RESUMEN

Los aneurismas intracraneales gigantes fueron definidos en el primer estudio cooperativo como aquellos de más de 25 mm de diámetro. Durante el período febrero 1992 – marzo 2001, fueron sometidos a operaciones 22 pacientes con aneurismas saculares supratentoriales, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” en Camagüey.

Los pacientes tenían lesiones que producían sintomatología neurológica, fueron estudiados con TAC, angiotomografía cerebral helicoidal y angiografía carotídea. Fueron sometidos a craniotomía pterional, bajo manejo neuroanestésico especializado y magnificación óptica. Se trataron los 22 sacos utilizando protección cerebral en todos los casos.

En los aneurismas paraclinoideos se empleo la técnica de descompresión-succión retrógrada. La edad más frecuente estuvo entre la quinta y sexta década de vida; sexo femenino, y las lesiones predominantes fueron en el territorio de la bifurcación de la cerebral media, así como la región paraclinoidea.

20 sacos fueron presillados (91%) y a 2 se le realizaron reforzamiento de su pared. No se utilizó el atrapamiento.

Hubo un fallecido (4.5%); el saco más grande de la serie (42 mm), ubicado en la bifurcación de la carótida interna.

La técnica descompresión-succión retrógrada resultó extraordinariamente útil para lograr el presillamiento de los sacos paraclinoideos, ya que con la misma se logró el vaciado regional del segmento afectado. La protección cerebral en estos casos se logró con la hipotermia ligera, normotensión y el uso de barbitúricos (Tiopental).

Hubo complicaciones en 6 pacientes: 2 con déficit neurológico definitivo, 3 con déficit neurológico transitorio y 1 con diabetes insípida; estos últimos 4 regresaron por completo a la normalidad a los 6 meses de operados.

La recuperación post-operatoria completa inmediata se logró en el 73% de los casos.    

 

 

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas intracraneales constituyen una causa frecuente de morbilidad neuroquirúrgica, dentro de estas las gigantes han sido reportadas desde los inicios de esta especialidad. Bium en 1771 describió el primer caso, diagnosticándolo como una lesión de masa localizada con comportamiento tumoral. El primer estudio cooperativo sobre aneurismas definió como gigantes a aquellos que resulten mayores de 25 mm de diámetro. El uso frecuente de este término en la actualidad ha establecido y aprobado este concepto. (1)

Los aneurismas intracraneales gigantes representan del 2 al 5% de todos los aneurismas y los saculares en particular representan casi la totalidad de ellos, siendo mucho más frecuentes que los fusiformes, disecantes y micóticos. (2)

En los últimos años hemos asistido a notables avances en los estudios imagenológicos, neuroanestésicos y en las técnicas neuroquirúrgicas, todo lo cual ha conducido a un mejor diagnóstico y manejo de esta enfermedad. (3)

En el 1969 aparecieron las dos primeras series de aneurismas gigantes, pero las consideraciones sobre este tipo de lesión se fundamentaban en la radiografía de cráneo, la neumoencefalografía y la angiografía, lo cual hacía estas descripciones poco exactas.(4)

Décadas más tarde, Charles G. Drake  reportó 174 aneurismas gigantes y Thoralf Sundt, publicó sus experiencias en 80 pacientes. Ambos reportes demostraron como se iba imponiendo el éxito operatorio de estas lesiones con una morbi-mortalidad baja. Aparecieron métodos seguros para presillarlas y excluirlas totalmente de la circulación, con muy bajo riesgo y en un solo proceder operatorio.(5)

La historia natural de este tipo de lesiones no es totalmente conocida. Sabemos que las mismas en su mayoría tienen un curso desfavorable hacia el crecimiento, lo cual condiciona el sangramiento o los efectos de masa.  Es cierto que un grupo reducido de estas lesiones logran un equilibrio y permanecen inalterables durante años, evolucionando hacia la trombosis espontánea, pero estas no representan la principal tendencia natural. Generalmente su curso es hacia la hemorragia masiva o el efecto de masa focal, lo cual las vuelve altamente letales.(6)

El tratamiento de las aneurismas intracraneales gigantes obliga a realizar consideraciones técnicas complejas relacionadas con su proximidad a la base craneal, tamaño, localización, relaciones anatómicas con estructuras críticas adyacentes y con las características anatómicas del propio saco. Sobre estos aspectos trataremos en el resto del presente trabajo.

