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INTRODUCCIÓN

Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de mallas protésicas.

Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 260 grados Fahrenheit (lo que lo hacía esterilizable), y una vez implantado en el organismo, rápidamente infiltrado por tejido conectivo.

Este material se denominó polipropileno, y se introdujo su uso en forma de mallas monofilamento en 1960 por Usher (1), mayoritariamente en casos portadores de hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo de recidiva. En 1962 (2), en una encuesta de los cirujanos generales de EUA, se encontró que el 20% de los mismos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles.

Podemos conocer por Czerny (3) que a fines del siglo pasado Billroth planteó: “Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser descubierto”.

El otro factor que contribuyó a esta revolución en la Cirugía fue el mejor conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los factores locales y generales que propician la recidiva herniaria, fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura. (4)

El primer reporte de herniorrafia libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, quién desde 1970 (5) invocó los principios del uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía hospitalaria de sólo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de un rollo de malla en forma de “plug” (tapón) para las hernias crurales e indirectas recidivadas. Doce años después describió su proceder libre de tensión en 300 casos con un seguimiento de dos años sin recidivas.

Al fin en 1989 (6) publicó 1000 casos con complicaciones mínimas, sin recidivas y un seguimiento entre uno y cinco años, postulando el uso de esta técnica en cualquier tipo de hernia.

En 1987 Gilbert (7) describió su clasificación anatomofuncional de cinco tipos para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis, en la cual el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 cm por 10 cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía en el anillo interno, reforzando la pared posterior con una pieza de malla suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.

En 1989 Robbins y Rutkow (8) fueron mas allá de las limitaciones de Gilbert en la utilización de la técnica del tapón y parche de malla para las hernias grado 1 y 2 y extendieron el uso del tapón y parche para las hernias grado 3. También utilizaban una pieza de malla plana como Gilbert pero lo enrollaban como un cono en lugar de plegarlo como la sombrilla de Gilbert. Evolutivamente (9,10) lo aplicaron para las hernias grado 4 y 5, así como para las hernias en pantalón a las que denominaron tipo 6 y para las hernias crurales a las que llamó tipo 7.

En 1993 (11), reportaron sus resultados de 1669 herniorrafias tipo malla tapón (“plug and patch”) en las hernias del tipo 1 a 7 de la clasificación de Gilbert modificada (Figura #1), tanto primarias como recidivadas. Reportes ulteriores (3,12,13) indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones postoperatorias. Igualmente se ha industrializado la fabricación del plug y la pieza de malla, inicialmente construido por sus autores de forma manual (10).

Dada la posible estandarización de esta técnica, su sencillez, la posibilidad de construir el plug y la pieza de malla suprayacente a partir de piezas lineales de malla de polipropileno, así como los excelentes resultados reportados en la profilaxis de la recidiva de la hernia primaria o reproducida (3), decidimos utilizar esta técnica en nuestro Servicio, esperando poder difundir la utilización de la misma.

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