Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos Juan Finlay".

Camagüey.

 

 

Relación entre el Reflujo gastro-esofágico y las enfermedades respiratorias en niños.

 

 

Autores:           & Ingrid Casal Badal.

                        & Leisy López Lezcano.

                        & María Teresa Ferrer Guerra.

                        & Dulaimys Zirio Ávila.

                        «   Rafael Palma Vecino.

Tutora:            § Dra. Cecilia Guerrero Soler.

Asesora:        £ Lic. Diana Ivette Pedreira Iparraguirre.

 

& Estudiantes de 5to. año de Medicina.

« Estudiante de 4to. año de Medicina.

§  Esp. de 2do. grado en Pediatría y profesora Asistente.

£  Licenciada en Matemáticas y profesora Instructora de la asignatura Informática Médica.

Email: casal@finlay.cmw.sld.cu

PEDIATRÍA.

2002.

(Continuar)

 

 

 

 

 

 

RESUMEN

Se realizó una investigación observaciones descriptiva sobre la relación entre el Reflujo Gastro-Esofágico(RGE) y las enfermedades respiratorias en 50 pacientes diagnosticados de RGE en el Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña" de Camagüey, en los años 1999 y 2000. La fuente primaria de los datos estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes. Los resultados más importantes fueron: predominó el sexo masculino y las edades comprendidas entre 1 y 3 años. La edad de ingreso por reflujo más frecuente fue antes de los 6 meses. La mayoría de los pacientes fueron hospitalizado de 2 a 4 veces con un motivo de ingreso dado por vómitos, fiebre y tos en ese orden. Las enfermedades respiratorias, entre ellas las IRA no complicadas, bronconeumonía y neumonía, constituyeron las impresiones diagnósticas más recogidas. Las complicaciones respiratorias más presentadas por los pacientes fueron neumonía, bronconeumonía y broncoaspiración. Los grados de RGE predominantes fueron el II y el III. La terapéutica más utilizada fue la metoclopramida, la dieta y la posición antirreflujo.

(Inicio)                         (Continuar)

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN

Cuando el esfínter esofágico inferior es incompetente, el reflujo pasivo y excesivo del contenido gástrico puede causar síntomas importantes. El término Reflujo Gastro-Esogágico(RGE) o calasia describe el reflujo libre a través de un esfínter dilatado.(1)

Existen factores que contribuyen a la competencia del esfínter esofágico inferior, entre ellos están la posición abdominal del esfínter, el ángulo de inserción del esófago en el estómago y la presión del esfínter.(1)

Los descensos espontáneos y frecuentes de la presión del esfínter constituyen un mecanismo importante de reflujo.(1)

La frecuencia de la enfermedad por RGE en Pediatría se ha incrementado. No existe una clara explicación para ello, algunos sugieren que es debido a una mayor conciencia de la enfermedad.(2)

En la actualidad esta condición está sujeta a investigaciones intensivas y es considerada un factor importante en la aparición de: asma, síndrome de muerte súbita infantil, neumonía aspirativa y síndrome de Sandifers.(3)

A pesar de los mecanismos que mantienen separados al contenido del tubo digestivo del aparato respiratorio, hay casos donde los trastornos funcionales de la deglución o el RGE pueden causar o empeorar una enfermedad respiratoria.(4) Hay muchas teorías que relacionan la presencia de RGE como causa desencadenante y/o agravante del estado de hiperreactividad bronquial. La relación entre el aumento de los síntomas broncobstructivos del lactante, particularmente durante la noche y el RGE y/o la microaspiración alimentaria sigue siendo un tema de debate. Por otra parte, el RGE y la microaspiración alimentaria están presentes en el lactante con una frecuencia tal que muchos autores las postulan como fisiológicas.(1,5)

El RGE y los vómitos pequeños son comunes en la infancia. La persistencia de estas manifestaciones después de 9 meses no lo es. El desarrollo de vónmitos severos, hematemesis, sibilancias o episodios respiratorios recurrentes, en edades tempranas de la vida, son indicaciones de estudiar el grado de reflujo. En niños mayores, disfagia, pirosis, asma, vómitos persistentes, neumonías recurrentes y tos nocturna pueden ser los primeros síntomas de la enfermedad.(3)

Los numerosos mecanismos de la patologías respiratorias que se asocian al RGE son: la aspiración que tiene efectos directos, mecánicos y químicos(obstrucción laríngea o de la luz bronquial, neumonitis), efectos mediados neurológicamente procedentes de la v{ia respiratoria y del esófago.(4)

Los procesos respiratorios y su tratamiento también pueden causar o empeorar el RGE.(4)

La frecuencia con que se observa el RGE asociado a una ienfermedad respiratoria y la cada vez más creciente aparición de esta patema en las edades pediátricas, nos motivó a estudiar la relación existente entre estas dos entidades, trazándonos los siguientes objetivos:

  1. Determinar la relación existente entre el reflujo gastro-esofágico y las enfermedades respiratorias en el niño.
  1. Identificar la edad y el sexo de los pacientes.
  2. Exponer la edad de ingreso por reflujo.
  3. Mostrar el número de ingresos y el motivo de los mismos.
  4. Describir la impresión diagnóstica al ingreso.
  5. Identificar las complicaciones respiratorias presentadas por los pacientes portadores de reflujo.
  6. Describir el grado de reflujo y la terapéutica seguida con el mismo.

