DISCUSIÓN

Desde el comienzo de la aplicación de la técnica artroscópica el objetivo fundamental estaba encaminado a ver las estructuras articulares, una vez logrado esto se corrobora la posibilidad de que luego de abordada la articulación, el tratamiento de muchas entidades era posible. (1-4) En esta investigación los rangos de edades en que la articulación de la rodilla se ve más frecuentemente afectada oscilaron entre 25 y 39 años, hecho que se comparte con la bibliografía revisada, pues dicha articulación presenta estructuras como restos embrionarios, que hace susceptible la persona al trauma desde el comienzo de la vida. Estudios realizados en otras latitudes plantean que los cambios psicológicos degenerativos de la quinta, sexta y posteriores décadas de la vida predisponen a la aparición de muchas afecciones, más si se recoge el antecedente de un trauma (fundamentalmente si este ocurre de forma directa de la rodilla). En la mayoría de nuestros pacientes este dato estuvo presente. Autores con experiencia en la materia destacan el antecedente de un trauma de forma general, sobre todo el directo, el cual consideran que puede actuar, no solamente afectando al cartílago de la rótula, sino alterando, por otras lesiones que pueden debilitar o engrosar las estructuras que mantienen la rótula en equilibrio. (1,2,5-8)

El predominio del sexo femenino con afecciones articulares encontrado en nuestro universo de estudio, se le atribuye al porciento mayor de féminas existentes en nuestra población con respecto al sexo masculino, coincidiendo con la literatura revisada, aunque esto no justifica el porqué de dicho dato. (1,2,8,9)

Entre las entidades de forma general, la condromalacia, que no es más que el resblandecimiento del cartílago articular, lo que fue señalado por Koning en 1924, se presentó con mayor frecuencia. Su diagnóstico clínico desde el punto de vista sindrómico se puede sospechar, pero en forma alguna afirmar sin la correspondiente verificación directa del cartílago articular. Estos problemas del diagnóstico clínico de la condromalacia se unen a la imposibilidad de hacer un diagnóstico positivo del trastorno por medios radiográficos, ya que estas solo aportan signos indirectos. Es evidente entonces que la artroscopia ocupa un lugar importante en el diagnóstico positivo de este trastorno. La artroscopia nos permite el tratamiento de la condromalacia en varias formas diferentes dentro de ellas: el legrado de la zona, exéresis, el lavado articular y la combinación entre la última y las dos primeras. El legrado tiene como objetivo regularizar el cartílago lesionado evitando así el tironeamiento del hueso subcondral y el consiguiente dolor. Su indicación se encuentra fundamentalmente en las lesiones ocasionadas por un trauma directo agudo. Una vez realizado el legrado, se hace una exploración cuidadosa, de forma que quede demostrado que el cartílago es firme. Este es el principal objetivo del proceder, el cual concluye con un lavado articular abundante que sea capaz de arrastrar los fragmentos del cartílago residual producto del legrado. (1) Nosotros practicamos la exéresis en aquellos casos de condromalacia asociados a hipertrofia de la grasa de Hoffa, plica sinovial o abundante fibrosis, casos estos que no tuvieron una evolución buena.  

La siguiente figura muestra una imagen endoscópica de la condromalacia grado IV de la rótula.

 

Seguida de ésta las lesiones de la membrana sinovial ocuparon un ligar significativo. La bibliografía la define como objeto de diferentes afecciones, que en muchos casos hacen de ella la estructura diana y, en otros, sus cambios están relacionados con manifestaciones  originadas en otras estructuras de la articulación.

Como el diagnóstico de las afecciones de la membrana sinovial se hace muy difícil con este concepto, lo cual se agrava con las dificultades que impone una biopsia a ciegas, al no garantizar que la zona que está tomando para el estudio sea la verdaderamente afectada o la que más elementos normales puede brindar, así como el hecho frecuente de que la anatomía patológica, den con estudios microscópicos especializados, en la gran mayoría de los pacientes no es concluyente, fue que se consideró necesario y útil buscar en el lenguaje de esta estructura traducción a través de su imagen, de aquellos signos que pudieran ofrecer elementos orientadores positivos para algunas enfermedades específicas y cuando no, al menos delimitar el grupo de enfermedades en las que se pudiera encontrar sus manifestaciones.

