FORMULARIO:

 

1.      No de Historia Clínica___________________.

2.      Nombre______________________________.

3.      Edad__________.

4.      Sexo  

4.1             Masculino_________.

4.2             Femenino_________.

5.      Lugar de procedencia ___________________.

6.      Causa   ___________.

7.      Tratamiento inmediato

7.1             Si_________.

7.2             No_________.

8.      Tiempo transcurrido entre la comunicación y el ingreso______.

9.      Fecha de ingreso____________.

10.Fecha de egreso_____________.

11.Estancia hospitalaria__________.

12.Diente o zona afectada

             12.1 Premolares derechos________.

             12.2 Premolares izquierdos_______.

                  12.3 Primer  molar derecho_______.

                  12.4 Segundo molar derecho______.

                  12.5 Tercer molar derecho________.

                  12.6 Primer molar izquierdo_______.

                  12.7 Segundo molar izquierdo______.

                  12.8 Tercer molar izquierdo ________.

                  12.9 Vestíbulo bucal___________.

     13.Síntomas positivos al interrogatorio

                  13.1 Dolor _________.

                  13.2 Paso de líquido hacia la cavidad nasal_________.

                  13.3 Paso de aire desde la cavidad bucal a la nasal____.

                  13.4 Infección_________.

     14. Signos positivos al examen físico

                  14.1 Fístula________.

                  14.2 Maniobra de Valsalva_______.

                  14.3 Prueba de tensión de aire______.

                  14.4 sondaje_________.

                  14.5 Rx_______.

    15. Tratamiento recibido________________________.