DESARROLLO

Clasificación, Mecanismo de acción, Caracterísiticas farmacológicas, Elección del AINE, Vías de adminstración y posología,

Las posibilidades del tratamiento farmacológico de los procesos inflamatorios se han ampliado de manera significativa en los últimos 10 años del siglo XIX, ya que se tiene un mayor conocimiento de los mediadores que participan en la reacción inflamatoria, lo que ha permitido una mejor interpretación y control de los mecanismos de acción de analgésicos y antiinflamatorios; así mismo se ha hecho más efectivo el manejo del paciente afectado de dolor, ya que su terapéutica se ha dimensionado en la utilización de diversos fármacos como los antiinflamatorios y analgésicos opioides, así también con la incorporación de fármacos coadyuvantes de la analgesia que han contribuido de manera notable ha incrementar la efectividad de los tratamientos en sujetos con dolor (4).

Los AINE son un grupo heterogéneo de compuestos frecuentemente no relacionados químicamente, aunque la mayoría de ellos son ácidos orgánicos, los cuales a pesar de esto, comparten ciertas acciones terapéuticas y efectos adversos; el prototipo de estos medicamentos es el ácido acetil salicílico (AAS), por lo que se les llama con frecuencia drogas tipo AAS(2,3).

Clasificación de los AINE

De acuerdo a su vida media (6).

Vida media corta (< = 5 horas)

Diclofenaco sódico

Etodolaco

Fenoprofeno cálcico

Ibuprofeno

Indometacina

Ketoprofeno

Ketorolaco

Meclofenamato sódico

Acido mefenámico

Tolmetín sódico

Paracetamol

Nimesulida

Vida media intermedia (5-15 horas)

Diflumisal

Naproxen

Salicilatos (dependiendo de las dosis)

Sulindac

Dipirona

Vida media larga o prolongada(> 24 h)

Nabumetona

Oxaprozén

Piroxicam

Rofecoxib

Celecoxib

Nota : cuando se usan a bajas dosis los salicilatos tienen una vida media corta, pero cuando se usan a dosis medias o altas tienen una vida media intermedia (6).

Clasificación química (2,3)

Derivados del ácido salicílico.

Aspirina o AAS

Salicilato de sodio

Trisalicilato colino-magnesio

Salsalato (magnesio de colina)

Diflunisal

Acido salicil salicílico

Sulfasalazina

Olsalazina

Metilsalicilato

Mesalamina

Derivados pirazolónicos

Aminofenazona (dipirona o metamizol)

Fenilbutazona

Oxifentatrazona

Oxifenbutazona

Azapropazona

Derivados del paraminofenol

Acetaminofén : paracetamol

Derivados enólicos u oxicamos

Piroxicam

Tenoxicam

Meloxicam

Derivados del ácido aril alcanoico

a) Acidos hetero-aril acéticos

Tolmetina

Diclofenaco

Ketorolaco

Zomipilaco

Fentrazaco

b) Acidos aril propiónicos

Ibuprofeno

Naproxeno

Flurbiprofeno

Ketoprofeno

Fenoprofeno

Oxaproxin

Fembufeno

Derivados del ácido N- acetil antranílico

Acido mefenámico

Acido flufenámico

Acido meclofenámico

Acido niflúmico

Cloxinato de lisina

Alkanones

Nabumetona

Nimesulida

Derivados del ácido indolacético

Indometacina

Sulindac

Etodolaco

Glucametacina

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Mecanismo de acción

La acción más relevante de los AINE es inhibir las ciclooxigenasas con lo que bloquea la formación de eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos) los que junto a la histamina, serotonina y bradiquinina son sustancias endógenas que sensibilizan las terminaciones dolorosas periféricas, participan en el mecanismo de la fiebre a nivel hipotalámico, y son los mediadores químicos más destacados en la inflamación (7).

La sintetasa del endoperóxido de prostaglandina, llamada comúnmente ciclooxigenasa es un complejo de enzimas microsómicas de distribución muy amplia y existen dos isoformas de la enzima que son la cox-1, constitutiva, es decir, presente siempre en tejidos como el riñón, tubo digestivo, y plaquetas y la cox-2 inducida en el sitio de la inflamación, cuya fuente principal la constituyen los macrófagos. Se piensa que la inhibición de la cox-2 media las acciones antipiréticas, analgésicas y antiinflamatoria de los AINE, pero la inhibición simultánea de la cox-1, ocasiona efectos colaterales no deseados en particular lo que culmina en úlceras gástricas que son consecuencia de la disminución en la síntesis de prostaglandina (PG-I2, PG- E2) y tromboxano (TX A-2)(7,8).

