabilidad de reinfecciones, sin embargo en la literatura se menciona con frecuencia esta condición predisponente (7-8).  ver tabla #2 .

 

Tampoco se encontró mayor probabilidad de que ocurrieran reinfecciones para el sexo masculino con respecto al femenino  ver tabla #3, ni para la raza blanca con respecto a la no-blanca  ver tabla #4.

 Pensamos que en todo el primer año de vida hay una inversión de la frecuencia de ITU alrededor de los 6 meses de edad, lo cual puede proporcionar un factor favorable al sexo masculino en los primeros meses (9-10) y posteriormente se facilita la aparición de ITU en las hembras, lo cual puede compensar las incidencias en el primer año de vida. Por otra parte, varios autores señalan a los niños de la raza blanca con mayor predisposición a hacer ITU (11-12), aunque esta condición no se ha explorado para la probabilidad de ITU recurrente.

Tal como se describe en la literatura y como se comporta con la ITU de debut, la mayoría de las reinfecciones fueron ocasionadas por microorganismos del género Enterobacteriaceae, lidereados por la E. Coli. (13).

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CONCLUSIONES.

1.    La tasa de reinfecciones fue de un 15% y ocurren principalmente en el primer trimestre después de la primera ILTU y en un 75% durante los primeros 6 meses.

2.    Un 31.2% de los pacientes con la primera reinfección desarrollan una segunda reinfección.

3.    El RVU es el factor que encontramos asociado a la ocurrencia de reinfecciones (OR= 14.05), mientras que el sexo masculino y la raza blanca no tuvieron asociación significativa con la ocurrencia de estas.

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RECOMENDACIONES.

1.    Se debe descartar la presencia de RVU mediante la realización de uretrocistografia miccional en el momento indicado, a todo RN con ITU.

2.    Se debe brindar un seguimiento más estrecho sobretodo durante los primeros6 meses de vida a los niños que debutan con una ITU en el período neonatal.

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BIBLIOGRAFIA.

1.    RL, Levowitz Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, TamminenTE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 1985; 15(2): 105-09

2.    Schlager TA, Lohr JA. Urinary tract infection in outpatient febrile infants and children younger than 5 years of age. Pediatr Ann 1993; 22(8): 505-09.

3.    Klein JO, Marcy SM, Durbin WA, Peter G. Management of urinary tract infection in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1984; 6(3): 564-74.

4.    Wang SF, Huang FY, Chiu NC, Tsai TC, Ho VY, Kao HA, et al. Urinary tract infection in infants less than 2 months of age. Acta Pediatr Sin 1994; 35(4): 294-300.

5.    Kenda R, Kening T, Silc M, Zupanci Z. Renal ultrasound and excretory urography in infants and young children with urinary tract infection. Pediatr Radiol 1989; 19(5): 299-01.

6.    Gleeson PV, Gordon I. Imaging in urinary tract infection. Arch Dis Child 1991; 66(11): 1282-83.

7.    Roberts KB, Akintemi OB. The epidemiology and clinical presentation of urinary tract infection in children younger than 2 years of age. Pediat Ann 1999; 28(10): 644-49.

8.    Jakobsson B,  Jacobson SH, Hjalmas K. Vesicouretic reflux and other risk factors for renal damage: identification of high- and low-risk children. Acta Paediatr 1999 Suppl.; 88(431): 31-39.

9.    Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YC, Huang TT, Chiu NC, et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatrics 2000; 105(2): e20.

10. Zielinska K. Urinary tract infection in newborns. Ginekol Pol 1993; 64(9): 425-30.

11. Shaw KN, Gorelick MH, McGowan KL, McDaniel-Yakscoe N, Schwartz JS. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergence department. Pediatrics 1998; 102(2): 1-5.

12. Chao KN, Gorelick MH. Urinary tract infection in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1111-24.

13.Aristegui J. Infección urinaria en la infancia. Rev. esp. Pediatr. 1989; 45: 347-64.

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CUADRO 1

FRECUENCIA DE ITU DE REINFECCION SEGÚN PRESENCIA DE RVU

Hosp. Pediatr. Univ. “Juan M. Márquez”. Febrero 1992 – Diciembre 1998

 

ITU de reinfección

no

Total

Presencia de RVU

No.

%

No.

%

10

62.5

7

10.6

17

no

6

37.5

59

89.4

65

total

16

100

66

100

82 *

·       hubo 24 pacientes que no se realizaron UCGM

Fuente: Base de datos de ITU en RNs

OR=14.05(3.35-63.21)

P<0.0001

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CUADRO 2

FRECUENCIA DE ITU DE REINFECCION SEGÚN GRADO DE RVU

Hosp. Pediatr. Univ. “Juan M. Márquez”. Febrero 1992 – Diciembre 1998

 

ITU de reinfección

no

Total

Grado de RVU

No.

%

No.

%

³ 4

6

60

2

28.5

8

< 4

4

40

5

71.5

9

total

10

100

7

100

17

Fuente: Base de datos de ITU en RNs

OR=3.75(0.33-51.89)

P=0.21

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CUADRO 3

FRECUENCIA DE ITU DE REINFECCION SEGÚN SEXO

Hosp. Pediatr. Univ. “Juan M. Márquez”. Febrero 1992 – Diciembre 1998

 

ITU de reinfección

no

Total

Sexo

No.

%

No.

%

masculino

14

87.5

73

81.1

87

femenino

2

12.5

17

18.9

19

total

16

100

90

100

106

Fuente: Base de datos de ITU en RNs

OR=1.63(0.31-11.47)

P=0.54

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CUADRO 4

FRECUENCIA DE ITU DE REINFECCION SEGÚN RAZA

 Hosp. Pediatr. Univ. “Juan M. Márquez”. Febrero 1992 – Diciembre 1998

 

ITU de reinfección

no

Total

Raza

No.

%

No.

%

blanca

7

56.2

59

65.5

66

No blanco

9

43.8

31

34.5

40

total

16

100

90

100

106

Fuente: Base de datos de ITU en RNs

OR=0.41(0.12-1.35)

P=0.09

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