RESUMEN:

Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo en un total de 11 pacientes ingresados en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial “Manuel Ascunce  Domenech” durante todo el año 2000, con diagnóstico de sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal; con el objetivo de demostrar el comportamiento de esta entidad y su relación con el tratamiento inmediato brindado ante tal complicación de la exodoncia. Se concluye que la sinusitis maxilar por comunicación bucosinusal no  presenta una alta incidencia  con respecto al resto de las patologías con criterio de ingreso en el servicio de Cirugía Maxilofacial, pero se considera alta su frecuencia teniendo en cuenta la posibilidad de prevenirla.  

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

INTRODUCCIÓN:

 

El más grande de los senos paranasales es el maxilar, cavidad neumática de  forma piramidal que se encuentra en el cuerpo del hueso maxilar. Su vértice corre hacia fuera y su base está orientada hacia la cavidad nasal. La estrecha relación entre el piso del seno maxilar, el suelo de las fosas nasales y los ápices de los dientes superiores explica el porque estas cavidades pueden verse frecuentemente afectadas por procesos odontogénicos y pueden ser agredidas iatrogénicamente en maniobras tan sencillas como una exodoncia convencional. (1,2)

Una comunicación bucosinusal es una condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos(mucosa bucal y sinusal ) y de tejidos duros (dientes y hueso maxilar ). Cuando la comunicación persiste por más de 48 horas entonces se denomina fístula oroantral.(2,3)

Las comunicaciones bucosinusales y buconasales afectan por definición tres planos: la mucosa sinusal y/o nasal, el hueso maxilar y/o palatino y la mucosa bucal.(2,4)

La etiología de la comunicación bucosinusal es variada y en ella intervienen causas iatrogénicas, traumáticas y asociadas a otros procesos patológicos.(5)

Las causa iatrogénicas son las más dominantes por su frecuencia y provocan las comunicaciones por la actuación del profesional, odontólogo y cirujano maxilofacial. Dentro de este grupo de causas podemos destacar las comunicaciones bucosinusales por diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas como es la exodoncia de un diente cercano al antro maxilar como molares y premolares superiores; esta causa puede ser accidental o traumática. Las lesiones accidentales son aquellas que no pueden ser evitadas por ejemplo en el caso de que exista una estrecha relación entre las raíces del diente a extraer y el suelo del seno maxilar, sin embargo las perforaciones traumáticas se deben a maniobras bruscas e intempestivas con el instrumental de exodoncia; especialmente con elevadores y al hacer el legrado del  fondo del alveolo con curetas o cucharillas para eliminar un posible tejido patológico.(2,6,7,8,9)

Otras causas iatrogénicas son la exodoncia quirúrgica incorrecta de dientes incluidos especialmente terceros molares y segundos premolares, introducción de un diente o raíz dentro del seno maxilar y la colocación de implantes dentales especialmente si se aplican técnicas especiales por existir atrofia alveolar.(2,8)

Las causas traumáticas son aquellas en las que aparece la comunicación bucosinusal como consecuencia de la acción de una fuerza externa que actúa de forma violenta sobre la cavidad sinusal o de forma continua a largo plazo. Podemos citar los siguientes traumatismos: las fracturas alveolo dentarias y del tercio medio que alcanzan el seno maxilar, lesiones por armas de fuego, armas blancas y objetos punzantes, perforaciones de la bóveda palatina por prótesis con cámara de succión en la zona del paladar.(2,8)

Entre las causas asociadas a otras patologías están las anomalías del desarrollo; enfermedades infecciosas de origen dentario o sinusal; infecciones específicas como tuberculosis, sífilis terciarias, actinomicosis; patologías quísticas y tumorales; enfermedades óseas y el SIDA.(2)

A pesar de que la etiología de la comunicación bucosinusal  puede ser muy variada la base del tratamiento es siempre la misma; eliminar toda patología que exista en el seno maxilar y cerrar quirúrgicamente aquellas lesiones que no remitan después del tratamiento conservador.(2)

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento se debe informar muy bien al paciente cual es su situación, las medidas que se adoptarán y el tratamiento que se llevará a cabo. Esta recomendación seguida por la mayoría de los profesionales cuando la causa de la perforación es un traumatismo o una patología de base puede no serlo tanto cuando la lesión tiene una etiología iatrogénica ; sin embargo es precisamente en estos casos donde se debe actuar con mayor honestidad. Normalmente los pacientes más disgustados son aquellos que el profesional ha tratado de engañar después del accidente.(2)