Recientemente han surgido un grupo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben selectivamente la COX-2, por lo que producen menos incidencia de efectos indeseables. Entre tales fármacos se pueden citar: nabumetona, meloxicam, nimesulida, rofecoxib y celecoxib (7)

El sistema enzimático de la ciclooxigenasa actúa sobre el ácido araquidónico, ácido graso esencial, dando origen a las prostaglandinas (PG), prostaciclinas y tromboxanos(TX A2). El ácido araquidónico se obtiene a través de la dieta principalmente en las carnes o de otros ácidos esenciales como el linoleico o prostanoico. El mismo no existe en forma libre en el interior de la célula, pero normalmente esta esterificado en los fosfolípidos de la membrana, se libera de ellos por activación de la fosfolipasa A2. Los estímulos que pueden determinar su activación son varios: químicos, físicos, hipoxia, hormonales entre otros, ellos interactúan con los receptores de la membrana plasmática acoplándose con las proteínas reguladoras de unión con GTP y el resultado es la activación de la fosfolipasa o incremento de calcio citosólico que también activa las enzimas anteriormente citadas. Una vez liberado el ácido araquidónico es metabolizado en forma rápida por las ciclooxigenasas como explicamos anteriormente; por las lipooxigenasas originando leucotrienos, estos toman su nombre debido a que su síntesis principal es en los leucocitos; el sitio de acción inicial de la lipooxigenasa es la oxidación del carbono 5 derivando así el ácido 5-hidroperoxi –6,8,11,14 eicosatetranoico (5HPETE), análogo inestable de los endoperóxidos cíclicos de la ciclooxigenasa; por diferentes estímulos ya mencionados la lipooxigenasa se activa e incrementa la síntesis de 5HPETE y con este la formación de leucotrienos (LTA4, LTB4, LTC4, D4, E4) liberados en la respuesta inmune y en los procesos inflamatorios. También actúa sobre el ácido araquidónico el citocromo P-450 originando las epoxigenasas. Estos productos se forman muy rápido, actúan localmente y después se degradan espontáneamente o son destruidos enzimáticamente (8) (ver anexo 1).

Los AINE inhiben las ciclooxigenasas y consigo la producción de prostaglandinas, pero no inhiben los pasos de la lipooxigenasa y por tanto no suprimen la formación de leucotrienos (8).