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MÉTODO

Se realizó una investigación observacional descriptiva sobre la relación entre el Reflujo Gastro-Esofágico(RGE) y las enfermedades respiratorias en pacientes diagnosticados de RGE en el Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña" de Camagüey, en los años 1999 y 2000.

De los 68 pacientes diagnosticados se tomó una muestra de 50 pacientes por muestreo aleatorio simple(método de sorteo) y a partir de la misma se recogieron todos los datos.

La fuente primaria de la información estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes.

Para determinar las variables de estudio estas se agruparon según los factores que describen el comportamiento de la enfermedad. Todas las variables son categóricas: grupos de edades, sexo, edad del ingreso, número de ingresos, motivo de ingreso, impresión diagnóstica, complicaciones respiratorias, grado del reflujo y terapéutica seguida con los pacientes.

Para el análisis estadístico se tabularon los datos obtenidos presentándose las frecuencias absolutas y relativas para describir dichas variables. El procesamiento de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows en el DECAM del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la ciudad de Camagüey.

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RESULTADOS

Cuadro # 1: Distribución según edad y sexo. Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña". Camagüey.2001.

Grupos de edades

Masculino

No.              %

Femenino

No.              %  

Total

No.              %

< 1 a

 3                9.4  2              11.1  5                10

1-3 a

28              87.5 14             77.7 42                84

4-6 a

1                3.1 1                5.6  2                   4

> 6 a

-                   - 1                5.6  1                   2

Total

32              100 18              100 50               100

Fuente: Historia Clínica.

En el cuadro anterior se muestra la distribución de los pacientes según la edad y el sexo. De los 50 pacientes estudiados, 42 pertenecían al grupo de edad comprendido entre 1 y 3 años, para un 84 %, de ellos, 28 eran del sexo masculino(87.5 %) y 14 del sexo femenino(77.7 %). Se observó una mayor incidencia de la enfermedad en el sexo masculino con 32 pacientes.

Cuadro # 2: Edad de ingreso de los pacientes.

Edad

No.

%

Frecuencia acumulada

< 1 m

9

18.0

9

1-3 m

24

48.0

          33

4-6 m

10

20.0

43

7-9 m

3

6.0

46

10-12 m

1

2.0

47

> 1 a

3

6.0

50

Total

50

      100.0

_

Fuente: Historia Clínica.

Con relación a la edad del ingreso, se constató que la mayor parte de los pacientes fueron hospitalizados antes de los 6 meses(43 pacientes), 54 de ellos, para un 48.0 %, en el grupo de edad comprendida entre 1 y 3 meses.(Cuadro # 2)

Cuadro # 3: Número de ingresos de los pacientes.

Ingresos

No.

%

1

12

24.0

2-4

25

50.0

5-7

10

20.0

> 7

3

6.0

Total

50

           100.0

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro # 3 aparece la relación de los ingresos de los niños, allí se muestra que 25 de ellos, para un 50.0 %, ingresaron de 2 a 4 veces y 12(24.0 %) una vez.

Cuadro # 4: Motivo de ingreso.

MI

No.

%

vómitos

              24*

38.7

tos

                8*

12.9

fiebre

              10

16.1

falta de aire

                5

8.1

"se quedó ahogadito"

                5

8.1

obstrucción nasal

                1

1.6

No-ganancia de peso

                3*

4.8

otros

                6

9.7

Total

               62           100.0

* Muchos pacientes tenían como MI más de una causa. Fuente: Historia Clínica.

El motivo de ingreso se muestra en el Cuadro # 4 ; 24 pacientes presentaron vómitos(38.7 %), 10(16.1 %) fiebre y 8(12.9 %) tos.

Cuadro # 5: Impresión diagnóstica al ingreso.

ID

No.