 

OBJETIVOS

GENERALES:

Realizar un estudio del comportamiento de los aneurismas gigantes supratentoriales, en  el Servicio de Neurocirugía durante la última década.

ESPECÍFICOS.

  1. Precisar las edades y sexo más frecuentes en este tipo de lesiones.
  2. Determinar las localizaciones más frecuentes de las lesiones.
  3. Identificar la presencia de aneurismas adicionales en la serie.
  4. Exponer lo resultados quirúrgicos según la escala de pronóstico de Glasgow.
  5. Determinar las localizaciones específicas en que se utilizó la técnica de Descompresión-Succión Retrógrada.

 

 

 

 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Un total de 22 pacientes fueron sometidos a craneotomía para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas intracraneales supratentoriales gigantes, en el período de febrero de 1992 a marzo del 2001.

Los pacientes presentaron sacos mayores de 25 mm de diámetro ubicados en el territorio carotídeo. Los mismos fueron evaluados clínica y radiológicamente para determinar sus condiciones técnicas. Un paciente presentó dos sacos aneurismáticos gigantes y dos pacientes, aneurismas intracraneales adicionales.

Todos los casos fueron estudiados preoperatoriamente con Tomografía Axial Computadorizada (TAC) y análisis angiográficos completos. En los dos últimos años el servicio de tomografía helicoidal de nuestra Institución viene realizando angiotomografía cerebral helicoidal, lo cual ha sido de gran utilidad para el estudio de estos pacientes.

Los aneurismas fueron abordados quirúrgicamente utilizando manejos neuroanestésicos especializados, soporte craneal de Sugita, posición supina ventajosa para el acceso a los vasos del cuello y la base craneal. Todos los pacientes fueron monitorizados cardiorespiratoriamente y con electroencefalografía transoperatoria. Se utilizó en todos los casos el Manitol endovenoso para lograr un cerebro flácido y de fácil manejo. No se empleó rutinariamente el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) ni la hipotensión arterial  controlada. En los casos de presillamiento transitorio o cuando se utilizó la Descompresión-Succión Retrógrada, realizamos protección cerebral con Tiopental o Etornidato.

No se usaron de forma habitual By-pass o cocteles antiisquémicos, esteroides o antioxidantes. La hipotermia ligera se aplicó como protector cerebral.

La ruta pterional se utilizó en todos los casos, lo cual posibilitó obtener un máximo de espacio de trabajo en la base craneal con un mínimo de retracción cerebral. La ruta transilviana, la disección de la cisterna de la base y la aspiración de LCR ayudó a la relajación cerebral.

Se consideró como un proceder elemental localizar proximalmente la arteria madre antes del presillamiento del saco; preferimos siempre el presillado estándar con grapa de Yasargil, colocando una segunda presilla de seguridad en sacos grandes o parcialmente trombosados.

En los casos de cuello ancho se trató de reducir el mismo con coagulación bipolar para lograr el presillamiento.

Los aneurismas paraclinoideos gigantes presentaron dos dificultades notables:

1.      Localizar el vaso madre proximalmente.

2.      La existencia de flujo sanguíneo retrógrado a través de la arteria oftálmica o intracavernosa.

Este flujo llegó a ser considerable hasta el punto de mantener la turgencia del saco o desplazar la presilla de la posición correcta. En estos sacos paraclinoideos utilizamos la técnica de Descompresión-Succión Retrógrada descrita por Hunt-Batjer en 1990.

Esta técnica se logró disecando la arteria carótida cervical hasta su bifurcación, como paso previo a la craniotomía pterional, teniendo dominio de la arteria carótida común externa e interna, se prepararon para presillamiento transitorio. Además se utilizó el monitoreo electroencefalográfico con electrodos de aguja en el cuero cabelludo. Empleamos Tiopental o Etornidato para lograr silencio cerebral durante todo el tiempo de isquemia.

