FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS "ENRIQUE CABRERA"              ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE HERNIORRAFIA CLASICA Y HERNIORRAFIA CON MALLA.

 

 

  DISCUSION

La hernia inguinal es una afección de elevada incidencia en nuestro medio, representando el 15% de la Cirugía efectuada en nuestro servicio en los años de estudio. Son numerosas las publicaciones relacionadas con esta afección, basadas fundamentalmente en la comunicación de nuevas variantes técnicas y su posterior comparación con técnicas estándar, aceptadas de manera general por el colectivo médico.

Comparar series entre distintos autores o centros implica valorar el sesgo de subjetividad sobrevenido de la conjunción de varios factores. Por un lado la definición previa de parámetro de estudio es variable entre los grupos de estudio y, como ejemplo, lo que un autor interpreta como equimosis otro lo considera hematoma. Por otra parte, ha de considerarse además el centro donde se realiza la investigación así como la técnica empleada por cada cirujano, de manera que es innegable el papel que esto desempeña cuando pretendemos comparar resultados. Debemos además fijarnos en el periodo de seguimiento que cada autor aporta, puesto que, como es sabido, el número de recidivas aumenta de manera exponencial con los años de seguimiento, de forma que el 50% de las recidivas aparecerá después de 5 años. (4)

La comparación entre dos técnicas tiene mayor confiabilidad cuando ambas son realizadas en el mismo centro.

La tasa de recidivas aportada por la bibliografía es variable según la técnica quirúrgica y el carácter especializado del centro donde se realiza. Así, los defensores de las técnicas clásicas tipo Bassini y MacVay comunican tasas de un 2,3-8,6% para la primera y un 8,8-11,2% para la segunda.(5)  La vía preperitoneal tipo Nyhus, Rives, Stoppa, Berliner, etc, de innegable valor ante casos de hernias recidivadas por abordar desde un tejido aparentemente virgen, aporta buenos resultados, con tasas del 0,5-2,0%.(6) Los defensores de la vía  laparoscópica, transabdominal o prepreritoneal aportan tasas del 0-2,0% para hernias primarias y del 3,0-4,0% para hernias recidivadas(8) aunque quizás se deba esperar un tiempo prudencial para evaluar los resultados a largo plazo. La herniorrafia tipo Shouldice aporta tasas de recidivas cercanas al 6,0% en general y de un 1,0% en el Shouldice Hospital, centro consagrado al estudio y tratamiento de esta patología. (9)

La llegada de la herniorrafia sin tensión de Lichtenstein y los resultados comunicados en amplias series, con un índice de recidivas del 0,2% (10,11,12), han hecho que esta técnica experimentara una gran popularidad entre los cirujanos generales, apoyado por la sencillez de su ejecución, comunicándose tasas de recidiva del 1% para centros no especializados(13).

El buen resultado de la hernioplastia con malla ha provocado un auténtico devenir de variadas técnicas basado fundamentalmente en el plano anatómico  de colocación de la malla. Como ejemplos podemos citar las técnicas de Gilbert (14) y de Rutkow- Robbins (15) con tasas de recidiva del 0,5%.

En nuestro estudio no hemos obtenido diferencias significativas al comparar la reparación clásica con la hernioplastia con la colocación de mallas, aunque los resultados fueron favorables a esta última. Esto pudo deberse al mayor índice de recidiva previa del grupo de la herniorrafia con malla, puesto que cuando se compararon exclusivamente hernias primarias sí se obtuvieron diferencias significativas a favor de este grupo, con una tasa de recidiva del 0,1%.

La morbilidad en general fue del 8,3%, muy parecidas a las tasa descritas en la bibliografía, cercanas al 7-12% (16). Dicha tasa fue superior en el grupo de la herniorrafia con malla, con valores significativos respecto al grupo de herniorrafia clásica, motivado una vez más por la desproporción de hernias con recidiva previa entre ambos grupos, puesto que, como se comprueba en el estudio, la presencia de recidiva previa se asocia con una mayor tasa de infecciones y hematomas.

 La tasa de infecciones, de un 1,6%, es normal como está propugnada por otros autores, que es de un1-2% independientemente de la aplicación de profilaxis antibiótica y de la utilización de mallas (17). No se observaron diferencias significativas al comparar la tasa de infecciones entre los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica con los que no la recibieron, esto posiblemente fue debido a la reducida muestra del primer grupo a pesar de que ninguno de los pacientes que recibieron profilaxis tuvieron infección y los que la presentaron, ninguno había recibido previamente la profilaxis. En este sentido, las opiniones de la bibliografía sobre la aplicación de la antibiótico terapia profiláctica en la utilización de mallas es contradictoria. (18)

Hemos obtenido solo dos intolerancias a la malla, ocurrido aproximadamente a los 5-7 meses posteriores a su colocación. Sólo una requirió reintervención (extirpación parcial de la malla) y en ningún caso se asoció a recidiva. En todos los casos, la prótesis colocada fue de polipropileno. Existen controversias sobre el tipo de material a emplear en la hernioplastia y hay numerosos estudios encaminados a saber qué tipo de material es más resistente a la tracción  que, en definitiva, proporcionen un mayor refuerzo al tejido conjuntivo. Dicha propiedad dependería más de la capacidad de incorporación de la malla al tejido en función del tamaño del poro, de la textura de superficie de la malla y del plano de colocación (19), siendo preferibles las prótesis macroporosas y de monofilamentos por tener una menor predisposición al desarrollo de infecciones (20): En cualquier caso, parece que la elevada biocompatibilidad de los materiales utilizados actualmente haya hecho desaparecer el miedo a la colocación de mallas, y su uso se ha extendido a todos los ámbitos.

En términos de estadía y consumo de analgésicos, no se han obtenido diferencias entre los dos grupos de técnicas, siendo conscientes de que ambos parámetros están sometidos a muchas variables de tipo sociocultural ajenas a la técnica quirúrgica.

Cabe destacar que un 22% de los pacientes refirieron presentar alguna molestia duradera en el tiempo, manifestada vagamente como discreto dolor ocasional, prurito, inflamación de la cicatriz o pérdida de la sensibilidad. En este sentido, tal como se manifiesta en la bibliografía, no hay una clara correlación con la presencia o sacrificio de nervios o uso de material protésico y parece ser, al igual que ocurre con los pacientes de este estudio, que en general los síntomas disminuyen o desaparecen con el tiempo, no precisando intervención quirúrgica alguna. (15)