RESUMEN

Tomando en cuenta que en la literatura se hace énfasis cada día más a los factores psicológicos en relación con los trastornos temporomandibulares y con el propósito de revisar aspectos concernientes a estos factores y a la psicoterapia, en relación con la etiología y tratamiento del Síndrome dolor disfunción de la Articulación temporomandibular(ATM); se consultaron treinta y cinco referencias bibliográficas. Se observa como además de causas dentales influyen los trastornos emocionales, el estrés, la ansiedad y la depresión en la aparición de este síndrome. Se relacionan de igual forma en su génesis caracteres de la personalidad como la dependencia, la obsesión y el perfeccionismo. Formando parte del tratamiento multidisciplinario, la Odontología Conductual ha permitido, fundamentalmente a través de técnicas de relajación, el restablecimiento de la salud, como parte imprescindible de la terapéutica en muchos casos.

Palabras claves:    ATM, Síndrome dolor disfunción de la ATM, Odontología   Conductual.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

Desde que el hombre apareció sobre la tierra ha tenido que soportar todo tipo de dolor, y a través del tiempo lo ha enfrentado de acuerdo a las creencias y pautas culturales, siempre acompañando a los conocimientos científicos de la época(1).

El dolor masticatorio es frecuente, y se entiende como el dolor orofacial que se origina o se recibe en las estructuras musculoesqueléticas masticatorias, producto de alteraciones de la Articulación temporomandibular(ATM), o de la musculatura masticatoria(2,3,4).

Los trastornos de la ATM adquirieron importancia a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo original en 1933 (5), seguido poco después por el trabajo ampliamente difundido de Costen en 1934, quien nota que las quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas tipos artritis(5,6).

Este tema es y ha sido a través del tiempo muy controvertido, pues existe gran diversidad de criterios en relación con su denominación y etiología, así como con su diagnóstico y tratamiento(7).

En 1955 Schwartz utiliza el término de Síndrome Dolor Disfunción de la ATM (8), otros prefieren el término de Síndrome Dolor Disfunción del Aparato Temporomandibular (7,9) en lugar de plantear de la articulación propiamente dicha, pues estructuras vecinas a ellas (músculos, sistema dentario) hacen más amplio dicho término. Se utiliza igualmente el término de Síndrome Dolor Disfunción  Miofacial(6,8).

Se plantea que las disfunciones de la ATM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental(10) y que puede afectar hasta un 15% de la población general(2).

La etiología de estas disfunciones es multifactorial y difícil de establecer(3-9,11,12,13),y entre las posibles causas se mencionan: desarmonías oclusales, desplazamiento posterosuperior de la cabeza del cóndilo como resultado de una disminución de la relajación máxilomandibular, macro y microtraumatismos, disfunciones y espasmos musculares, bruxismo, enfermedades artríticas, sinovitis aguda como resultado de fiebre reumatoide aguda, terceros molares inferiores no brotados, entre otros.

Los síntomas son variados y pueden estar interrelacionados.  Algunos considerados clásicos como el dolor, que se manifiesta generalmente por delante del oído, unilateral, y que puede extenderse a un área distinta a la que le dio origen.  Se presenta de forma subaguda -  crónica y de frecuencia continua, y puede intensificarse durante el habla o la masticación.  Los pacientes refieren saltos, crujidos  o sensación de frotamiento de la ATM durante la masticación, e incapacidad de abrir la boca normalmente sin dolor(2,3,5,6,7,9,14).

Diversos autores hacen alusión a una gran variedad de signos clínicos. Por orden de frecuencia se citan los siguientes: molestias en la ATM durante los movimientos de apertura y cierre normales provocado más al colocar los dedos ejerciendo presión sobre los cóndilos con la boca abierta, desviación de la mandíbula al lado afectado, crepitación y discrepancia en oclusión(3,5,7,9). 

Es frecuente que a los pacientes que sufren dolor orofacial reciban tratamientos inespecíficos y múltiples consultas a diversos especialistas sin un diagnóstico definido.  En algunos casos el fracaso en el control del dolor, el agotamiento de recursos económicos y la desesperación del enfermo conducen a la automedicación y a tratamientos empíricos que pueden llevar a mayores complicaciones.  La depresión y la angustia en los enfermos pueden dificultar el rescate de la credibilidad(12).

Es nuestro deber diagnosticar y solucionar estos problemas, evitando el error de tratar todas las entidades clínicas con la misma terapia(3,4). Tomando esto como  premisa, y teniendo en cuenta que en la literatura aparece la tensión nerviosa, estrés o factor psicológico, de manera constante y reiterada en relación con las disfunciones temporomandibulares, se decide realizar la siguiente revisión bibliográfica, con el OBJETIVO GENERAL de revisar aspectos concernientes a los factores psicológicos y la psicoterapia en relación con la etiología y tratamiento del “Síndrome doloroso disfunción de ATM”.

