RESUMEN

Se analiza el papel de los priones como agentes de ciertas enfermedades degenerativas especialmente la  Creutcrutzfeldt Jakob Desease(CJD), sus manifestaciones clínicas y las medidas preventivas para evitar su propagación. A esos efectos se revisaron 32 artículos originales procedentes de diversas revistas biomédicas. Sobre la base de lo encontrado se pone de manifiesto que las enfermedades priónicas son trastornos neurodegenerativos fatales que afectan a los humanos y a otros mamíferos. Ellas se manifiestan de forma esporádica, heredada o infecciosas y parecen ser el resultado de una transformación conformacional a través de la proteína priónica normal (PrPc) a la  proteína priónica alterada (PrPsc); siendo este el mecanismo sobre el cual el prión  basa su acción. Se incluye la patogenia y la incidencia de estas enfermedades en la salud de la población.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 INTRODUCCION
 

La historia de las enfermedades por los priones constituye uno de los capítulos más emocionantes de la medicina del siglo veinte.  Se inició a comienzos de los años veinte, cuando Creutzfeldt, en un paciente, y Jakob, en cinco, describieron un síndrome cerebral clínicamente polimorfo, de curso subagudo o crónico y evolución fatal (1).

 Aunque algunas revisiones posteriores de estos trabajos pioneros han puesto la ubicación nosológica de alguno de esos casos, el epónimo se ha mantenido a lo largo de los años.

Un momento clave en la historia de estas enfermedades fue la demostración en los años setenta de su carácter transmisible conseguida por Carleon Gagdusek y sus colaboradores (1)

La aparición en los años siguientes de casos iatrogénicos transmitidos por diversas vías, constituiría una prueba adicional (2).

 La ausencia de un microorganismo convencional como responsable de este grupo de procesos llevó a Prusiner a plantear, en 1982, la teoría de la proteína infectante o prion, teoría que ha permitido avanzar en el conocimiento de diversos aspectos patogénicos o fisiopatológicos aunque todavía falten muchos campos por explorar (3).

Los priones están hechos de diferentes proteínas que pueden contribuir a otras enfermedades neurodegenerativas que prevalecen en humanos de forma inactiva.  Incluso pueden estar relacionados con enfermedades que atacan a los músculos.

Las enfermedades causadas por estas partículas responden también al nombre de Encefalopatías espongiformes; así denominadas porque frecuentemente causan en el cerebro una serie de agujeramientos que le otorgan la forma similar a la de una esponja (4).

La Creutzfeldt Jakob Disease (CJD) usualmente tiene evidencias que como la demencia, tarda mucho tiempo en aparecer, y es de evolución fatal.  Con la aparición de una variante de esta enfermedad (ECJnv) se generó una pequeña revolución científica y social a nivel mundial (5), donde el principal objetivo era descubrir el agente causal de ambas entidades y su posible conexión (6).

De la intensidad con que se realizaron estas investigaciones se pudo concluir que este nuevo tipo de enfermedad no sólo difiere de su agente etiológico sino también en sus manifestaciones clínicas (7).

Actualmente organizaciones tales como; la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Food and Drug Administration (FDA) han establecido medidas de prevención sobre las cuales se basa el éxito de la disminución en la frecuencia de estas enfermedades ya que no existe tratamiento farmacológico para ellas y su pronóstico es fatal.

Por lograr un mayor conocimiento y profundización de esta serie de afecciones y enfermedades que atacan de manera irreversible al Sistema Nervioso Central del organismo humano, provocando daños irreparables en el mismo y dado el hecho de que el prion en el campo de las enfermedades transmisible es novedoso, justifica la motivación que nos impulsó a realizar la siguiente revisión bibliográfica.

 

 

 

 

OBJETIVOS

Objetivo General

Resaltar la importancia que para la Medicina actual representan las enfermedades neurodegenerativas causadas por los priones, especialmente la CJD.