Estudios realizados en el amplio campo de la cirugía, rebelan a la artroscopia como el proceder que de forma directa, natural y precisa, permite observar el comportamiento de esta estructura, así como concretar algunos signos que permiten el diagnóstico positivo en unos caso y la sugerencia orientadora en otros. (1-8). Según Bass, la imagen normal de la sinovial es aquella que muestra un color rosado pálido, asalmonado, que permite visualizar fácilmente los vasos sanguíneos, cubriendo los ligamentos de la cápsula de la rodilla. Otras investigaciones acerca de esta entidad reportan la frecuencia de los casos entre las edades de 15-59 años (media de 34.6 años), en los que la mayoría tenía una historia de trauma directo. Todos los pacientes se trataron con artroscopia mediante la resección (sinovectomía), tipo este de tratamiento que de forma general ocupa el tercer peldaño, precedida por el lavado articular, en nuestra investigación, por lo que consideramos la artroscopia eficaz en el diagnóstico de la sinovitis y la resección por medio del artroscopio puede ser el tratamiento definitivo. (1,2,7,8)

Highgenboten ha usado este proceder en pacientes con Artritis reumatoidea, sinovitis vellonodular pigmentada, condromatosis sinovial y otras enfermedades sinoviales, y considera que en la sinovectomía abierta hay problema con la recuperación del rango de movimientos, la hospitalización y la fisioterapia prolongada, aspectos que son superados por la sinovectomía artroscópica. (1,2,7,9-11). Nuestros cinco pacientes tuvieron una evolución buena.  

La siguiente figura muestra una imagen endoscópica de sinovitis vellonodular pigmentada.

 

Las lesiones de los meniscos son uno de los casos más frecuentes de consulta en la práctica diaria. La forma de presentación es siempre típica y a veces el diagnóstico diferencial con otras alteraciones de la articulación se hace difícil en cuanto a su clínica por el número de casos presentados (12,13)  

La siguiente figura muestra una imagen endoscópica de la lesión longitudinal del menisco.

 

Gonzalo Griego, en un estudio realizado en su servicio, se encaminó a ver la frecuencia con que se confirmaba el diagnóstico clínico de la lesión del menisco, donde se encontró que en 600 artroscopías positivas fue planteado en 141 pacientes y solo se confirmó en 63, además de aparecer 28 meniscos lesionados a los que no se les había planteado el diagnóstico previamente (2,12-15).

En nuestra investigación, las lesiones articulares más frecuentemente asociadas con las lesiones de los meniscos, dentro de ellos el interno, predominado sobre el externo, encontramos la condromalacia, la osteocondritis y las lesiones del ligamento cruzado anterior, casos  estos que luego de aplicada la artroscopia como proceder terapéutico tuvieron una evolución regular. La frecuencia de estas lesiones asociadas explica por qué el cuadro clínico se hace complejo de interpretar y por tanto, hace sugerir dudas terapéuticas que de una forma u otra entorpecen la rápida evolución del trastorno. Al analizar la muestra con dicha afección encontramos que en 9 de los pacientes no hubo correspondencia entre el diagnóstico clínico y el endoscópico, encontrándose en este último grandes calcificaciones de la membrana sinovial con abundantes bandas de fibrina. Otros autores registran cifras de 95.8 % y 67.7 % de índice de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones del menisco interno y externo respectivamente mediante otras investigaciones como la artroneumografía y la RMN. (16-18).