%

Frecuencia acumulada

IRA no complicada

21

19.1

21

bronconeumonía

17

15.5

38

neumonía

13

11.8

51

CAAB

9

8.2

60

bronquiolitis

5

4.5

65

bronquitis

3

2.7

68

broncoaspiración

3

2.7

71

enf. no respiratorias

          39

 35.5

39

Total

         110         100.0

_

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro # 5 se describe la impresión diagnóstica al ingreso. Del total (110) , 71 correspondieron a enfermedades respiratorias y 39 a enfermedades no respiratorias. De las entidades respiratorias, 21, para un 19.1 %, fueron IRA no complicadas y 17 y 13 a bronconeumonía y neumonía, respectivamente.

Cuadro# 6: Complicaciones respiratorias presentadas por los pacientes.

Complicaciones

No.

%

neumonía

14

29.8

bronconeumonía

12

25.5

broncoaspiración

8

17.0

CAAB

6

12.7

bronquitis

3

6.4

atelectasia

2

4.3

neumopatía crónica

2

4.3

Total

              47              100.0

Fuente: Historia Clínica.

Se muestran en el Cuadro # 6 las complicaciones respiratorias relacionadas con el RGE. Del total de 47, la neumonía predominó en 14 ocasiones, para un 29.8 %, seguida de bronconeumonía y broncoaspiración en 12(25.5 %) y 8(17.0 %) ocasiones respectivamente.

Cuadro # 7: Distribución según el grado del reflujo.

Grado

No.

%

I

12

24.0

II

16

32.0

III

16

32.0

IV

4

8.0

V

2

4.0

Total

               50             100.0

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro # 7 se observa el grado de reflujo. Se constató que de los 50 pacientes estudiados, 16, para un 32.0 %, padecían un RGE grado II, siendo coincidente esta cifra para el grado III. Sólo el 4.0 % de los casos presentó RGE grado V.

Cuadro # 8: Terapéutica utilizada en RGE

Terapéutica

No.

%

metoclopramida

26*

34.2

dieta

24*

31.6

posición

25*

32.9

quirúrgica

1

1.3

Total

76

100.0

* Muchos pacientes fueron tratados con más de una terapéutica.

.Fuente: Historia Clínica

La terapéutica utilizada en el RGE se muestra en el Cuadro # 8. En 26 pacientes, para un 34.2 %, se utilizó metoclopramida y en 24 y 25 pacientes se utlizó dieta y posición indicada para esta entidad respectivamente. Sólo en 1 caso se realizó tratamiento quirúrgico. En ninguno de los pacientes se empleó el cisapride.

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DISCUSIÓN

La asociación entre RGE y entidades respiratorias se observa cada vez con mayor frecuencia en la clínica pediátrica, es por este motivo que en la actualidad muchos autores investigan sobre el tema.

Estudios recientes indican la prevalencia del sexo masculino sobre el femenino en niños portadores de RGE, lo que coincide con nuestros resultados (6-10); igualmente encontramos una mayor incidencia en grupo de edad de 1 a 3 años.

El RGE suele diagnosticarse en los primeros meses de la vida, lo que se constata en nuestro trabajo, donde las edades d e ingreso más frecuentes estuvieron comprendidas entre 1 y 3 meses. De forma general, coincidimos con la literatura consultada, donde se recogen como edades de mayor incidencia las que se corresponden con la etapa de lactante.(1,6-14)

Los lactantes acuden en múltiples ocasiones a instituciones hospitalarias, refiriendo como elementos más comunes los vómitos y síntomas broncopulmonares, diagnosticándoseles en la mayoría de los casos el RGE relacionado con alguna enfermedad respiratoria.(11)

En nuestro estudio los pacientes con RGE, después de realizado el diagnóstico han acudido al hospital con una frecuencia entre 2 y 4 ingresos hasta la fecha. Estas frecuencias son similares a las encontradas por los autores consultados. Así mismo, la presencia de vómitos, fiebre, tos y otras manifestaciones respiratorias son los motivos de ingreso más frecuentemente reportados en las investigaciones realizadas al respecto. (13,15,16) Estos resultados concuerdan ampliamente con lo recogido en nuestro trabajo. La no ganancia de peso es otro motivo por el cual se asiste a consulta en estos casos. (1,15,16) Otros autores consideran las regurgitaciones como la causa de consulta en la mayor parte de los casos. Síntomas poco usuales son la irritabilidad, sangre oculta en heces y anorexia. (17)

Una vez diagnosticado el RGE no resulta infrecuente la presencia de enfermedades que pueden producirse en relación con esta entidad o que pueden ser exacerbadas por la misma.

En las investigaciones se recoge que enfermedades respiratorias del tipo de las IRA no complicadas (otitis y catarro común), bronconeumonía, neumonía, CAAB, bronquiolitis, bronquitis y broncoaspiraciones son las responsables del gran número de ingresos de estos pacientes en instituciones secundarias. Se invocan las enfermedades no respiratorias en un menor número de pacientes, entre ellas la Desnutrición Proteico Energética(DPE) juega un papel fundamental. (1,2,6) De igual manera sucede en nuestro estudio.