  1. Acción analgésica: en el dolor postoperatorio los AINE, pueden ser superiores a los opiáceos, aunque normalmente se clasifican como analgésicos ligeros, es necesario considerar el tipo de dolor y su intensidad. Son particularmente efectivos en el momento en que la inflamación ha sensibilizado los receptores para el dolor a estímulos mecánicos o químicos normalmente indoloros. El dolor que comúnmente acompaña a la inflamación y el daño tisular, probablemente resulta de la estimulación local de las fibras dolorosas y de la hiperalgesia, en parte a consecuencia de un aumento de la excitación de las neuronas centrales de la médula espinal o de la liberación de prostaglandinas, la capacidad de estas para sensibilizar los receptores para el dolor a los estímulos mencionados, parece ser el resultado de la disminución del umbral de los receptores de las fibras C. Los AINE alivian el dolor, mediante la supresión de la síntesis de prostaglandinas y algunos autores plantean que tengan efectos antinociceptivos en los mecanismos centrales y periféricos (2,3)Dentro de la neurofisiología del dolor, observamos que a nivel del proceso inflamatorio ocurren estímulos de suficiente intensidad (liberación de mediadores químicos entre otros) que son capaces de activar las fibras C y estas descargas, que aumentan con el tiempo, activan la segunda neurona del núcleo caudal del trigémino y asta posterior de la médula espinal, ocurriendo el fenómeno de hipersensibilización. (9)
  2. Acción antipirética: la regulación de la temperatura corporal requiere un delicado balance entre la producción y la pérdida de calor. El hipotálamo regula la temperatura corporal; en la fiebre este termostato se eleva y los AINE lo hacen retornar a la normalidad. Estas drogas no alteran la temperatura corporal elevada por factores como el ejercicio o aumento de la temperatura ambiente. La fiebre puede ser el resultado de infección o una secuela del daño tisular, inflamación, rechazo de injerto, malignidad u otros estados patológicos. Un rasgo común de estas condiciones es la formación de citoquinas tales como IL-1, IL-6, interferones a y ß y TNF a. Las citoquinas aumentan la s?ntesis de PgE2 en los órganos periventriculares y cerca del área preóptica del hipotálamo, y la PgE2 a través del aumento del AMPc (adenosín monofosfato cíclico) dispara el termostato hipotalámico promoviendo un aumento en la generación de calor y una disminución en la pérdida del mismo. Los AINE suprimen la fiebre causada por agentes que aumentan la síntesis de IL-1y otras citoquinas que producen fiebre por la síntesis de PgE2, inhibiendo la síntesis de estas (2,3,10).
  3. Acción antiinflamatoria: los AINE ejercen su acción antiinflamatoria, por un mecanismo más complejo que la simple inhibición de la síntesis de prostaglandinas. En la inflamación las células endoteliales y las moléculas de adhesión (selectina E,P,L, la intracelular ( ICAM-1), integrinas leucocitarias), juegan un papel importante en dirigir las células circulantes al sitio de la inflamación. Hay varios tipos de mediadores solubles involucrados en la inflamación, además de las moléculas de adhesión celular entre los que están el factor de complemento C-5a, el factor de activación de plaquetas, diferentes citoquinas (interleuquina-1, interleuquina -8) y el factor de necrosis tumoral (TNF), estos dos últimos se derivan de células mononucleares y de macrófagos que inducen la formación de nuevos genes para promover la síntesis de una variedad de proteínas que contribuyen a la inflamación. Todos estos mediadores químicos junto con el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos promueven la activación e invasión de neutrófilos (quimiotaxis); estos a pesar de ser la primera línea de defensa, pueden lesionar los tejidos por liberación de proteasas, péptidos inflamatorios, especies de oxígeno reactivo, y lípidos irritantes. Los AINE inhiben la adhesión y la atracción de los neutrófilos promovidas por estos mediadores químicos, disminuyendo consigo el daño tisular y la inflamación.(2,3,10).

La respuesta del tejido conjuntivo vascularizado cualquiera que sea la causa (traumática, física, química o inmunitaria) se reconoce como inflamación; la fase inicial de lesión al tejido se acompaña de cambios vasculares que producen respuestas celulares, luego se produce la fase de reparación. Los AINE tienen especial acción sobre la fase vascular de este proceso y escasa o nula acción sobre la fase de reparación, lo cual contrasta de manera notable con los antiinflamatorios esteroidales que modifican tanto las fases vasculares como las reparativas inhibiéndolas significativamente (7).

Los AINE el principal mecanismo de acción a nivel periférico que tienen es el bloqueo de las prostaglandinas. Estudios recientes demuestran que estos fármacos afectan el acoplamiento de estímulo y respuesta en las células más abundantes en la inflamación aguda: los neutrófilos; la activación de los neutrófilos en respuesta a estímulos solubles (quimioatrayentes) o a complejos inmunológicos, sigue vías generales de acoplamiento de estímulos y respuestas de células secretorias, a las cuales inhiben todos los AINE; estudios hasta la fecha demuestran que la indometacina, piroxicam, diclofenac e ibuprofén (a concentraciones micromolares) inhiben la agregación de células con células de neutrófilos inducida por quimioatrayentes y mediadas por moléculas de adhesión a las superficies celulares CD 11b/ CD 18. Además estos antiinflamatorios a escala periférica, bloquean la activación adrenérgica, estimulan la vía del óxido nítrico- GMPc a nivel periférico, inhiben las citicinas y la actividad del receptor. (11)

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Características farmacológicas generales de los AINE

Todos son antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos con importantes diferencias en su acción; las razones no están completamente estudiadas, pero puede haber diferencia en la sensibilidad de las enzimas según el tejido (2,3)

