III
CONGRESO ESTUDIANTIL VIRTUAL DE CIENCIAS MEDICAS
Título:
"Tratamiento Profiláctico con Carbonato de Litio. Dieciocho Años de
Experiencias."
Temática: Enfermedades Crónicas no Transmisibles.
Autores: Yamila Adams Villalón. 6° de Medicina.
Yanileydys Hernández Muñiz. 4° de Medicina.
Tutora: Dra Zoila Acosta.
Profesora Auxiliar. Especialista de 2° Grado en Psiquiatría.
Asesora: Lic. Teresa
Hernández.
Licenciada en Defectología. Trabajadora social psiquiátrica.
Dra
Blanca Blanco Mesa.
Profesora Auxiliar.Especialista de 1er grado en Laboratorio
Clínico.
Lic.
Arturo J. Santander Montes.
Instructor de Informática Médica.
Tec. Nery del C. Rosado Amores
Institución: ISCM-H Facultad de Ciencias Médicas“ 10 de
Octubre”
Especialidad: Psiquiatría
Correo Electrónico: fmdoct@infomed.sld.cu
Los trastornos
afectivos constituyen un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por
alteraciones del estado de ánimo. Actualmente los objetivos del tratamiento
bipolar son disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de
los episodios, por lo que el
tratamiento se desplaza a la prevención de las crisis. Uno de los
fármacos más empleados en este tratamiento es el carbonato de litio.
Nos propusimos valorar la eficacia del
tratamiento profiláctico con carbonato de litio en pacientes que sufren
trastornos afectivos, atendidos en la clínica de Trastornos afectivos del
Servicio de Psiquiatría de hospital 10 de octubre en el periodo comprendido
entre 1982 y 2001. Escogimos a una muestra
conformada con 16 pacientes que han llevado tratamiento sin
interrupciones durante 18 años.
Encontramos
que el 62.50% de la muestra tuvo una respuesta satisfactoria al tratamiento
donde la mejor evolución correspondió a
los pacientes con diagnostico de
trastornos afectivos en remisión. El total de crisis disminuyó
considerablemente de 32 a 14 después de iniciado el tratamiento con carbonato
de litio. El 68.75% de los pacientes alcanzaron cifras de litemia admisibles
para el tratamiento de mantenimiento con dosis cada vez menores. Los efectos
secundarios más frecuentes fueron la poliuria y la polidipsia presentes en 93%
de los casos.
El tratamiento
profiláctico de los trastornos afectivos con carbonato de litio en nuestra
muestra es de alta eficacia, pues disminuye la frecuencia, gravedad y duración
de los episodios además de disminuir
los costos por concepto de atención hospitalaria.
Palabras Claves: Litio/ Trastornos Afectivos /Profilaxis.
Todos los
humanos muestran fluctuaciones en el estado de ánimo con relación a diversos
sucesos vitales. La tristeza normal o la euforia no deben confundirse con el
síntoma de la depresión o estado maniaco. La depresión y la manía como
síndromes o trastornos son el único uso clínicamente formal de estos términos.
Los trastornos afectivos constituyen un
amplio grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones del estado de
animo. La gran mayoría de las personas que padecen trastornos afectivos
muestran una alteración del estado de animo tendente a la depresión y en
ocasiones a la alegría exagerada. El estimado del número de personas que están
deprimidas en un año determinado varía considerablemente 1. Se dice
que de 3 a 4 personas por cada 1000 habitantes presentan trastornos bipolares.
Se define como
trastornos afectivos a los episodios reiterados en los que el estado de animo y
los niveles de actividad están profundamente alterados, de forma que en
ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de animo y un
aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (maníaca o hipomaníaca) y en
otras un descenso del estado de ánimo, de la vitalidad y del nivel de
actividad. Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre
episodios aislados.2
Actualmente los objetivos en el tratamiento
bipolar son disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de
los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre episodios, lo que
ha hecho que el peso de las investigaciones se desplazara desde el tratamiento de
las fase aguda a la prevención de las crisis.3,4
Uno de los
fármacos más empleados en el tratamiento profiláctico de los trastornos
afectivos bipolares es el litio.3 En nuestro hospital funciona,
desde el año 1983 la Clínica de Trastornos afectivos, donde se mantiene un
archivo actualizado y controlado, de los pacientes que hasta el momento han
sido atendidos en esta clínica desde sus inicios. Nos motivamos a realizar este
trabajo, pues con frecuencia hemos observado en el servicio de Psiquiatría, el
seguimiento de pacientes con esta entidad y la estabilidad clínica que han
mantenido en la gran mayoría de los casos gracias al tratamiento profiláctico
con carbonato de litio, por lo que nos propusimos valorar la eficacia del
mismo.