La obstrucción bronquial puede ser la única manifestación del reflujo. La microaspiración de ácido causada por el RGE desencadenaría obstrucción bronquial a través de un mecanismo reflejo mediado por el nervio vago. (18)

Algunos estudiosos plantean que en pacientes con enfermedad recurrente de vías respiratorias inferiores sin respuesta satisfactoria al tratamiento, con ausencia de manifestaciones digestivas, se está obligado a descartar al RGE ya que pudiera ser la causa de los síntomas respiratorios. (19)

Entre las causas más frecuentes de neumonía a repetición o crónicas se encuentran, en segundo lugar, las neumopatías aspirativas dadas por RGE, entre otras causas. (20) Esto es frecuente en 1/3 de los pacientes lactantes, en aquellos que persiste hasta fases más tardías de la infancia, son frecuentes la tos crónica, sibilancias, acropaquias y la neumonía recurrente. (1)

Los síntomas desaparecen sin tratamiento en un 60 % a la edad de 2 años, cuando el niño adopta la posición erecta e ingiere alimentos sólidos. El resto continúa con síntomas hasta por lo menos los 4 años de edad. (1)

El RGE suele ser responsable de complicaciones respiratorias como neumonía y bronconeumonía, broncoaspiración, CAAB, bronquitis, atelectasia y neumopatía crónica, afirmación que pudimos constatar en nuestro estudio. (20-27)

En el diagnóstico de RGE juegan un papel importante los estudios radiológicos, endoscópicos, histológicos y la phmetría, que es considerada como el estándar de oro para el diagnóstico de esta entidad en niños. (5,8,15,19-32) En el estudio radiográfico de las vías digestivas con Bario, se debe buscar la visualización del mecanismo de deglución, la morfología esofágica, la presencia de compresiones del esófago y los diferentes grados de RGE. (20)

En nuestra investigación se diagnosticaron con mayor frecuencia los reflujos grados II y III, lo que no coincide con la bibliografía revisada, en la que predominan los grados III, IV y V. (6,33)

En los casos secundarios a RGE, el manejo es médico, salvo en casos en que se acompañe de trastornos neurológicos severos, situación que requiere corrección quirúrgica. El tratamiento médico entre otros parámetros, incluye mantener al niño en posición vertical por lo menos media hora después de la ingesta de líquidos o tratar de que mantenga la cabeza, los hombros y la espalda, en un ángulo de más o menos 30 grados con respecto a la posición horizontal, o idealmente boca-abajo. Generalmente se completa el manejo con la administración de antiácidos y según el caso, con facilitadores de la evacuación gástrica o benefactores del tono de la unión esófago-gástrica, tales como la metoclopramida y el cisapride. En casos especiales se requiere el uso de antagonistas de los receptores H2, del tipo de la ranitidina. (7,9,10,20,34-39)

El tratamiento médico es capaz de controlar manifestaciones clínicas y evitar complicaciones. (11,12,31-33) El tratamiento quirúrgico se realiza en función de las complicaciones respiratorias, esofágicas y nutricionales. (28-30,35) Además, la cirugía está indicada en casos que no respondan al tratamiento médico adecuadamente. (34)

En nuestro estudio se utilizaron los métodos anteriores, excepto la ranitidina y el cisapride. A pesar de ser esta última la más utilizada en la actualidad, ha sido responsable de arritmia cardíaca, siendo prudente su sustitución por otros medicamentos. (34)

Aunque se continúan realizando numerosas investigaciones sobre este tema, el RGE y las enfermedades respiratorias constiuyen a nivel mundial un tema muy polémico.

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CONCLUSIONES

En nuestro estudio se concluyó que la mayor incidencia del RGE se presentó en el sexo masculino y en edades comprendidas entre 1 y 3 años. La edad de ingreso más frecuente fue la de menos de 6 meses, especialmente en pacientes de 1 a 3 meses de edad. La mitad de los pacientes fueron hospitalizado de 2 a 4 veces. Los motivos de ingreso que más se presentaron fueron vómitos, fiebre y tos, en ese orden. Las enfermedades respiratorias, específicamente las IRA no complicadas, bronconeumonías y neumonías, constituyeron las impresiones diagnósticas más recogidas. Entre las complicaciones respiratorias que aparecieron en los pacientes portadores de Reflujo Gastro-Esofágico, la neumonía ocupó un lugar principal, seguida de la bronconeumonía y la broncoaspiración. Aproximadamente la tercera parte de los niños presentaron RGE grado II, cifra coincidente para el grado III. La terapéutica más utilizada fue el tratamiento médico, con metoclopramida, dieta y posición antirreflujo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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