 

 

Si después de realizar una exodoncia nos damos cuenta de que se ha creado una comunicación bucosinusal debemos de actuar de una forma inmediata y proceder al cierre de la misma. Podemos utilizar diferentes métodos pero ellos se engloban en lo que se denomina cierre a un plano; es decir se obtiene el sellado de la lesión actuando solo al nivel de la mucosa bucal. Los planos intermedios y profundos formados por el hueso alveolar y la mucosa sinusal cierran por segunda intención gracias al coágulo sanguíneo que podemos obtener al proporcionarle una base de sostén.(2,6,10)

Al crearse una comunicación oroantral que no es tratada o es mal tratada se establece un trayecto epitelial fistuloso que permite la contaminación constante del seno maxilar con agentes provenientes de la cavidad bucal. Se plantea que la sinusitis maxilar se presenta a las 48 horas después del establecimiento de la comunicación. Deducimos entonces que la contaminación persistente de la mucosa del seno sucede tempranamente y en un alto porcentaje de pacientes produciendo hipertrofia inflamatoria de la mucosa antral. (3,11)

La sinusitis maxilar es una infección aguda o crónica del seno maxilar que con frecuencia se debe a la extensión directa de la infección dental aunque también se  origina de los padecimientos infecciosos como refriados comunes, lesiones traumáticas de los senos con una infección superpuesta o la perforación del piso y de la mucosa antral en el momento de la extracción.(9,11,12,13)

La sinusitis de origen odontógeno y específicamente por comunicación bucosinusal es frecuente en la población pero es subdiagnosticada por un número significativo de clínicos(12), lo que reviste gran importancia por las complicaciones que genera para la salud de los pacientes.

 

OBJETIVOS.

 

OBJETIVO GENERAL:

 

Determinar el comportamiento de la sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal en el Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” durante  un año.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 

 

Determinar

o       Incidencia de la sinusitis por comunicación bucosinusal durante un                       año en el Hospital Provincial “Manuel Ascunce Doménech”.

o       Realización del tratamiento inmediato a los casos estudiados.

o       Afectación laboral en cada caso teniendo en cuenta el tiempo de hospitalización.

o       Lugar de procedencia de los pacientes estudiados en relación con el tratamiento inmediato.

o       Diente o región cuya exodoncia provocó las comunicaciones con mayor frecuencia.

Mencionar

o       Causa más frecuentes de comunicación bucosinusal.

o       Síntomas y signos asociados.

o       Tipo de tratamiento quirúrgico empleado en cada caso.

 

MATERIAL Y MÉTODO:

 

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” en el período comprendido desde enero a diciembre del 2000.

De los 232 casos ingresados en el servicio de cirugía maxilofacial fueron seleccionados 11 pacientes ingresados en el período con diagnóstico de sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal.

De cada historia clínica se registraron los siguientes datos  generales: nombre, edad, sexo, lugar de procedencia, fecha de ingreso y egreso, fecha de producida la comunicación bucosinusal y causa de la misma. Se registró además los síntomas positivos al interrogatorio y los síntomas obtenidos en el examen físico que permitieron arribar al diagnóstico; así como si la comunicación fue cerrada de inmediato o no y el diente causal involucrado con mayor frecuencia y en el caso de pacientes edentes la zona de dientes afectada. Finalmente se recogió la técnica quirúrgica empleada para el tratamiento y el tiempo de hospitalización de los pacientes. Todos los datos  fueron tomados de las historias clínicas archivadas en el Departamento de Estadísticas del Hospital Provincial ¨M.A.D¨ y  fueron registrados en el formulario (anexo #1) por tres estudiantes de cuarto año y uno de segundo de la carrera de Estomatología.

Para calcular el promedio de días de ingreso se sumó el número de días que estuvo ingresado cada paciente y se dividió entre el total de pacientes.

Todos los datos fueron procesados con una microcomputadora IBM compatible usando métodos estadísticos.   

 

RESULTADOS:

 

De la 232 historias clínicas correspondientes a los casos ingresados en el servicio de cirugía maxilofacial, 11 de ellas fueron de pacientes con diagnóstico de sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal lo que representa el 4,7% del total de ingresos. Tales resultados se muestran en la tabla #1.