Como analgésicos usualmente son efectivos contra dolores ligeros o moderados, carecen de efecto sobre el SNC lo que los diferencian de los opiáceos, esto incluye la depresión respiratoria y la farmacodependencia y no modifican la percepción de otras modalidades sensoriales diferentes al dolor; el dolor postoperatorio o secundario a inflamación es bien controlado por el AINE, no así el dolor visceral, se indican en los dolores postraumáticos, dolores oncológicos, dolores postparto, en la cefalea y la osteoartritis (en esta se prefieren los de escasa o nula actividad antiinflamatoria como son el paracetamol y la dipirona). Reducen la temperatura corporal durante la fiebre como ya se explicó anteriormente, aunque algunos no deben usarse de rutina debido a su toxicidad eje: fenilbutazona. Su principal aplicación clínica es como agentes antiinflamatorios a través de la inhibición de la ciclooxigenasa 2, por esta propiedad se le administra a los pacientes con artritis reumatoide, artritis postraumática y espondilitis anquilosante). Hay otros usos de los AINE que merecen mencionarse: para cerrar el conducto arteriovenoso en neonatos (la indometacina suele ser efectiva en un 80%), debido a que las prostaglandinas están involucradas en la persistencia de este conducto; en la dismenorrea ya que la liberación de prostaglandina por el endometrio es la causa de dolores y calambres en la dismenorrea primaria y en las enfermedades tromboembólicas en esta el medicamento de elección es el ibuprofeno (2,3,12,13).

Con relación a la farmacocinética todos presentan buena absorción por vía oral; tienen un alto grado de afinidad por las proteínas plasmáticas. Atraviesan barreras hematoencefálicas y placentarias. Son sometidos a metabolismos hepáticos o bien mediante glucuronización o de tipo oxidativo antes de ser finalmente excretados; su principal catabolismo ocurre en el riñón tanto en forma libre como metabolizada. Sus acciones pueden retardarse cuando se suministran con alimentos o con antiácidos absorbibles, ejemplo bicarbonato de sodio, o no absorbibles como el hidróxido de aluminio y magnesio, esto es importante para aquellos AINE de vida media corta ya que pueden alcanzar una menor concentración plasmática (14).

Se debe tener cuidado en no administrarlos simultáneamente con los siguientes fármacos, pues provocarían efectos indeseables sobre todo en terapias prolongadas: (6,13).

Agente o clase de medicamento

Mecanismo

Manejo

Agentes antihipertensivos

Inhibidores de la enzima convertidora de la angio-tensina

Diuréticos

Los antiinflamatorios no esteroideos inducen vasoconstricción, retención de sal y agua; antagonizan el efecto del medicamento sobre el tono muscular. Algunos estudios sugieren que el sulindac causa menos inter-ferencia con la función renal y con el control de la presión arterial.

La hipercalcemia puede presentarse como consecuencia de la combi-nación de los AINE con diuréticos ahorradores de potasio o inhibidores de la ECA

Emplear antagonistas de los canales de calcio o de a-agonistas centrales o incrementar la dosis del medicamento antihiper-tensivo.

Vigilar los niveles de potasio.

Agentes anticonvulsivan-tes.

Fenitoina

Acido valpróico

La inhbición del metabolismo hep-ático por los AINE o el desplaza-miento de la fenitoina de su sitio de unión a la albúmina resulta en ele-vados niveles plásmaticos.

La inhibición del metabolismo hepá-tico del ácido valpróico se presenta con altas dosis de aspirina.

Reducir la dosis del me-dicamento anticonvulsi-vante o hacer seguimien-to de los niveles del me-dicamento.

Por una parte evitar la aspirina o hacerle segui-miento a los niveles del ácido valpróico mientras se utilizan otros AINE.

Agentes hipoglicemiantes

Sulfonilureas

La inhibición del metabolismo o el desplazamiento de los sitios de unión a la albúmina aumenta el efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas. Hacer seguimiento a los niveles de glucosa san-guínea estrechamente.
Agentes anticoagulantes

Walfarina

La inhibición del metabolismo o el desplazamiento de los sitios de unión a la albúmina aumenta el efecto anticoagulante de la walfarina. No se recomienda el uso concomitante debido al efecto sobre las plaquetas y sobre las vías de la coagulación.
Otros

Digoxina

Metotrexate

La inhbición de la depuración renal en los pacientes susceptibles dismi-nuye el flujo plasmático renal cuando se están tomando AINE, lo cual incrementa los niveles de digoxina.