En la práctica médica, la artroscopia encaminada a resolver estos problemas, goza cada día de más prestigio y hoy su uso ha pasado de un método controvertido y aislado a indiscutible y habitual, debido a sus convenientes avances en el tratamiento de las lesiones meniscales. Las mismas pueden ser abordadas por meniscectomía parcial (eliminar la parte del menisco lesionado y conservar la parte útil), sub total (también llamada hemimeniscectomía por cuanto implica la resección de la mitad del menisco sin conservar su parte periférica, indicación principal en aquellas lesiones que afectan fundamentalmente el segmento posterior de forma total, o a éste y parte del segmento medio, lo que ocasiona la eliminación de la zona lesionada y la conservación del segmento anterior), total y la regularización de los bordes; siempre domina el criterio de conservar la mayor parte del menisco de forma que no se pierdan totalmente los beneficios que éste brinda a la articulación (1,3,18-20).

Este equipo de trabajo es partidario de que las meniscectomías parciales al ser practicadas debe considerarse el grado de estabilidad del menisco restante, lo que garantiza que pueda realizar sus funciones, para evitar un terreno predispuesto a nuevas lesiones; los resultados en este sentido fueron buenos en la mayoría de los casos, con comportamiento similar al de otros estudios (1). Solo se realizaron tres meniscectomías totales, y su indicación estuvo dada por la localización de la lesión y su extensión, es así que aquellas lesiones que implican una gran destrucción de esta estructura obligan a aplicar este proceder. (1,3,13). La ausencia de un menisco capaz de soportar peso y distribuir las fuerzas, asó como de conservar la congruencia articular trae como consecuencia una evolución que va desde el aplanamiento del cóndilo femoral hasta estrechamiento de la línea interarticular y la formación de osteofitos, hecho descrito por Fair Bank en 1948. (2).

En la gonoartrosis, entidad presentada en varios de nuestros pacientes observamos al diagnóstico endoscópico gran variabilidad de condromalacia en sus diferentes grados, fundamentalmente el IV, donde a todos los casos se les aplicó la artroscopia terapéutica con muy buenos resultados; de la misma forma se comportaron los casos con osteocondritis.

La fibrosis articular citada por muchos autores como uno de los mayores problemas en la consulta diaria, se presentó en nuestra muestra en un % bajo aunque también se encuentra como hallazgo asociado a otras entidades, relacionada su causa con la formación de adherencias a punto de partida de la fibrina resultante de procesos inflamatorios o sepsis y los traumas donde la hemartrosis predispone también a dichos depósitos. (1,20-22). En nuestros pacientes la causa predominante fue la historia del trauma directo y la técnica aplicada fue la liberación o resección de la fibrosis con buenos resultados.

La Artritis Reumatoidea como entidad que produce gran afectación de la articulación de la rodilla varía, en cuanto a sus hallazgos artroscópicos de un caso a otro. Los cambios más tempranos pueden ir desde la proliferación de vellosidades opacas y delgadas donde la membrana sinovial permanece Hiperémica. En muchas ocasiones la sinovial ha proliferado al punto de que la superficie articular ha sido destruida. Por lo general en tejido meniscal está completamente ausente y la sinovial se va viendo fibrótica y hay contacto del hueso con el hueso en el área subcondrial. (1). En los pacientes portadores de esta afección al diagnóstico endoscópico observamos abundante fibrosis, coincidiendo con Gonzáles Griego que plantea desde el punto de vista morfológico esta misma alteración. A dichos pacientes se les aplicó la resección de la fibrosis, con diferentes evoluciones. La evolución regular se debió a que el paciente no siguió el tratamiento médico de forma estricta luego de aplicada la terapéutica.

El resto de los pacientes en que no se aplicó la artroscopía como proceder terapéutico una vez realizado el diagnóstico con dicho método, nuestro equipo tuvo en cuenta entre otros factores el estado de las afecciones articulares, el estado general del paciente en cada una de las afecciones donde se indicó tratamiento médico con endoscopía evolutiva, seguimiento que fue cumplido de forma consecuente y sistemática para poder continuar este estudio en próximos años y a su vez profundizar más acerca del tema.

La hemertrosis, las sepsis postquirúrgicas, entre otras, son complicaciones citadas por la literatutra (1,7,22). En los pacientes de este estudio donde la artroscopia se aplicó de forma terapéutica no se presentó complicación alguna.