RESUMEN

   La invaginación intestinal es la causa de obstrucción intestinal más frecuente en niños. Aunque su cuadro clínico es un complejo sintomático fácilmente reconocible, en ocasiones existen errores diagnósticos relacionados con la interpretación inicial de algunos síntomas. Se realizó un estudio retrospectivo de 64 pacientes portadores de invaginación intestinal tratados en el servicio de Cirugía del Hospital Pediátrico Provincial “Eduardo Agramonte Piña”  de Camagüey, entre enero de 1994 y diciembre del 2000, con el fin de identificar síntomas y signos asociados al diagnóstico clínico erróneo. La patología que más se valoró erróneamente en el diagnóstico de invaginación intestinal fue la diarrea infecciosa bacteriana. La forma neurológica de presentación provocó a su vez el error diagnóstico en 5 casos, siendo la letargia el síntoma que más confusión diagnóstica ocasionó. La tríada de dolor abdominal intermitente, vómitos y masa abdominal palpable resultó estar relacionada significativamente con un diagnóstico inicial acertado en nuestra serie.

 

 

 

 

 

 

INTRODUCCION

   La invaginación es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en los niños pequeños. La misma ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro de otro inmediatamente caudal a él. Esto provoca la compresión y angulación de los vasos mesentéricos de la porción invaginada, con

el subsiguiente edema de la pared intestinal, obstrucción, isquemia y eventualmente necrosis. Algunas invaginaciones se reducen espontáneamente o se autoamputan, pero en general si no se tratan, la mayoría ocasiona la muerte (1).

   Habitualmente es un cuadro clínico de diagnóstico rápido, con un complejo sintomático fácilmente

reconocible, basado en la presencia de síntomas y signos clásicos: crisis de dolor abdominal con irritabilidad, vómitos, sangramiento rectal y la palpación de una masa abdominal. Sin embargo, los mismos se presentan de forma conjunta en menos de la mitad de los pacientes con esta patología (2,3).  Por otro lado, los casos atípicos y las manifestaciones menos comunes no siempre son

resaltados y constituyen un reto para el pediatra y el cirujano infantil. Por ejemplo, los casos que se presentan con dolor abdominal y vómitos pueden ser difíciles de diferenciar  de aquellos con otras

patologías gastrointestinales no quirúrgicas (1,4,5). Además, existen formas de presentación donde predominan las manifestaciones neurológicas con escaso dolor abdominal (6).

El pronóstico de los pacientes con invaginación intestinal depende en gran medida de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico. La mayoría de los lactantes se recupera sin complicaciones si la invaginación se reduce en las primeras 24 horas, pero la morbimortalidad se eleva después del segundo día. (7). No solo es importante el diagnóstico precoz en la evolución de los pacientes, si no que influye mucho en la aplicación de ciertas variantes terapéuticas de probada eficacia. En nuestro país los cirujanos pediatras han tratado por años esta enfermedad mediante procedimientos que no resultan los más empleados en el mundo desde hace algún tiempo ya. En nuestro hospital se ha elaborado un protocolo para la aplicación de una de estas técnicas novedosas de gran efectividad y excelentes resultados (8). Nos referimos a la desinvaginación con presión hidrostática y control ultrasonográfico. Aunque se han tratado pocos casos hasta el momento, ya se observa la importancia del diagnóstico temprano; en varios ha sido imposible la corrección de la lesión por lo prolongado de la evolución de los síntomas. Esto nos indica que todavía existen problemas con el diagnóstico de la invaginación intestinal, y la mayoría están relacionados con la interpretación inicial de algunos síntomas.

 

 

OBJETIVOS

Objetivo General:

   Identificar síntomas y signos asociados al diagnóstico clínico erróneo en  pacientes con invaginación intestinal.

Objetivos Específicos:

   1.- Determinar los principales diagnósticos erróneos emitidos.

   2.- Describir el comportamiento de los síntomas y signos en dependencia del diagnóstico clínico acertado o erróneo.

   3.- Identificar una tríada de síntomas relacionada con el diagnóstico correcto de invaginación intestinal.

 

 

 

 

 

 

 

MÉTODO

   Se realizó un estudio retrospectivo en los pacientes portadores de Invaginación intestinal, tratados en el Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", de la ciudad de Camagüey en el período comprendido entre enero de 1994 y diciembre del 2000. Se consideró que el universo de estudio estaba conformado por todos los pacientes tratados por esta patología en el Servicio de Cirugía de la citada institución en el lapso antes mencionado. A pesar de ser amplio el período analizado, la baja incidencia de esta enfermedad nos llevó a considerar como muestra a la totalidad del universo (64 pacientes).