Objetivos Específicos

1.    Identificar el agente causal de las encefalopatías espongiformes humanas.

2.       Describir los principales síntomas y signos de las enfermedades priónicas.

3.       Explorar las medidas de prevención contra las enfermedades neurodegenerativas.

4.       Determinar lo peligroso y amenazante que resulta para la salud humana estas nuevas enfermedades.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Los priones. Su biología y replicación.

El prion es una partícula que se encuentra normalmente presente en los individuos sanos.  Su gen se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 20 humano, y su producto es, una proteína celular, la PrPc.  En condiciones normales esta proteína se encuentra en neuronas y otras células (6).

Aunque se desconoce su función, su concentración tiene un control muy estricto en el organismo.  El agente causal de la CJD es una variante estructural del PrP resistente a la degradación denominada PrPsc.  Este PrPsc que se forma en el organismo o que llega del exterior se une al PrPc provocando una transformación conformacional del mismo en dicha forma causal.

La interacción y la subsecuente transformación están facilitados por la presencia de mutaciones puntuales en el PrPc que desestabilizan su estructura así como posibles variaciones de la longitud de la cadena polipeptídica.  Actualmente se plantea una susceptibilidad relativa de acuerdo al genotipo (8).

Las variantes patológicas que pueden ocurrir en el organismo dado por los cambios conformacionales de PrPc las cuales  determinan a su vez su forma de presentación en el humano son:

1.      Enfermedades infecciosas por la presencia exógena de PrPsc.

2.      Patologías hereditarias por desestabilización de la estructura PrPc o estabilización de la estructura PrPsc.

3.      Enfermedades esporádicas por alteraciones metabólicas o mutaciones espontáneas (8-9)

La enfermedad del prion constituye un grupo inusual de desórdenes neurodegenerativos. Presentan manifestaciones clínicas semejantes a otras enfermedades comunes como la enfermedad de Alzheimer y la esclerosis lateral amiotrófica con las que se relacionan en numerosos casos; sin embargo, difieren entre sí en la etiología (10).

Dentro de las encefalopatías espongiformes o enfermedades priónicas la Creutzfeldt Jakob Disease (CJD) es la más usual, seguida por el síndrome de Gerstmann-Sheinker (GSS) y el Insomnio Familiar Fatal (IFF).  La CJD constituye un trastorno subagudo del Sistema Nervioso Central, caracterizada por demencia progresiva, mioclono y hallazgos electroencefalográficos y neuropatológicos distintivos (11).

Etiología

El avance en la caracterización de los agentes transmisibles de la CJD ha esclarecido parte de los mecanismos por los cuales se produce dicha enfermedad en humanos.  La CJD aparentemente puede originarse por dos mecanismos separados: genético e infeccioso (11).

Sin embargo;el origen causal de esta enfermedad, así como la GSS, Kuru e IFF con las que guarda estrecha relación es aún incierto.  Ciertos estudios han demostrado la transmisibilidad de los priones por mecanismos iatrogénicos, ya sea, por inoculación directa, implantes o transplantes de material infectado tales como intervenciones de neurocirugía, implantes de electrodos profundos para encefalogramas estereotáxicos, transplantes corneales e implantes de duramadre; esto constituye la vía de inoculación central y directa del material contaminado (12).  Por vía periférica se transmite mediante el tratamiento con extractos hormonales procedentes de cadáveres humanos  (hormonas de crecimiento y gonadotropinas) (13) (Ver anexo). Por tranfusiones de sangre (15-20), por transplantes de tejidos potencialmente infecciosos como el riñón, pulmón, hígado, nódulos linfáticos y bazo (21,22).

Otras teorías sobre el origen de las enfermedades priónicas, especialmente CJD, plantean que el prion es una consecuencia de la enfermedad por intoxicación por pesticidas o micotoxidas como Aspergillus, Penicillium o Fusarium (23).