 

 

 

DESARROLLO

Los factores psicológicos de la disfunción de la ATM se comenzaron a estudiar a finales de 1950 (11), y entre 1960 – 1980 se hace popular la teoría psicofisiológica, que propugnaba que los trastornos temporomandibulares tenían un factor psicológico como etiología primaria (6).Esta relación entre estrés y el Síndrome dolor disfunción de la ATM no supone que los pacientes padezcan ningún trastorno psicopatológico, y de hecho los sujetos que presentan este síndrome no se diferencian de otros sujetos en cuanto a su salud psicológica(15).

 En general los factores psicológicos influencian, directa o indirectamente, en la etiología, perpetuación y tratamiento de prácticamente  la totalidad de los casos de disfunción de la ATM(3–8, 11–13, 15–24). Su reconocimiento temprano evita fracasos en la terapéutica médica (3,4,5).

Lo más importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por mucho tiempo (4).  Es frecuente apreciar que, aunque grandes cantidades de pacientes tiene desarmonías oclusales con interferencias cuspídeas, o aún pérdida de la dimensión vertical, solo algunos desarrollan realmente síntomas articulares.  A la inversa, aquellos que sufren de dolor articular generalmente tienen desarmonías oclusales que no son mayores que las de la población general, que no tiene problemas en la ATM de ningún tipo (5).

En la medida en que se considera al estrés, o directamente al bruxismo, como causas del Síndrome dolor disfunción de la ATM, las hipótesis explicativas que se han formulado sobre la etiología de este síndrome son las mismas desarrolladas en relación con aquél. En estas hipótesis conductuales el factor más importante que determina la aparición de este síndrome es la tensión excesiva de los músculos masticatorios en general y de los maseteros en particular. En un primer momento la tensión muscular excesiva puede producirse como una respuesta desadaptativa ante situaciones de estrés psicológico. Esa respuesta puede producirse ante situaciones variadas relacionadas con el estrés, y no solamente ante la situación que originalmente la provocó, convirtiéndose en una respuesta habitual ante situaciones que provocan ansiedad. Se considera así que la tensión muscular es una respuesta aprendida ante situaciones de estrés o ansiedad, que pueden conllevar al bruxismo y posteriormente al Síndrome dolor disfunción de la ATM. Puede ser que el bruxismo no intermedie y aparezca  directamente el síndrome(15).

El músculo masetero, uno de los primeros músculos esqueléticos que puede quedar en contracción sostenida como resultado de situaciones de estrés de la vida cotidiana, aumentando su tono muscular. Consecuentemente aumenta la presión pasiva intra – articular, y como resultado se incrementa la acción del complejo menisco – cóndilo para mantener un contacto continuo y preciso de las superficies durante todos los movimientos mandibulares, tanto en la masticación como durante la fonación (16).  El apretamiento y el frotamiento de los dientes son el resultado directo de la tensión, y producen un estado de fatiga muscular que en sí puede producir dolor aunque la ATM no se vea comprometida (5).

 Existen condiciones de estrés asociados que provocan el síndrome de la fatiga crónica.  Entre estas condiciones se encuentran el síndrome de irritabilidad, síndrome pre –menstrual, la cistitis insterticial, entre otras(25).

Se reconoce unánimemente que el estrés emocional es un factor activador esencial de los trastornos  temporomandibulares silentes o asintomáticos (16). No quiere esto decir que viendo esta perspectiva psicológica se nieguen otros factores funcionales y estructurales en su etiología(15).

La mayoría de los estudios se enfocan a la descripción de los rasgos de la personalidad, pues en muchos pacientes se encontró la susceptibilidad a presentar problemas emocionales y dificultades para tratar los problemas de la vida, poseen más tensión muscular, son más ansiosos y están más deprimidos que la población general (6,11).

En 1950, Moulten y asociados fueron fuertes propulsores de la idea de que los rasgos de la personalidad y otros factores psicológicos contribuían a la génesis de la disfunción de la ATM.  Usando algo de sus trabajos psicoanalíticos, describió cuatro aspectos distintos de factores psicológicos asociados con la disfunción de la ATM(11):

L   Un juego de personalidad común a pacientes con disfunción de la ATM.

L   Una interacción de procesos físicos y psicológicos en la etiología y perpetuación de la disfunción de la ATM.

L   Unión entre el estado psicológico (ansiedad) y la percepción del síntoma doloroso de la enfermedad.

L   Un razonamiento común para la reacción de los pacientes a los síntomas.

Los pacientes con dolor de la ATM  suelen caracterizarse como individuos dependientes que han sufrido la pérdida de soporte individual, individuos obsesivos, perfeccionistas, que tiene trabajo de mucha presión (11).