El procedimiento quirúrgico consistió en presillar temporalmente la arteria carótida proximal en el cuello y la distal al saco.

Los pacientes se mantuvieron en normotensión. Introducimos un angiocatéter nro. 18 en la luz de la arteria carótida ocluida, lo cual permitió aspirar la sangre que refluye al sistema. El vaciado regional permitió identificar adecuadamente el cuello del aneurisma, las relaciones del saco y realizar un presillado seguro, sin riesgos de rupturas o deslizamiento de la presilla.

El tiempo promedio de isquemia fue de 15 minutos y el máximo de 32 minutos; no hubo complicaciones en ninguno de los casos. El flujo sanguíneo se restableció progresivamente y al final se realizó una angiografía carotídea transoperatoria para confirmar el procedimiento.

No utilizamos la circulación extracorpórea con arresto circulatorio en ninguno de los casos.

Postoperatoriamente  todos los casos fueron atendidos en la unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes por personal médico y paramédico entrenado en al manejo de esta patología, lo que posibilitó una adecuada vigilancia y acción prematura sobre las posibles complicaciones médico quirúrgicas. El manejo postoperatorio estuvo regido por el esquema de Peiró para el paciente neuroquirúrgico grave.

 

RESULTADOS

 

La serie de casos reportados está constituida por 22 pacientes. Todos se encontraban al momento de la cirugía en el estadio I o II, según la Federación Mundial de Neurocirujanos. Los aneurismas intracraneales saculares supratentoriales gigantes, pueden tener distintas localizaciones, las que fueron agrupadas en este trabajo según los criterios utilizados en el estudio cooperativo de 1990.

Del total de 22 pacientes, 17 resultaron del sexo femenino y sólo 5 del sexo masculino. El 83.6% de los pacientes se encontraba entre la tercera y sexta década de la vida; el paciente de menor edad tiene 17 años (sexo femenino), mientras que la mayor edad fue de 63 años, también del sexo femenino. En cuanto a las localizaciones, la tabla 2 revela los 5 sitios topográficos principales de las aneurismas en nuestro estudio, debiendo resaltarse la mayor frecuencia de los sacos ubicados en MCAA y pcoICAA, que constituyen el 59.1% del total. Sin embargo cuando se analizan las localizaciones considerando el grupo paraclinoideo, cabe decir que los pcoICAA y oaICAA constituyen más de la mitad de los casos presentados, es decir el 54.5%.

Un paciente padecía de dos aneurismas gigantes, ambos localizados en la arteria cerebral media, operados en dos tiempos distintos, con una diferencia de 6 años entre cada intervención.

El aneurisma de menor tamaño tenía 26 mm de diámetro y el de mayor proporción fue de 42 mm, ubicado a nivel de la bifurcación carotídea. La medición trató de ser lo más real posible complementada por la angiografía, TAC y los hallazgos operatorios; de manera que en aquellos casos de trombosis parciales y paredes muy gruesas o calcificadas, el tamaño analizado fuese lo más próximo a lo real.

En dos pacientes el saco gigante se acompaño de sacos adicionales (tabla 3). Sólo un 9.1% de los pacientes con aneurismas intracraneales saculares supratentoriales gigantes presentaron multiplicidad, valor que está por debajo de los por cientos expuestos por otros autores. En estos casos los sacos adicionales fueron tratados durante el mismo proceder en que se operaron los aneurismas gigantes. Los sacos adicionales eran de 3 y 7 mm respectivamente, por lo que fue relativamente fácil su exclusión de la circulación.

Resulta significativo que ambos aneurismas adicionales se encontraban en la región de la comunicante anterior (ACoA).

Los resultados de nuestro trabajo fueron evaluados utilizando la escala de pronóstico de Glasgow. En 17 pacientes se obtuvo una recuperación completa. Hubo un fallecido (4.5%) que correspondió al saco gigante ubicado en la bifurcación de la arteria carótida, cuyo diámetro era de 42 mm. Este voluminoso saco fue presillado, pero en el postoperatorio inmediato apareció un estado confusional y hemiplejia izquierda, producto de un infarto cerebral al afectarse las arterias perforantes que emergen regularmente de esta región micro quirúrgica. El infarto postoperatorio prolongo el encamamiento, hubo infección del aparato respiratorio y falleció 12 días después de operado.