Reducción en la depuración de me-totrexate con aumento en su concen-tración plasmática.

Hacer seguimiento a los niveles de digoxina y de creatinina.

No existe una interacción importante (a las dosis reumatológicas).

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Elección del AINE.

La elección depende sobre todo de tres factores: la potencia, los efectos indeseables, y el costo. Los que tienen mayor actividad antiinflamatoria son el ácido acetil salicílico a altas dosis, la indometacina y la fenilbutazona; la intensidad del efecto antiinflamatorio depende de la intensidad en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, pero la mayoría de los efectos adversos también dependen de esta acción. (12).

Lejos de constituir una ventaja y una mayor comodidad, un tiempo de vida media prolongado se asocia a un mayor riesgo de acumulación, dada la amplia variabilidad interindividual en la velocidad de eliminación. Los medicamentos que tienen vida media corta o intermedia son prescritos para pacientes capaces de variar la dosificación de acuerdo con la actividad de la enfermedad y con la capacidad de tomar la medicación únicamente dos veces al día cuando se sienten bien o de tres a cuatro veces cuando los síntomas empeoran. Los medicamentos de vida media más larga se pueden tomar una sola vez al día (12).

Cuando se administra un AINE se debe prestar especial atención en su toxicidad y las interacciones con otros fármacos, ya expuestas (13).

En niños la elección está considerablemente restringida y solo pueden usarse drogas exclusivamente probadas en ellos, esto significa que solo el AAS, naproxeno, tolmetina, ibuprofén (niños mayores de 6 meses) pueden prescribirse; sin embargo la asociación del síndrome de Reyé (encefalopatía con degeneración grasa de hígado por daño en las mitocondrias hepáticas) por la administración de la aspirina para tratar enfermedades virales febriles evitan su uso en este caso. El uso de cualquier AINE en el embarazo generalmente no está recomendado, ya que pueden producir alteraciones en el recién nacido debido a su acción sobre la agregación plaquetaria y la síntesis de prostaglandinas. Si alguno de ellos debe darse a una mujer embarazada la más segura es probablemente la aspirina a bajas dosis, debido a que no hay evidencia que los salicilatos a dosis moderadas tengan efecto teratogénicos en humanos. En cualquier caso esta debe suspenderse anticipadamente ante del período de parto para evitar el riesgo de hemorragia postparto y el cierre intrauterino del conducto arterioso, así como la prolongación del embarazo al inhibir la síntesis de las prostaglandinas, las cuales son necesarias para el inicio del trabajo de parto. (2,3,12)

En los pacientes de edad avanzada, el AINE se debe utilizar a la más baja dosis efectiva posible, por el hecho de que la excreción de estos antiinflamatorios puede estar comprometida por la razón de la insuficiencia renal clínica o subclínica en este grupo de edad y esto puede llevar finalmente al acúmulo del medicamento, sobre todo en el caso de los antiinflamatorios no esteroidales que tienen larga vida media como el piroxicam; con mayor susceptibilidad a la toxicidad.(6)

Finalmente es necesario considerar el costo del tratamiento con AINE para hacer una buena elección del medicamento; la aspirina es muy barata, mientras que el costo de las drogas nuevas puede ser muy elevado. (2,3)

Elección del AINE (2,3)

I. Si predomina el dolor más que la inflamación

1ra elección: paracetamol (500mg)

650-1300mg/4-6 horas. Max : 4 g/día

No antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario

2da elección: dipirona (tab. 300mg)

500mg-1g /4-6 horas.

No antiinflamatorio ni antiagregante pla-quetario.

II. Si se requiere analgesia combinada(mayor potencia analgésica)

AINE+codeína(tab 30 mg)—30-60mg/6 h.

Dextropropoxifeno (65mg)—150mg/8-12h

III. Si existe mayor componente inflamatorio

Ibuprofeno (tab 200mg) 200-400mg/6-8 h

Antiagregante plaquetario reversible. Relación beneficio-riesgo aceptable

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Efectos adversos de los AINE

1—Trastornos gastrointestinales.