En la evaluación de factores psicológicos y de comportamiento en pacientes con desórdenes temporomandibulares, se deben tratar condiciones psicológicas si frecuentan síntomas como (4):

1)     Reportajes vagos e inconscientes de dolor.

2)     Síntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente.

3)     Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor.

4)     Respuesta inconsciente a medicación prescrita.

5)     Historia de enfermedad relacionada con el estrés nervioso.

6)     Evidencia clínica de ansiedad o depresión.

También existen cuatro tipos de interacciones entre los procesos emocionales y físicos. Estos se traducen en:

K   Problemas de conducta con respecto al cuidado dental, a la dieta y salud personal.

K   Reacciones histéricas de conversión, involucrando un síntoma subjetivo sin ningún daño físico.

K   Ansiedad que lleva a una disfunción del Sistema Nervioso Autónomo que eventualmente causa daño estructural o dolor persistente.

K   Hábitos orales que modifican o dañan la estructura oral o causan dolor.

Esta última es altamente correlacionada con la disfunción de la ATM (11).

Las disfunciones y el dolor del aparato temporomandibular pueden estar influenciados a la par por razones culturales y sociales (3,22,26), familiares, económicas, raciales, condiciones genéticas (3).

Psicoanalistas plantean que los pacientes que presentan estas disfunciones son inusualmente ansiosos y expresan fácilmente su ansiedad en síntomas físicos, donde casi la mitad de los pacientes estudiados eran bruxomanos. Suele existir en ellos grandes signos de depresión (1,3,21).

En la asistencia médica de los pacientes que acuden a consulta por manifestar afecciones   temporomandibulares,  suele  necesitarse   un   equipo    multidisciplinario (psicólogos, especialistas en terapia física, ortodoncistas, protesistas, maxilofaciales, etc)(3,4).

La terapéutica es conservadora (1,8).  En la mayoría de los casos los primeros esfuerzos están encaminados al alivio del dolor y el restablecimiento de la afección (27). Se trabaja sobre la base de la rehabilitación, es decir, restaurar la función normal de los músculos masticatorios y de la ATM, y lograr una correcta relación en la oclusión y articulación, además del control de hábitos perniciosos (28).

Algunas partes del programa del tratamiento deberán continuarse indefinidamente, otras interrumpirse cuando el paciente se va sintiendo más cómodo (5). Suelen indicarse analgésicos narcóticos antiinflamatorio no esteroide contra el dolor; calor húmedo sobre el área del dolor como auxiliar en la relajación muscular; removilización de músculos, ligamentos y articulaciones tensas; dieta blanda; relajantes musculares ansiolíticos en dosis bajas por un período limitado; evitar fuerzas estresantes desde el punto de vista biomecánico (1). Hay dudas acerca de si están garantizadas la cirugía de la ATM y la inyección – intraarticular (ATM) de fármacos, este último contraindicado en la fase aguda (8).

Sin embrago, todos deben comprende que la ATM  puede volver a doler si se somete a tensión mandibular (5).

Cuando muchos de los desórdenes que influyen en la etiología de este síndrome adquieren naturaleza crónica, los factores psicológicos afectan la evolución de la enfermedad, pues forman una parte integral del ciclo psico – somático en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de depresión y frustración por la no resolución del mismo (4).

Dado que el comportamiento de las personas pueden afectar  la salud bucal como importante factor de riesgo, a la vez que pueden servir para prevenir la aparición de determinados trastornos dentales y temporomandibulares, los conocimientos de la psicología como ciencia de la conducta son de gran importancia para los estomatólogos a la hora de abordar la prevención o tratamiento de esas enfermedades. La Odontología Conductual puede ser definida como el campo que surge de la aplicación de los conceptos, métodos y técnicas conductuales a aquellos problemas de salud dental, o de otra índole, relacionados de algún modo con el comportamiento de las personas que los padecen(15).

Al comprobar poca mejoría en la fisioterapia y terapéutica con aparatos, se hace necesario consultar a terapistas, psicólogos clínicos y/o remisión al psiquiatra si los problemas del paciente son más complicados (1,4).  Por ello, desde el punto de vista terapéutico, es necesario identificar y evaluar adecuadamente el grado de estrés (16).

Algunos autores le dan valores a escala a los síntomas con la finalidad de obtener el éxito en el tratamiento, pues en ocasiones el dolor pre – tratamiento puede encontrarse por debajo en comparación con la disfunción psicológica y el estrés (29).

En estudio realizado en 1998 se demostró que la edad no jugaba un papel importante en relación con el tratamiento, no siendo así el estrés (30).  Otro artículo publicado en la J Amer Dent Assoc hace énfasis en el sexo del individuo como factor etiológico de estas patologías, al demostrar que las mujeres desarrollaban con más frecuencia disfunciones temporomandibulares crónicas al mostrar mayor estrés psicológico, destacando la posibilidad de intervenir en el tratamiento las diferencias biopsicosociales (31).