Los resultados postoperatorios más favorables corresponden a los sacos paraclinoideos, donde no hubo fallecidos y la recuperación fue más completa. Todos los pacientes fueron evaluados por un rehabilitador durante ingreso y al alta, lo que ayudó a iniciar precozmente el manejo neuropsicológico y logopédico. Esto último modificó notablemente el estado postoperatorio.

En 20 pacientes se logró el presillado de los sacos y en los dos restantes se empleó el reforzamiento. No se usó el atrapamiento.

El proceder quirúrgico más frecuentado fue el presillamiento estándar que normalmente se vio dificultado por lo globuloso de la lesión. En dos pacientes el presillamiento se auxilió del proceder de descompresión-succión retrógrada. La serie total tuvo una mortalidad de 4.5%.

 

DISCUSIÓN

Los aneurismas intracraneales saculares supratentoriales gigantes de la circulación anterior son bien conocidos por todos los neurocirujanos. Su tratamiento quirúrgico está dirigido a la exclusión de la lesión vascular y a la descompresión rápida de las estructuras adyacentes.

En nuestra serie fueron presillados 20 casos para un 91%, y en el 9% restante se practicó el reforzamiento. El volumen de estas lesiones y lo ancho de su cuello hacen difícil el presillamiento directo sin interrupción temporal de la circulación local, esto último ha propiciado que en nuestra serie se utilice la técnica de Descompresión-Succión Retrógrada, que consiste en el presillado carotídeo y el vaciado regional de los vasos donde está el saco.

Los aneurismas gigantes paraclinoideos se vieron beneficiados por esta técnica, que además evita la ruptura del aneurisma  transoperatoriamente y permite un trabajo del neurocirujano con más confort y tranquilidad.

La técnica anteriormente descrita presenta las siguientes ventajas:

1.      Buena exposición de las relaciones anatómicas.

2.      No requiere de equipamiento especial.

3.      Evita las complicaciones neurológicas que produce la bomba de circulación extracorpórea.

4.      Permite realizar una arteriografía transoperatoria al final del acto.

El abordaje microquirúrgico directo resulta el tratamiento definitivo para los aneurismas intracraneales saculares supratentoriales gigantes, que al ser excluidos de la circulación nos permite modificar la historia natural de estas lesiones que exhiben una lata letalidad. Estas técnicas empleadas demuestran su utilidad y pocas complicaciones, ya que sólo en dos pacientes hubo déficit neurológico permanente.

 

CONCLUSIONES

Los aneurismas intracraneales saculares supratentoriales gigantes son lesiones altamente letales, que llevan al paciente hacia la hemorragia masiva o hacia el efecto de masa focal. Cada localización determina un cuadro clínico que lo caracteriza individualmente. Las localizaciones más frecuentes corresponden a la bifurcación de la arteria cerebral media y la de las arterias paraclinoideas. El presillamiento tiene como objetivo excluir la lesión de la circulación. Los métodos auxiliares de descompresión del saco y los métodos microquirúrgicos ayudan a eliminar estas graves lesiones. En el 78% de los casos se logró una recuperación completa al cabo de los tres meses; la mortalidad total fue de un 4.5% (un paciente).  

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Schmidek HH, Sweet WH, eds. Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. 2nd ed. Orlando: Grune & Stratton, 1988.
  2. Sugita K. Microneurosurgical atlas. Berlin: Springer-Verlag, 1985.
  3. Sundt TM. Surgical techniques for saccular and giant intracranial aneurysms. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.
  4. Vermeulen M, Lindsay KW, Gijn JV. Subarachnoid haemorrhage. London: WB Saunders, 1992.
  5. Yasargil MG. Microneurosurgery. New York: Thieme-Stratton, 1984.

Youmans JR, ed. Neurological surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982.