Modelo de Certificado propuesto para el Diagnóstico                         
Médico - Legal del consumo de Drogas de Abuso.

Policlínico 19 de Abril, Municipio Plaza de la Revolución  
Marzo a Mayo 2001
            

MOD.

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

HOSPITALES, POLICLINICOS Y CONSULTORIOS

DIAGNOSTICO DEL CONSUMO DE DROGAS

Unidad Médica: ____________________________________________________________________________

Dr.(a) ________________________________________ Certifico que siendo las _____________ horas del día

______________________he procedido a la entrevista y el examen físico del paciente cuyos datos generales

constan en este documento, encontrando:

1. Datos del paciente referidos por: ____ el paciente.

                                                           ____el acompañante (nombre) ____________________________________

Nombre : ___________________________________________   No. Identidad:__________________________

edad: ________ sexo: __________  color de la piel: __________ escolaridad: ___________________________

estado conyugal:   ___________     ocupación:    ____________________     hijo de   ______________________

y___________________ Natural de: _____________  Dirección: ______________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

2. Antecedentes:  ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

┐Ha consumido drogas con anterioridad?   No ____ Sí_____ Frecuencia: _______________________________

┐Qué drogas ha consumido en las últimas 24 horas? ________________________________________________

┐Qué drogas ha consumido en los últimos 30 días? _________________________________________________

┐Fuma?  No_____ Sí_____   Tipo: _____________________   Frecuencia: ______________________________

Ingestión de infusiones: Café _____ Té_____   Otras: __________________  Frecuencia: _________________

Ingestión de bebidas alcohólicas:  Tipo de bebida: ___________________   Frecuencia: ___________________

3. Examen físico:

Tipo constitucional: ______________________

Peso (unidad):  _______   Talla (cm)  ________

Tensión arterial: ______ Temperatura: ______

Frecuencia :       Respiratoria:  _____________

                              Cardíaca:  _______________

Aliento (características): __________________

Piel (punturas, estigmas):__________________

Mucosas:    Oral: ________________________

                     Nasal:_______________________

Esclerótida:  ____________________________

Estado de conciencia:  ____________________

Estado de atención: ______________________

Orientación:  Tiempo  ____________________

                       Espacio   ___________________

                       Persona   ___________________

Comprensión:  __________________________

Memoria:  de evocación __________________

                   de fijación ____________________

Curso del pensamiento: _____________________

Lenguaje:  ________________________________

Alucinaciones:  ____________________________

Ejecución de ordenes simples:  _______________

Identificación de objetos: ____________________

Conducta general:

Pupilas: Miosis _________

               Midriasis  ______

               Anisocoria _____

               Isocóricas _____  

Test de equilibrio: Normal ____ Patológico___

Nistagmo: Horizontal: _______

                   Vertical: _________

                   De rotación:______

Incoordinación motora: índice-índice: _______

                                       índice-naríz: ________

Marcha ataxica:  ________________________

Otros datos de interés al examen:

 

Posibles causas del cuadro: Tóxicas:  __________

                                                  No tóxicas:  ________

SOBRE EL ESTUDIO TOXICOLOGICO:

CADENA DE CUSTODIA:

Fecha y hora de la toma de la muestra: __________________________________________________________

Tipo de muestra y cantidad: (marque con una X)

Sangre con anticoagulante (5 cc) señale el tipo de anticoagulante   ____________________________________

Orina (no menos de 200 cc) ____________________________________________________________________

Contenido gástrico   __________________________________________________________________________

Otras   _____________________________________________________________________________________

Las muestras fueron envasadas y selladas por:  ___________________________________________________

Institución a la que se envía la muestra para ser procesada (PREVIA COORDINACION):

Instituto de Medicina Legal (IML) teléfonos: 81-9531  81-1146  81-8413_______________________________

Centro Nacional de Toxicología (CENATOX) teléfonos: 260-1230   260-8751 ___________________________

Otra (cuál):   ________________________________________________________________________________

Persona que conducirá la muestra (nombre y firma):  _______________________________________________

Hora y fecha de remisión de la muestra:  _________________________________________________________

RESULTADOS DEL ESTUDIO: (señale la fuente de información)

 

 

CONCLUSIONES:

 

OBSERVACIONES:

 

 

 

___________________________________________

        Firma del médico y número de registro profesional

 

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