La tabla #2 muestra la distribución de los casos según edad y sexo; puede comprobarse que las edades oscilaron entre 25 y 51 años, presentándose el 63,7% de los pacientes en el grupo de 43 a 51años; no hubo diferencias significativas entre ambos sexos.

De los 11 casos seleccionados ,10 presentaban la comunicación bucosinusal como consecuencia de una extracción dentaria y 1 como secuela de una fractura orbitocigomática intervenida quirúrgicamente con abordaje al seno maxilar. Lo que se muestra en la tabla #3

La conducta seguida de inmediato frente a este accidente de la extracción dentaria  se recoge en la tabla #4, es de señalar que el 72,7% de los casos no recibió tratamiento inmediato.

La tabla #5 refleja el tiempo transcurrido entre el establecimiento de la  perforación y la fecha de ingreso; se aprecia que solo 3 de los pacientes acudieron durante el primer mes, existiendo 4 que ingresaron entre 2 y 6 meses, 3 entre 7y 12 meses e incluso 1 que ingresó a los 2 años de realizada la extracción. De los 3 pacientes  que recibieron cierre inmediato 1 fue informado del fracaso del cierre a los 5 días, los otros 2 comenzaron a presentar síntomas a los 8 y 20 días respectivamente lo que los motivó a acudir a la consulta de cirugía maxilofacial.

En la tabla # 6 se muestra la distribución de pacientes según días de ingreso. La estancia hospitalaria osciló entre 4 y 12 días con un total de 7 pacientes entre 7y 9 días de ingreso y un promedio de 8,8 días, lo que generó afectación laboral por hospitalización.

   Los síntomas referidos en el interrogatorio se recogen en la tabla #7. El síntoma más frecuente fue el paso de  líquidos a la cavidad nasal referido por 5 de los pacientes, seguido en orden de frecuencia por 3 pacientes que no refirieron molestia alguna, 2 fueron remitidos por los estomatólogos generales al detectar las fístulas en consultas fortuitas y 1 fue remitido desde la consulta evolutiva tras el cierre inmediato fallido. Otros síntomas recogidos con menor frecuencia fueron el dolor preauricular o en hemicara y la salida de aire de la cavidad bucal a la nasal.

La tabla #8 muestra los signos obtenidos al examen físico y los procederes auxiliares que resultaron positivos para el diagnóstico. Todos los casos fueron positivos al sondeo,9 tuvieron maniobra de Valsalva positiva, en 8 casos la radiografía mostró signos de sinusitis crónica evidente y en 7 de los casos se visualizaba claramente la fístula a la inspección.

La tabla #9 permite apreciar los dientes cuya exodoncia originó la comunicación bucosinusal, el diente más comúnmente involucrado fue el primer molar superior izquierdo en orden decreciente sigue el segundo molar superior izquierdo y además tenemos que destacar el origen de la comunicación a partir del vestíbulo bucal en el caso de la causa traumática.

El lugar de procedencia de los pacientes evaluados se refleja en la tabla #10 existiendo mayor cantidad de casos procedentes del municipio Camagüey con un total de 4 casos. Cabe señalar que a pesar de que de este municipio fueron la mayoría de los casos  afectado en ninguno de estos 4 pacientes se intentó el cierre inmediato. El lugar de procedencia de los pacientes que recibieron tratamiento inmediato correspondió a los municipios de Sibanicú, Vertientes y Santa Cruz del Sur.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con anestesia general. En 10 de los casos se utilizó técnica de antrotomía de CadwellLuc para legrado del seno, fistulectomía y cierre de la comunicación con colgajo vestibular y solo el paciente con comunicación bucosinusal por causa traumática requirió técnica de Axhausen pues había recibido anteriormente cuatro intervenciones utilizando técnicas de colgajo vestibular fallando el tratamiento.

 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:

 

La sinusitis odontógena es frecuente en la población pero es subdiagnosticada por un número significativo de profesionales. La Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona sostiene desde 1990 que esta afección representa entre el 10 y 50% de todos los casos de sinusitis maxilar (12). Otros autores reportan que estas ocupan del 15 al 75%(11). En nuestro estudio no determinamos su incidencia respecto al número de sinusitis maxilar operados pues el manejo del resto de ellas no corresponde a nuestra especialidad, pero sí determinamos su incidencia respecto al total de casos ingresados en el servicio de cirugía maxilofacial en un año siendo esta poco frecuente.