Mecanismo

La mayor parte del daño inducido en el tubo digestivo se debe al efecto directo y que a nivel sistémico los AINE suprimen la síntesis de prostaglandinas (PGI2 y PGE2) protectoras de la mucosa. Estas inhiben la secreción del ácido en el tracto gastrointestinal, estimulan la secreción de bicarbonato glutation y mucus y mantienen el flujo sanguíneo hacia la mucosa en los tejidos lesionados; favorecen además mayor velocidad de restitución del epitelio denudado. Los AINE alteran la permiabilidad de la membrana por pérdida de sodio y potasio. En estos casos se puede indicar mesoprostol (análogo de las prostaglandinas) o antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina). Producen poco daño gastrointestinal el paracetamol, dipirona, nabumetona y otros inhibidores selectivos de la COX-2.(6)

2—Trastornos hematológicos

Mecanismo

La aspirina covalente inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria irreversiblemente mediante acetilación de los grupos serina aminoterminal, inhibiendo la formación de TX A2 ( facilita la agregación plaquetaria) e incapacitando a la plaqueta por el resto de su vida útil (8-11 días), debido a que ellas tienen poca o ninguna capacidad para biosintetizar proteínas. Todos los antiinflamatorios no esteroideos, excepto los salicilatos no acetilados, afectan la función plaquetaria de manera reversible; una vez que los niveles séricos del medicamento desaparecen, la función plaquetaria vuelve a ser normal, incluso cuando todavía no se han sintetizado plaquetas nuevas. El paracetamol y la dipirona no ejercen este efecto antiplaquetario(2,3,6).

Un paciente que por diversas causas esté tomando aspirina u otro AINE, no debe someterse a ningún proceder quirúrgico estomatológico, pues puede presentar sangramiento; sin embargo, si el paciente está tomando aspirina por indicación facultativa debido a que padece de alguna enfermedad vascular obstructiva o cardiopatía, y este requiere algún tipo de intervención quirúrgica estomatológica, el estomatólogo debe realizar una interconsulta con el especialista que trata la enfermedad sistémica del paciente y debe suspenderse el tratamiento 2 semanas antes de la intervención. Tampoco se debe indicar estos tipos de AINES después de realizar cualquier tipo de acto quirúrgico. En el caso que se esté usando otro AINE, cuya acción antiplaquetaria es reversible, el tratamiento se suspenderá 5 tiempo de su vida media antes de la intervención (6,10,12).

3—Trastornos renales

Mecanismo

Los efectos adversos de los AINE sobre el riñón se deben a su efecto supresor de la síntesis de prostaglandinas; las cuales juegan un papel esencial en la función renal: modulan el flujo sanguíneo renal, modulan la tasa de filtración glomerular, regulan la liberación de renina, modulan el mecanismo de concentración y de excreción de sodio y potasio. Los AINE producen retención de sodio y agua al disminuir la inhibición, inducida por la prostaglandina PGE2, de la reabsorción de cloro y la ADH. Producen hiperpotasemia por aumento de la reabsorción de potasio y la supresión de la secreción de renina inducida por las prostaglandinas. La asociación de más de un AINE potencia la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas renales y pude conducir, a largo plazo, a nefritis e insuficiencia renal. (2,3,6)

4—Hipersensibilidad y Trastornos pulmonares

Mecanismo.

A pesar de su parecido con la anafilaxia, esta reacción no parece ser de naturaleza inmunológica, además un individuo que es intolerante a un AINE puede reaccionar cuando se expone a cualquier otro agente del grupo a pesar de su diversidad química, aunque los salicilatos no acetilados parecen menos probables para producir estas reacciones que la aspirina y otros salicilatos acetilados.(12,3).

Siempre que se usen AINE se debe indagar en el sujeto una base alérgica, pues estos productos al inhibir a las ciclooxigenasas, desplazan el metabolismo del ácido araquidónico hacia la vía de la lipooxigenasa, con la formación de cantidades aumentadas de leucotrienos y otros productos hipersensibilizantes. El bloqueo de la 5-lipooxigenasa con la droga zileutón puede prevenir los síntomas y signos de la intolerancia a la aspirina. (2,3,6)

5—Efectos neurológicos. (2,3)

6—Efectos hepáticos.(2,3)

Estas reacciones no tienen relación con las prostaglandinas, sino que se trata de un fenómeno de hipersensibilidad.