La nueva variante de CJD guarda relación con la exposición a Encefalitis Espongiforme Bovina (EEB) (10).  Diversos autores a través de las investigaciones realizadas concluyeron que desde el punto de vista de su transmisibilidad, la CJDnv y EEB eran muy semejantes y que ambas enfermedades se explicarían por una única cepa común de prion.  Además, esta cepa era claramente distinta a la generada por otras variedades de CJD (Clásica, esporádica  o iatrogénica).

Estos datos, por lo tanto, presentan evidencias más consistentes de que la EEB y CJDnv están causadas por la misma cepa de prion.  Si a ello le sumamos la estrecha relación temporal y espacial entre ambas enfermedades y unimos también la transmisión demostrada de EEB al primate la conclusión final es que CJDnv está muy probablemente causada por la exposición a la EEB.  Ahora, en qué la relación entre CJDnv y EEB se hace más cercana se inicia una nueva fase de incertidumbres entre las que se pueden citar : ¿Cuál fue la vía de transmisión al humano de la EEB?, ¿Por la vía oral al consumir productos de vacas enfermas, o a través de la vía parenteral por los derivados farmacológicos? (24). ¿Por qué una cepa de prion tiene una capacidad de infectividad aparentemente tan alta con un salto fácil de la barrera de especie? (25).  ¿Cuál es la infectividad real de los diversos productos derivados de la vaca o incluso de otros animales intermedios de la cadena alimenticia humana? (26).

Incidencia y epidemiología:

Alcanzan su máximo desde el quinto y séptimo decenio de la vida.  Afecta a ambos sexos por igual.  Se presenta de forma esporádica en adultos de edad madura sin alguna exposición previa conocida (25).

La CJD esporádica presenta un predominio en personas de 70 años a diferencia de la CJDnv la cual parece tener predilección por los jóvenes (20-30 años) con manifestaciones clínicas en un curso de 16 meses y comienzo brusco de manifestaciones psiquiátricas (25,26).

Manifestaciones Clínicas:

En la CJD esporádica se presentan al principio se presentan síntomas psiquiátricos y cambios conductuales vagos seguidos de una demencia inexorablemente progresiva.  Mioclono.  Deterioro rápido de las funciones cerebrales en el 90% de las víctimas provocándoles la muerte en menos de un año. Se manifiestan afebriles.  Suelen presentar signos de disfunción cerebelosa y vías piramidales.  En la etapa terminal el paciente adquiere posturas de descorticación y descerebración, estupor y coma (26).  Se desarrolla en un curso de 4 a 6 meses.

La CJDnv presenta diferencias en las manifestaciones clínicas con respecto a la CJD esporádica; éstas son : depresión y ansiedad, pérdida de la memoria, coordinación, visión y peso; coma profundo y muerte.  Esta sintomatología ocurre durante un curso de aproximadamente 16 meses, divididos en tres estadíos.

Diagnóstico positivo:

El diagnóstico está basado en el Electroencefalograma y las pruebas inmunohistoquímicas.

Al EEG se puede registrar el trazado de muy bajo voltaje; sin embargo, se considera como trazado típico el constituido por complejos de ondas agudas periódicas, distribuidas ampliamente sobre ambos hemisferios.  Con el EEG se logra el 66% de detección de los pacientes afectados por CJD (27).

Existe otra técnica inmunoquímica  la cual consiste en la elevación de la enolasa específica de la neurona aislada en el LCR y en sangre.  Es útil en la detección temprana de la CJD (27-29).

En la actualidad el diagnóstico pre mortem de las enfermedades por priones se realiza mediante diagnóstico clínico y la detección de la proteína 14-3-3 en el LCR que da  lugar  a un diagnóstico de ¨ probable ¨ mientras que para el diagnóstico definitivo se recomiendan realizar pruebas histológicas (29).

Diagnóstico diferencial:

Esta enfermedad puede confundirse fácilmente con el mal de Alzheimer; enfermedad con la que se ha asociado en diferentes estudios.