OBJETIVOS
GENERAL:
·
Valorar la
eficacia del tratamiento profiláctico con carbonato de litio en pacientes que
sufren trastornos afectivos, tratados en la Clínica de Trastornos Afectivos del Servicio de
Psiquiatría del HDCQ"10 de octubre " desde el 1982 hasta diciembre
del 2000.
ESPECIFICOS:
·
Conocer las
características demográficas de la muestra estudiada.
·
Comparar la
presencia de crisis antes y después del tratamiento con carbonato de litio.
·
Evaluar la
evolución de los pacientes relacionada con su diagnostico, las dosis de litio
requeridas y litemia.
·
Determinar los
efectos secundarios y complicaciones provocadas por el tratamiento profiláctico
con carbonato de litio.
Se realizó un estudio de casos retrospectivos de los
pacientes que llevan 18 años de tratamiento continuado con carbonato de litio
en la Clínica de Trastornos afectivos del servicio de Psiquiatría del HDCQ 10
de Octubre.
Universo y muestra de
trabajo: Se seleccionaron los 16 casos que recibieron tratamiento con carbonato de
litio sin interrupción durante 18 años, en esta Clínica de Trastornos
Afectivos, por lo que en nuestro estudio se trabaja con todo el universo
delimitado.
Método y procedimiento: La Clínica de Trastornos afectivos del
servicio de Psiquiatría del HDCQ 10 de Octubre que funciona hace 18 años
mantiene un archivo actualizado y rigurosamente controlado por el equipo que
trabaja en ella. Allí se inicia la historia clínica con una historia
psicosocial donde se especifican las variables demográficas edad, sexo, estado
civil, escolaridad y ocupación, los antecedentes de cada paciente y se
precisan, las crisis que tuvo el paciente antes de iniciar el tratamiento en
cada año desde el inicio de la enfermedad.
En la historia clínica aparecen mucho más datos que no se
detallan por no ser objeto de este estudio.
A partir de iniciado el tratamiento se lleva un registro de
las crisis, ingresos, efectos secundarios, toxicidad, dosis de carbonato de
litio, medicamentos asociados, cifras de litemia en cada evolución, que al
principio es quincenal, después mensual y según la evolución se aleja hasta
trimestral. También se registran los resultados de los complementarios que se
le realizan al paciente al inicio del tratamiento y después con una
periodicidad anual.
En este trabajo se describe la muestra según las variables
demográficas edad, sexo, estado civil, escolaridad y ocupación.
Se relacionan los diagnósticos según la X Clasificación
Internacional de enfermedades mentales(CIE-X).
Se valorarán las crisis antes y después del tratamiento con
carbonato de litio y para poder realizar una comparación se hizo a través de la
media aritmética, obteniendo el promedio de crisis por año.
Se registro las dosis de carbonato de litio, buscando en cada
paciente la que se corresponde con la cifra de litemia terapéutica que oscilen
entre 0,6 y 1mmol/l.
Los datos recogidos fueron tabulados en una base de datos con un sistema estadístico. Se utilizó el procesador de texto Word 2000 sobre Windows 98 en una microcomputadora Pentium II.
Se redactó el informe final.
Criterios operacionales:
Crisis: Período en que se exacerban los síntomas y signos de depresión o de manía.
Tipos de evolución
- Evolución
muy satisfactoria:
cuando el paciente no ha vuelto a incurrir en crisis, ni ingresos después
de iniciado el tratamiento.
- Evolución satisfactoria: cuando disminuye el número
de crisis e ingresos después de iniciado el tratamiento.
- Evolución
no satisfactoria:
cuando aumenta el número de crisis e ingresos después de iniciado el
tratamiento.
Recursos
humanos:
2 alumnas de medicina de 4º y 6º año como autoras;
1 profesora auxiliar y especialista de 2º grado en
Psiquiatría como tutora;
1 Lic. en Defectología y Trabajadora social como asesora;
1profesora auxiliar y especialista de 1er Laboratorio
Clínico;
1 profesor de Informática Médica
Recursos materiales:
Historias clínicas
Computadora Pentium II
Procesadores estadísticos y de texto
Material de oficina.
Clasificación Internacional de enfermedades mentales
(CIE-X).
En cuanto a la
distribución por variables demográficas de la muestra tenemos 12 pacientes pertenecientes al sexo
femenino(75%), el 25% restante pertenece al sexo masculino( 4 pacientes).
La mayor parte de
los pacientes de la muestra se encuentran comprendidos en los rangos de edades
51-60 años y 61-70 años, constituyendo el 25% y el 37,50% de la muestra
respectivamente.
Con relación al
estado civil, del total de 16 pacientes, 12 son casados constituyendo el 75% de
la muestra y 4 pacientes son solteros.
Con respecto a la escolaridad la mayor parte de los
pacientes tienen nivel primario (11 pacientes), solo una paciente tiene nivel
universitario para un 6,25%. (Tabla 1).