Algunos investigadores utilizan ejercicios activos y pasivos de inhibición o relajación refleja. Ha sido empleada igualmente con éxito la terapia de relajación por el mecanismo de retroalimentación en pacientes con trastornos de la ATM (32,33).

Entre las técnicas conductuales en el tratamiento se destacan la relajación y la combinación de relajación y biofeedback Electromiográfico(EMG). En un estudio realizado por Stam, Mc Grath y Brooke, utilizaron esta técnica en una mujer que presentaba gran ansiedad y padecía del Síndrome dolor disfunción de la ATM. Se aplicaron cuatro sesiones semanales con tratamiento de relajación progresiva, junto a la visualización de escenas de situaciones estresantes. El tratamiento produjo reducción de la crepitación, eliminación del dolor y de las limitaciones de apertura y cierre normal de la boca.  El entrenamiento en relajación del paciente, ayudado por el biofeedback EMG, ha recibido mayor atención por parte de los investigadores que la relajación sola. En este caso el entrenamiento en relajación se ve complementado con la información proporcionada por un sistema de biofeedback que mide mediante sistemas de registro electromiográfico  la actividad eléctrica de los músculos que el paciente mantiene en tensión, informándole sobre dicha actividad muscular a través de señales visuales o auditivas. De esta forma el paciente puede aprender a detectar la tensión muscular y a eliminar dicha tensión cuando es excesiva. Solo en un pequeño grupo de pacientes no resultó eficaz su aplicación. En otros estudios realizados se observó que la utilización del biofeedback EMG es solo una ayuda para el tratamiento en relación de la que se puede prescindir, pues en dos grupos de pacientes  con tratamiento psicológico, en el que solo uno de ellos recibió complementariamente esta técnica, mostraron igual mejoría de síntomas y signos(15).

Otros autores hacen alusión al uso de la hipnosis en la disminución del dolor y el aumento de la actividad funcional de la ATM (34)), y en la liberación del estrés (35). Igualmente se plantea la importancia del descanso y la no actividad física – mental estresante (1), así como el uso de la terapia conductual cognitiva en gran número de pacientes (23).

Muchos estudios han puesto de manifiesto la utilidad de los procedimientos conductuales, en los que se utiliza la relajación, en el tratamiento del Síndrome dolor disfunción de la ATM, y en especial para el control del dolor característico de este síndrome, tomando en cuenta además que muchos de estos pacientes eran crónicos, con los cuales otras terapias dentales habían fracasado previamente. Es interesante destacar un estudio realizado por Brooke y cols., en el que se demuestra que el entrenamiento en relajación y afrontamiento del estrés, en combinación con tranquilizantes, fisioterapia o terapia oclusal, incrementa el porcentaje de sujetos que se benefician de estas terapias dentales respecto a cuando eran aplicadas aisladamente(15).

Desdichadamente la falta de estudios comparativos impide conocer, en estos momentos, en qué medida las técnicas conductuales son más eficaces que otros tratamientos dentales, y hasta qué punto pueden llegar a ser alternativas a estos tratamientos, o si pueden ser aplicadas en combinación con aquellos. Aunque prácticamente podría justificarse de efectividad demostrada su utilización habitual en combinación con otros procedimientos dentales.

Sería también interesante determinar cuáles son las razones por las que algunos sujetos no se benefician de la aplicación de las técnicas conductuales. En cualquier caso, la evidencia disponible hasta el momento parece indicar que estas técnicas por sí solas pueden ser usadas en una gran cantidad de casos de forma eficaz.

 

 

 

CONCLUSIONES

En la etiología del Síndrome dolor disfunción de la ATM participan, además de causas dentales, factores psicológicos como trastornos emocionales, el estrés, la ansiedad y la depresión.

Se relacionan con esta entidad rasgos específicos de personalidad como la dependencia, la  obsesión y el perfeccionismo.

El tratamiento de este síndrome se plantea debe ser multidisciplinario. No obstante, la utilización de procedimientos conductuales, específicamente las técnicas de relajación, se consideran parte indispensable del tratamiento en muchos casos.

 

 

 

 

 

RECOMENDACIONES

Con esta revisión recomendamos la realización de un estudio que permita evaluar la eficacia de procedimientos conductuales en combinación con los procederes clásicos  de efectividad demostrada en el tratamiento del Síndrome dolor disfunción de la ATM.

 De hecho, a partir de este trabajo, nos proponemos comenzar a evaluar técnicas conductuales de relajación en pacientes con estos tipos de trastornos temporomandibulares, modificadas y puestas en práctica por profesores de este Instituto.

 

 

 

 

 

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