La CJD debe diferenciarse de las encefalopatías espongiformes entre sí, tales como el Kuru, IFF y GSS.  Otras de las enfermedades de las cuales debe diferenciarse por la gran similitud clínica que existe entre ellas son: depresión psicológica, complejo de demencia por SIDA, Toxicidad por Litio, Encefalopatía postanóxica, Encefalopatía hipercalcémica, Tratamiento antidepresivo tricíclico mianserina, hipotiroidismo y el embolismo graso (27-30).

Tratamiento y pronóstico:

Hasta el momento no existe tratamiento para las encefalopatías espongiformes humanas salvo algunas recomendaciones para evitar el contagio por priones.

El pronóstico de la CJD no es favorable, ya que esta enfermedad por sus peculiares características es de carácter irreversible, lento y fatal.

Prevención:

Existen medidas generales y medidas específicas para la prestación de asistencia a pacientes con CJD o con sospecha de padecerla.

Dentro de las medidas generales se recomienda la utilización de material de un solo uso en cualquier tipo de actividad; para la extracción de muestras de sangre, administración de medicación parenteral y manipulación de fluidos y muestras químicas se han de aplicar las precauciones universales.  En el caso de biopsias cerebrales y toma del LCR añadir la protección ocular (31).

Debido a la resistencia de los priones a múltiples procedimientos de inactivación y desinfección tanto químicos como físicos, tales como el cloro seco, ultrasonidos, rayos ultravioleta, radiaciones ionizantes, alcoholes formaldehídos, glutaraldehído, idofóforos, entre otros; se debe destruir por incineración todo material desechable utilizado en la atención y en la realización de las autopsias; los restos de tejido cerebral después de efectuado el diagnóstico neuropatológico junto con la solución contaminada de formol;los electrodos intramusculares, subcutáneos e intracraneales, en los electrodos blandos de contacto de EEG se deben destruir sus almohadillas; la placenta y las membranas de los recién nacidos procedentes de madres que hubieran recibido hormonas hipofisiarias o implantes de duramadre (31).

Dentro de las medidas específicas en función del servicio o procedimiento diagnóstico o terapeútico empleado.  También llevan cuidados especiales los servicios quirúrgicos, servicios médicos especialmente en neurología y electrofisiología; obstetricia-maternidad; en laboratorios de virología los cuales deben tener nivel de seguridad biológica 2, material de un solo uso, entre otros requerimientos más específicos; en los bancos de sangre seguir las recomendaciones de FDA y OMS respecto al manejo de las tranfusiones y la selección de los donantes; cuidado extremo en los procedimientos de transplantes de órganos y células; en el servicio  de anatomía patológica y autopsias el personal de salud que las realiza debe tener sumo cuidado al efectuarlas (27-31).

En cuanto a la utilización de carnes y de productos cárnicos por la población se recomienda evitar el consumo de los mismos procedentes de aquellos países donde existe la EEB así como la utilización de productos elaborados como salchichas, embutidos, fiambres, etc. donde sus ingredientes contengan carne o algún derivado de vísceras de bovinos, ovinos y caprinos y que provengan de los países considerados de riesgo por la OMS (32).

 

 

 

CONCLUSIONES

1.      En base a este trabajo se observa como un nuevo tipo de patógeno puede producir degeneraciones neuronales capaces de provocar estados de salud desconocidos hasta ahora.

2.      Los principales signos y síntomas característicos de esta enfermedad son meramente neurológicos.

3.      El conocimiento de  las medidas preventivas resultó de mucho interés tanto por su sencillez como por su fácil aplicación.

4.      Las  encefalopatías espongiformes aparecen como nuevas entidades que afectan al hombre constituyendo un reto para la medicina actual por su pronóstico fatal, pues evolucionan de forma progresiva e irreversiblemente.

 

 

 

 

 

 

 

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