TABLA
No 1: DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS VARIABLES DEMOGRAFICAS.
|
Variables |
No |
% |
|
G. edad |
40-50 años |
3 |
18,75 |
|
51-60 años |
4 |
25,00 |
|
|
61-70 años |
6 |
37,50 |
|
|
71-80 años |
3 |
18,75 |
|
|
|
total |
16 |
100 |
|
|
|
|
|
Sexo |
Femenino |
12 |
75,00 |
|
masculino |
4 |
25,00 |
|
|
|
Total |
16 |
100 |
|
|
|
|
|
Est. civil
|
Soltero
|
4 |
25,00 |
Casado |
12 |
75,00 |
|
|
|
Total |
16 |
100 |
|
|
|||
|
Escol. |
Primaria |
11 |
68,75 |
|
Secundaria- preuniver. |
4 |
25,00 |
|
|
Universitaria |
1 |
6,25 |
|
|
|
Total |
16 |
100 |
|
|
|||
|
Ocup. |
Jubilados |
5 |
31,25 |
|
Ama de casa |
5 |
31,25 |
|
|
Técnico medio |
3 |
18,75 |
|
|
Empleado de los servicios |
2 |
12,50 |
|
|
Profesional |
1 |
6,25 |
|
|
|
Total |
16 |
100 |
FUENTE:
Historias clínicas de la Clínica del litio del HDCQ 10 de Octubre.
Con relación al diagnostico, la mayoría de los pacientes
corresponden con el trastorno bipolar, 13 pacientes para un 81,25%. Existen 2
pacientes con diagnostico de trastorno bipolar en remisión para un 12,50% y 1
solo paciente con diagnostico de trastorno depresivo recurrente para un 6,25%.
En cuanto a la
evolución, 7 pacientes tuvieron una
evolución satisfactoria para un 43,75%, 2 pacientes (12,50%) tuvieron una
evolución muy satisfactoria y corresponden con los 2 pacientes con diagnostico
de trastorno bipolar en remisión y el 37,50% tuvo una evolución no
satisfactoria (6 pacientes). (Gráfico 1).
Cuando evaluamos la media de crisis por año antes y después
del tratamiento, vemos que de los pacientes
que tenían como media 2 crisis por año antes del tratamiento, sólo 1 se
mantuvo con esta media de crisis, 7
pacientes tuvieron 1 crisis por año y 1 paciente no tuvo crisis. El paciente
que sufría como promedio 4 crisis por año antes de iniciar el tratamiento
posteriormente sólo promedió 1 crisis por año. (Gráfico no 2).
De los pacientes estudiados el 68,75% (11 pacientes), toman
una dosis de 750 mg de carbonato de litio. Hay un solo paciente que toma 1000
mg de carbonato de litio y otro con 250
mg para un 6,25% respectivamente. (Gráfico no 3).
Con relación a las cifras de litemia vemos que la mayor
parte de los pacientes presentan cifras de litemia entre 0.60 a 0.90 mmol/l,
constituyendo el 43,75% de la muestra, de la cual 5 pacientes presentan cifras
de litemia mayores de los 0.90 mmol/l
(31,25%) (Gráfico no 4).
Con respecto a los efectos secundarios más frecuentemente
encontrados, vemos que 15 pacientes presentaron poliuria y polidipsia (93,75%).
El 50% de la muestra presentó aumento de peso. Sólo 4 pacientes presentaron
temblor fino de las manos para un 25%. (Gráfico no 5).
En nuestra investigación las variables demográficas de la
muestra reflejas un mayor numero de mujeres que hombres en proporción de 3:1,
lo que se asemeja a lo señalado en la
literatura de una proporción de 2:1.1
La mayoría de los pacientes son casados, lo que se explica
porque aunque los pacientes objeto de
estudio sufren de una enfermedad de larga evolución, no se produce un marcado deterioro de la
personalidad, y se caracteriza por períodos de sanidad intercrisis e inicio
tardío, lo que difiere de otras entidades psiquiátricas como la esquizofrenia.9,10
Aunque en nuestro país la escolaridad básica obligatoria es
9º grado, en nuestra muestra la mayoría de los pacientes tienen nivel primario.
El mayor numero de pacientes esta entre 51 y 70 años de edad, por lo que su
infancia y juventud transcurrieron en un periodo en que las condiciones socioeconómicas
en Cuba no eran las más favorecedoras para la inmensa mayoría y la educación no
tenia carácter obligatorio.