En cuanto a su distribución por edad y sexo, la mayoría de los estudios muestran un predominio de esta afección en el sexo masculino con unos porcentajes que oscilan entre el 40 y 80% y la edad máxima entre la tercera y cuarta década de la vida.(A). Rodríguez R (3) coincide en que el mayor porciento de comunicación bucosinusal ocurre en edades entre los 30 y 44 años. Nuestro estudio coincide con estos reportes de distribución por edad pues se presentan 7 casos en edades entre 43 y 51 años, no así con referencia a predominio de sexo, comportándose en nuestro estudio de igual forma en ambos sexos.

La importancia del tratamiento inmediato de la comunicación bucosinusal está ampliamente comentada(2,6,7) es preocupante el hecho de que el 72,7% de los casos recibidos y tratados en el estudio no hayan recibido tratamiento inmediato, incluso de los 3 pacientes a los cuales se le realizó la terapéutica correcta solo uno recibió evolución clínica detectándose el fallo del cierre de la comunicación bucosinusal.

Mundialmente está establecida la conducta inmediata a seguir ante la comunicación bucosinusal y las técnicas para llegar a un diagnóstico certero en el momento de la extracción dentaria (2,6,7). Cuanto más corto sea el espacio de tiempo entre el momento de la lesión y su reparación mayor será la posibilidad de que se produzca un cierre efectivo ya que evitamos la infección del seno y la epitelización de la lesión. Los autores difieren en cuanto al tiempo a partir del cual no se producirá el cierre espontáneo; pero la mayoría aceptan que una comunicación bucosinusal  que persiste más de 48 horas se convierte en una fístula.(2)

El hecho de que existieron pacientes que demoraron entre dos meses y un año e incluso un caso que demoró dos años en acudir a consulta aún con sintomatología sugiere el bajo nivel de educación al respecto de esa complicación de la extracción dentaria y su consecuencias, en la población.

En comunicaciones recién formadas el paciente experimenta una sensación de aire dirigiéndose a la mejilla y cuando se enjuaga el líquido sale por la nariz; igualmente puede observarse un burbujeo en la herida por la salida de aire a través de la perforación. La sintomatología varía en relación con la duración del proceso. Las aperturas de larga evolución favorecen la contaminación del seno maxilar y el desarrollo de una clínica con las características de sinusitis.(2)

En el estudio se comprueba que como síntoma más frecuente el paso de líquidos a la cavidad nasal y aún así solo 5 pacientes refirieron este dato. La presencia de pólipos en el orificio de la fístula evita que esto suceda.

La aparición de dolor en dos casos concuerda con lo analizado anteriormente pues característica la presencia de infección aguda sobreañadida en este proceso. Los pacientes asitomáticos presentaban una clásica sinusitis maxilar crónica carente de síntomas. A pesar de que no registramos otros datos; en la literatura aparecen asociados con esta lesión la presencia de dolor continuo, local e irradiado a la órbita, sabor bucal fétido por drenaje a través de la comunicación, incapacidad para hinchar las mejillas o inhalar los cigarrillos, cacosmia subjetiva, voz nasal y otras variaciones de resonancia de la voz.(2,14)

En cuanto a signos clínicos, maniobras de diagnóstico y medios auxiliares se describe que con un correcto uso el diagnóstico a las pocas horas de la comunicación bucosinusal es relativamente fácil.

La visión directa de del orificio, maniobra de Valsalva, la prueba de tensión de aire, el sondaje con sonda fina lagrimal y los estudios radiográficos confirman el diagnóstico(6,7). Sin embargo Laskin (15) propone que se inicie el tratamiento sin tratar de confirmar el diagnóstico ya que los procedimientos descritos solo sirven para agrandar más la perforación y pueden provocar una infección en el seno que antes era normal. El estudio radiográfico en opinión general confirma el diagnóstico. Radiográficamente el seno normal se muestra como una zona radiotransparente debido a que está lleno de aire y rodeado de una delgada capa de hueso cortical radiopaco; cuando se produce una comunicación bucosinusal esta imagen se altera.(2). Algunos plantean que la mejor radiografía es la vista Waters (5,12); otros sin embargo que tiene limitaciones siendo de mejor uso en los demás senos paranasales por lo cual en el caso del seno maxilar se recomienda la tomografía axial computarizada.(16)

En nuestro estudio el diagnóstico estuvo fundamentalmente basado en el uso del sondeo siendo un signo inequívoco de fístula oroantral. La maniobra de Valsalva resultó negativa en dos casos como consecuencia de la presencia de  herniación de pólipo sinusal; 3 pacientes tuvieron radiografías negativas dado el corto plazo transcurrido entre el establecimiento de la comunicación bucosinusal y el diagnóstico; en algunos casos la fístula no era visible dado su pequeño tamaño.