8—Prolongación de la gestación.

Las prostaglandinas (E y F) son potentes agentes uterotrópicos y su síntesis por el útero aumenta unas horas antes del parto. Se ha sugerido que las prostaglandinas tienen un papel fundamental en la iniciación y progresión del trabajo del parto. Los AINE al disminuir la síntesis de prostaglandinas provocan disminución en la motilidad uterina prolongando la gestación. (6).

Trastornos

AINE: efectos adversos (2,3)

Gastrointestinales (hemorragia)riesgo relativo Piroxicam:19.8 Indometacina: 6 Dipirona:1.6

Aspirina: 7.2 Ibuprofeno:2.4 Paracetamol: 1.5

Renales Retención de sodio y agua: ICC-HTA.

Piroxicam podría ser riesgoso.

SNC Mareos, insomnio, confusión sobre todo en ancianos, ansiedad.

Indometacina : cefalea y desorientación.

Hemolinfopoyético. Anemia aplástica: piroxicam, indometacina, ibuprofeno,

naproxeno. Agranulocitosis : dipirona.

Hipersensibilidad. Broncoespasmo en pacientes con antecedentes de hipersensibi-

lidad a salicilatos y/o pólipos nasales.

Dermatitis exfoliativa (no vista con ibuprofeno).

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Vías de administración y posología de los AINE.

En general la vía de administración de los AINE es la oral, pero algunos de ellos en condiciones muy específicas pueden utilizarse por vía parenteral. Existen además preparaciones tópicas y de uso oftálmico, cuya aplicación debe ser bien fundamentada. A continuación se presenta la vía de administración, dosis terapéutica e intervalos de dosis de los AINE más utilizados (9,16).

FARMACO VIA

DOSIS

(mg)

FRECUENCIA (hrs)

DOSIS MAXIMA (g/día)

ASA ORAL

300 – 900

4 – 6

4

IBUPROFENO ORAL

400

6 – 8

2,4

NAPROXENO ORAL

250 – 500

12

+ de 0.5

DICLOFENACO ORAL

IM

50-75

50-75

8 – 12

8 - 12

0.15

PIROXICAM ORAL

20

24

 
DIPIRONA ORAL

IM

RECTAL

500 – 1000

500 – 1000

500 – 1000

6

6

6

1,8

PARACETAMOL ORAL

500 – 1000

4 – 6

4

FENILBUTAZONA ORAL

100 – 400

4 – 8

1,6 (y no más de 7 días)

INDOMETACINA ORAL

25 – 50

4 – 6 En terapias

cortas, sino de 8

a 12

0,2

Es necesario señalar que con los AINE las dosis terapéuticas como analgésicos son la mitad de las dosis que se usan como antiinflamatorios, por lo que hay que definir qué es lo que se va a tratar: el dolor o la inflamación. Si hay dolor sin inflamación son innecesarias dosis superiores, por tanto, aumentar la dosis no tiene sentido pues no aporta mayor beneficio, sino que al contrario se puede provocar una iatrogenia medicamentosa. Además la acción analgésica de los AINE se ve favorecida por la mejoría del proceso inflamatorio (10,16).

Es muy importante elegir correctamente la vía de administración y evaluar si es necesario la administración de fármacos coadyuvantes (amitriptilina, un ansiolítico como el diazepán o métodos no farmacológicos como el calor). Para elegir el AINE es necesario tener en cuenta la edad del paciente y el estado fisiológico del sujeto, pues se ha comprobado que estos antiinflamatorios pueden atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria en caso de embarazo o modificar su catabolismo en caso de daños hepáticos o renales, órganos donde principalmente se metabolizan o excretan (16).

En virtud del fenómeno de hipersensibilidad neuronal, ya explicado en el mecanismo de acción analgésico, se recomienda administrar los AINE, especialmente en el tratamiento del dolor postoperatorio siguiendo una pauta horaria, no a demanda o si aparece el dolor, pues es más difícil tratar el dolor ya instalado, que evitar que se presente (9).

Una vez expuestas estas características de los AINE, queda en manos del estomatólogo la elección correcta del medicamento en dependencia de las características del paciente y la afección que el mismo presente.

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