   Se consideraron dos grupos dentro de la muestra, basados en el criterio de diagnóstico clínico inicial (erróneo o acertado). Ambos tenían en común los síntomas y signos presentes sobre los cuales se realizó este diagnóstico, constituyendo las variables de nuestro trabajo; las mismas fueron: dolor abdominal tipo cólico, vómitos, sangramiento rectal, fiebre, distensión abdominal, letargia, masa abdominal palpable y tacto rectal (TR) con sangre.

Estas variables fueron procesadas en el software estadístico SPSS versión 9.0. Se aplicó el N Par Tests, que combina la alternativa no paramétrica más conocida de la prueba vertical
(test de Mann-Whitney) con el test de Wilcoxon, prueba horizontal no paramétrica. De esta forma se logró la comparación del comportamiento de las variables tanto entre ambos grupos (vertical) como dentro de un mismo grupo (horizontal).

   La utilización de pruebas no paramétricas se justifica por el hecho de no poder asegurar una distribución normal de la muestra al contar con menos de cien casos. El N Par Tests permitió determinar la significación estadística independiente de nuestras variables para el diagnóstico clínico erróneo, a través de la combinación de los métodos antes mencionados.

Los datos se obtuvieron a partir de las Historias Clínicas registradas en el Departamento de Estadística de la citada institución. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos en forma de frecuencias absolutas y relativas de las variables, así como su significación estadística.

 

 

 

CONCLUSIONES

  Basados en los resultados obtenidos podemos concluir que de los 64 pacientes estudiados la patología que más se valoró erróneamente en el diagnóstico de invaginación intestinal fue la diarrea infecciosa bacteriana. La forma neurológica de presentación provocó a su vez el error diagnóstico en 5 casos, siendo la letargia el síntoma que más confusión diagnóstica ocasionó. Los vómitos y la distensión abdominal también contribuyeron de manera significativa a este. La tríada de dolor abdominal intermitente, vómitos y masa abdominal palpable resultó estar relacionada significativamente con un diagnóstico inicial acertado en nuestra serie.

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Daneman A, Alton DJ. Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34:743-756.

2.- Simon RA, Hugh TJ, Curtin AM. Childhood intussusception in a regional hospital. Aust N Z J Surg 1994; 64: 699-702.

3.- Kim YS, Rhu JH. Intussusception in infancy and childhood: analysis of 385 cases. Int Surg 1989; 74: 114-118.

4.- Stringer MD, Pablot SM, Bereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79: 867-76.

5.- Brennan DF. Bilious vomiting in a 9-month-old infant. Acad Emerg Med 1997; 4: 706-10.

6.- Birkhahn R, Fiorini M, Gaeta T. Painless Intussusception and Altered Mental Status. Am  Emerg Med 1999 july; 17(4): 345-8.

7.- Wyllie R. Ileo, adherencias, invaginación y obstrucciones de asa cerrada. In: Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AM, editors. Nelson. Tratado de Pediatría. Mc Graw Hill- Interamericana, 1998: 1349-51.

8.- Peh WCG et al. Reduction of intussusception in children using sonographic guidance. AJR 1999; 173(4): 985-8.

9.- Rachmel A et al. Apathy as an early manifestation of intussusception. Am J Dis Child 1983;137: 701-2.

10.- Luaces et al. Manifestaciones neurológicas de la invaginación intestinal. Revisión de 19 casos. Rev Esp Pediatr 1989; 45(2): 129-31.

11.- Fanconi S, Beerger D, Rickham P. Acute intussusception: a classic clinical picture?. Helv Paediatr Acta 1982; 37: 345-52.

12.- d’Escrienne MM, Velin P, Filippgh P, Steyaert H, Valla Js. Lethargig form of acute intestinal intussusception in an infant. Arch Pediatr 1996 Jan; 3(1): 44-6.

13.- Harrington L et al. Ultrasonographic and clinical predictors of intussusception. J Pediatr 1998; 132: 836-9.

14.-Stringer MD, Pablot SM, Brereton FJ. Pediatric Intussusception. Br J Surg 1992; 79: 867-76.