Aunque anatómicamente el segundo molar es el más relacionado con el piso sinusal, estadísticamente la extracción del primer molar es la más frecuente, esto es lógico pues existe una diferencia de 6 años aproximadamente entre el brote del primer y el segundo molar permanente en una edad donde el niño no tiene plenos hábitos de higiene bucal y se pierde por tanto tempranamente el primer molar por caries y con mayor frecuencia que el segundo molar (2,7). Nuestro estudio coincide con la bibliografía revisada pues el diente que con mayor frecuencia originó la comunicación bucosinusal fue el primer molar superior izquierdo.

Para el tratamiento de las comunicaciones se describen dos procederes diferentes :el tratamiento quirúrgico y el uso de prótesis(2,4). El uso de prótesis representa un intento por parte del profesional de cerrar la comunicación utilizando métodos no cruentos y se corresponde con el caso de prótesis obturadoras y selladores de fibrina. Estos métodos tienen el inconveniente de que modifican un problema que exige otras soluciones por lo que quedan reservados para cuando fracasa el tratamiento quirúrgico.(2)

El tratamiento quirúrgico se realiza valiéndonos de los tejidos vecinos a la perforación a expensa de los cuales se preparan colgajos plásticos, que se clasifican en marginales, pediculados y a puente.(4,17)

La multiplicidad de técnicas quirúrgicas demuestra que el problema de recidivas de la fístula oroantral de origen dentario es un dilema afrontado universalmente para el que no existe solución única. El uso de antibióticos de amplio espectro y la necesidad de cirugía sinusal son indispensables en la terapia.(3,14).

En nuestro estudio en 10 de los casos se utilizó la técnica de antrotomía de CaldwellLuc para legrado del seno, fistulectomía y cierre con colgajo vestibular, siendo exitoso el tratamiento en todos los casos. Solo se requirió la técnica en un paciente que correspondió con el caso que presentaba la fístula post-trauma localizada en el vestíbulo y que fue intervenido cuatro veces con la técnica de Caldwell-Luc fracasando la misma, por lo que se necesitó utilizar la otra técnica de Axhausen.    

                                               

 

CONCLUSIONES:

 

v     La sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal no presenta alta incidencia en el servicio de Cirugía Maxilofacial, sin embargo se considera alta su frecuencia teniendo en cuenta que existe la posibilidad de prevenirla.

v     La causa más frecuente de comunicación bucosinusal fue la extracción dentaria.

v     La mayoría de los pacientes estudiados no recibieron tratamiento inmediato.

v     El mayor número de pacientes ingresó en el servicio de Cirugía Maxilofacial entre las 27y las 52 semanas.

v     La sinusitis maxilar por comunicación bucosinusal es una entidad que causa afectación laboral por ingreso hospitalario.

v     El síntoma más frecuente fue el paso de líquido a las fosas nasales y el signo el sondeo positivo.

v     El diente que con mayor frecuencia provocó la comunicación fue el primer molar superior.

v     La mayoría de los pacientes son de Camagüey, no habiéndose brindado tratamiento inmediato en ninguno de los casos procedentes de este municipio.

v     La técnica quirúrgica que más se utiliza es la antrotomía por técnica de Caldwell-Luc y colgajo vestibular.

RECOMENDACIONES:

 

v     Enfatizar en la necesidad de que se cumplan las maniobras requeridas al concluir la exodoncia de dientes del sector posterosuperior para descartar la presencia de una comunicación bucosinusal; así como el correcto tratamiento inmediato y evolutivo ante tal complicación.

v     Estudiar y evaluar el dominio de la conducta a seguir ante una comunicación bucosinusal post-exodoncia y las complicaciones y secuelas que estas acarrean;  por parte de los Estomatólogos Generales de los municipios donde hubo dificultad en el tratamiento inmediato.

v     Promover cursos de superación para Estomatólogos Generales donde se aborden las complicaciones de la extracción dental, sus secuelas y tratamiento.

   

 

REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:

 

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