RESULTADOS

 

   Durante los 7 años analizados en este estudio se presentaron 64 pacientes con invaginación. Inicialmente en 27 de ellos (42,2%) no se realizó un diagnóstico clínico acertado. De las 11 entidades que formaron parte de los diagnósticos erróneos, la enfermedad diarreica aguda de etiología bacteriana constituyó el mayor porciento (29,6%) al ser considerada en 8 pacientes, seguida en orden de frecuencia por el síndrome emético (14,8%). Entre el grupo de pacientes con diagnóstico erróneo hubo 5 niños cuya clínica sugería la forma neurológica de presentación de la invaginación: meningoencefalitis 3, intoxicación exógena 1 y crisis vagal 1.

 

Cuadro 1.- Diagnósticos clínicos erróneos de Invaginación Intestinal al ingreso.

                    Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo A. Piña", 2001

 

Diagnóstico erróneo

No

   %

 

 

 

EDA bacteriana

8

12.50

Síndrome emético

4

  6.25

EDA viral

4

  6.25

Meningoencefalitis

3

  4.69

Bronconeumonía

2

  3.13

Pólipo sangrante

1

  1.56

Intoxicación exógena

1

  1.56

Sepsis oculta

1

  1.56

Sepsis urinaria

1

  1.56

Otitis Media Aguda

1

  1.56

Crisis vagal

1

  1.56

 

 

 

 

Fuente: Historia Clínica

 

   Dentro de los síntomas y signos que se estudiaron encontramos que una masa abdominal palpable y el tacto rectal con sangre estuvieron presentes solamente en los pacientes con diagnóstico inicial acertado de invaginación intestinal. En sentido general los síntomas más frecuentes fueron los vómitos (60 pacientes), el dolor abdominal tipo cólico (51 pacientes) y el sangramiento rectal (43 pacientes). A su vez los vómitos representaron el síntoma predominante en aquellos pacientes cuyo diagnóstico fue erróneo de inicio.

 

Cuadro 2.  Síntomas y signos en relación con el diagnóstico clínico.

 

 

Diagnóstico Clínico

Síntomas y Signos

                     Acertado                                Erróneo

                No                %                      No                 %

 

 

Dolor abdominal

                35               58.33                   25                41.67

Vómitos

                33               64.71                   18                35.29

Masa abdominal palpable

                30             100.00                     -                    0

Sangramiento rectal

                29               67.44                   14                32.56

Letargia

                23               58.97                   16                41.03            

TR con sangre

                20             100.00                     -                    0           

Distensión abdominal

                  9               75.00                     3                25.00               

Fiebre

                  4               33.33                     8                66.67               

 

 

 

Fuente: Historia Clínica

 

   Al aplicar la prueba N Par Tests  se obtuvo la significación de los diferentes síntomas y signos para el diagnóstico clínico erróneo de invaginación, con independencia del resto de las variables. Este resultado se muestra en el gráfico 1. Según esta prueba la letargia es el síntoma que más confunde a la hora de plantear un diagnóstico clínico correcto (sig = 0.816), seguido por los vómitos y la distensión abdominal con significación estadística de 0.746 y 0.185 respectivamente.

  Por otro lado el sangramiento rectal tuvo el peso más bajo en la decisión de un diagnóstico erróneo (sig < 0.05), después de la palpación de una masa  abdominal y el tacto rectal con sangre (sig = 0). 

   La asociación de síntomas, al evaluar su relación con el diagnóstico, arrojó que la tríada de dolor abdominal, vómitos y masa abdominal palpable fue significativa a la hora de acertar en el mismo (sig = 0.834).

 

 

DISCUSIÓN

 

   El cuadro clínico de la diarrea bacteriana, sobre todo secundaria a Shigella, guarda similitud clínica con la invaginación intestinal, por lo cual se explica el gran número de errores diagnósticos atribuidos a esta enfermedad, aunque es importante la ausencia de una masa abdominal palpable y la presencia de deposiciones con sangre acompañadas de materia fecal líquida y fétida. Hay autores que plantean que la enterocolitis puede diferenciarse generalmente de la invaginación porque el niño sigue claramente enfermo entre las crisis de dolor (7).

   Fanconi y otros autores (9-11) han identificado como posibles causas de error diagnóstico la presencia de fiebre, la diarrea sanguinolenta considerada de origen infeccioso y la omisión del tacto rectal. Nuestros resultados no concuerdan con los anteriores pues la fiebre no resultó un síntoma asociado al error diagnóstico ni lo fue tampoco el sangramiento rectal. El tacto rectal sirvió para identificar con efectividad en todos los casos a los pacientes invaginados.

   La presencia de letargia y vómitos en un lactante sugiere clínicamente el diagnóstico de sepsis del sistema nervioso central, pero la letargia profunda y la hipotonía también pueden ser vistos en casos de invaginación (6). La etiología de la letargia en la invaginación, síntoma encontrado en 39 de nuestros pacientes no está bien definida. Una de las hipótesis que trata de explicar esta forma de presentación la atribuye a intoxicación por opioides endógenos, debido a una secreción masiva de endorfinas por la pared intestinal invaginada durante los paroxismos de dolor (6,12). Luaces et al (10) reportan 19 casos en un estudio, en los cuales la presencia de letargia, hipotonía  o pérdida de conciencia fueron los aspectos más llamativos en el momento inicial, dificultando y demorando el diagnóstico. El hecho de que en nuestra serie halla resultado estadísticamente el síntoma que más confundió en el diagnóstico nos hace coincidir con este autor en que la invaginación debe ser considerada en aquellos niños previamente sanos con un cuadro inicial y brusco de depresión del sensorio, incluso en ausencia de los signos más clásicos y tras haberse descartado otras etiologías más frecuentes. 

   Harrington (13) reporta en su estudio que la tríada de dolor intermitente, vómitos y masa abdominal palpable en el cuadrante superior derecho es altamente sugestiva de invaginación en niños, lo que concuerda con nuestra investigación. Por otro lado Stringer et al (14) plantean que la tríada formada por dolor abdominal intermitente, vómitos y deposiciones en jalea de grosellas aparece en solo 10 a 20 % de los casos. De cualquier forma debemos tener presente que la asociación de estos síntomas elimina considerablemente la posibilidad de cometer un error  en el diagnóstico de la invaginación intestinal, aunque síntomas como los vómitos, tiendan de manera independiente a confundir al médico.