En nuestra muestra 3 pacientes se encuentran por encima de
71 años. En esta edad pueden coincidir cuadros de depresión con la enfermedad
de Alzheimer manifestándose por disminución de la energía, trastornos del
sueño, pérdida del interés por el entorno y dificultad para concentrarse, lo
que puede resultar bastante complicado diferenciar un cuadro de Depresión Mayor
con síntomas de la enfermedad de Alzheimer ,aunque en el caso de los trastornos
bipolares hay una historia anterior que los diferencia.11
El sexo, la edad y la escolaridad, que se presentan con mas frecuencia en este estudio da la
justificación para que la ocupación ama de casa sea la que predomine.(tabla 1)
Al analizar el diagnostico la mayoría de los pacientes
corresponden con trastorno bipolar, constituyendo el 81,25% de la muestra. Si
agrupamos los pacientes con evolución
satisfactoria y muy satisfactoria vemos que el 62,50% de la
muestra, tuvo una respuesta positiva al
tratamiento.
Cuando
valoramos el total de crisis de todos los pacientes por año antes del
tratamiento vemos que ascienden a 32 mientras que después del tratamiento se
redujeron a 14 para una diferencia de 18 crisis por año.
Todo esto nos permite decir que el tratamiento profiláctico
con carbonato de litio es beneficioso ya que disminuye las descompensaciones de
los pacientes, lo que se traduce en menos ingresos, menos separación del centro
de trabajo y menos necesidad de utilización de otros psicofármacos lo que a su
vez disminuye gastos estatales y se favorece la economía familiar. (tabla 3)3,12
El 68,75% de los pacientes estudiados toman una dosis de 750
mg de carbonato de litio. Ahora bien, al inicio del tratamiento las dosis
fueron más elevadas, pero progresivamente estas dosis fueron disminuyendo con
los años de tratamiento, lo que se explica porque el litio se va acumulando en
los tejidos y buena parte de nuestra muestra
esta constituida por ancianos, en los cuales disminuye el flujo
sanguíneo renal con una disminución del aclaramiento plasmático del carbonato
de litio. El mantenimiento continuo se asocia a una mayor eficacia ya que
reduce la frecuencia, gravedad y duración de los episodios.(tabla 4)1,2,7,13,14,15
Los niveles séricos profilácticos de litio mayormente
admitidos son de 0.6 a 1.2 mmol/l, aunque debe individualizarse en cada
paciente, lo que se pone de manifiesto
en la muestra, donde 2 pacientes
alcanzan cifras de litemia superiores a 0.9mmol/l con solo 250 mg de
carbonato de litio diario. Los pacientes se encuentran en el rango admitido de litemia para el
tratamiento de mantenimiento sin riesgo de intoxicación. (tabla 5)1,2,5,16,17
La poliuria y
la polidipsia secundaria son los efectos orgánicos secundarios que se
presentaron con más frecuencia en la muestra estudiada, que constituye el 93.75
%, lo que se corresponde con lo referido en la literatura revisada. La
intensidad con que se presentan estos síntomas va disminuyendo con los años de
tratamiento continuado.1,2,5,8
El temblor está en relación con la elevación de las cifras
de litemia cuando se acerca a las cifras tóxicas, El temblor se
presentó en el 25% de los pacientes en
los cuales se disminuyo las dosis de litio evitándose la aparición de otros
síntomas de toxicidad sin necesidad de suspender la medicación.
El aumento de peso presente en la muestra en un 50%, es difícil de tratar y puede ser parcialmente
reversible si se suspende el carbonato de litio.(tabla no 6)1,2
1)
Se produjo una
disminución sustancial en la media de
crisis por año luego de instaurado el tratamiento profiláctico con carbonato de
litio.
2)
En cuanto a
los datos demográficos podemos decir:
v Predominan los casados.
v El grupo de edad más prolifero
fue el de 61 a 70 años.
v La escolaridad primaria fue la
que predominó.
v Las amas de casa y los jubilados
ocuparon el primer lugar .
3)
El 62.50% de
los pacientes tuvieron una evolución satisfactoria con el tratamiento
profiláctico
4)
El 68.75% de
los pacientes alcanzaron cifras de litemia aceptadas para el tratamiento
profiláctico con dosis de litio cada
vez menores.
5)
Los efectos
secundarios más frecuentes fueron la poliuria y la polidipsia secundaria.
6)
No se
presentaron casos de toxicidad ni complicaciones en los pacientes estudiados.
7)
El tratamiento
con carbonato de litio resultó beneficioso para el paciente, la familia y el
estado.
¬ Dado los beneficios del
tratamiento con Carbonato de Litio se sugiere que todo paciente con diagnóstico
de Trastorno Afectivo Bipolar o Depresión Recurrente inicie lo antes posible
esta terapéutica.
¬ Extender el estudio a muestras
más amplias que permita una mayor generalización de los resultados
¬ Realizar estudio en el que se
asocie Carbamacepina o Valproato de sodio a los pacientes cuya respuesta al
Litio no es satisfactoria.
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