INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA

FACULTAD DE MEDICINA 10 DE OCTUBRE

 

 

 

 

TITULO: Infección urinaria en la infancia

 

TEMATICA: Programa Materno Infantil

 

 

 

 

AUTORES: Noel Lorenzo Villalba *

                   María Elena Simancas Montoto*

                   Evaristo García Alonso *

                   Guillermo Toledo Sotomayor **

                     

TUTOR: Dra. Miriam del Sol Martínez ***

 

 

*  Estudiante de 5to año de Medicina

** Estudiante de 6to año de Medicina

*** Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesora Asistente.

 

 

Especialidad: Pediatría

 

Correo Electrónico: fmdoct@infomed.sld.cu

 
 

 

Resumen

 

Objetivos

 

Introducción

 

Desarrollo

 

Conclusiones

 

Bibliografía

 

 

 

 

 

RESUMEN

 

La infección del tracto urinario es una entidad frecuente en la infancia siendo causada principalmente por agentes gramnegativos dentro de los que se destaca la E. Coli. La posibilidad de infección de las vías urinarias en el niño está determinada por factores dependientes del hospedero y del huésped; dentro de los primeros encontramos la susceptibilidad individual, sexo, edad y la presencia o no de uropatía obstructiva y dentro del segundo elemento se enmarcan los determinantes antigénicos bacterianos relacionados con la invasividad y virulencia del germen. Tanto las manifestaciones clínicas como los resultados de los exámenes complementarios dependerán de la localización topográfica de la lesión, y el manejo terapéutico de la entidad estará igualmente relacionado con este elemento.

 

 

Palabras claves: infección del tracto urinario

 

 

 

 

OBJETIVOS

 

 

GENERAL

 

  1. Analizar las principales características de la infección urinaria en la infancia.

 

 

ESPECIFICOS

 

  1. Analizar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la infección del tracto urinario.

 

  1. Dar a conocer las principales manifestaciones clínicas y exámenes complementarios  para el diagnóstico de la entidad.

 

 

  1. Describir el manejo y la terapéutica medicamentosa específica que se utiliza en estos pacientes.

 

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa bacteriana más frecuente, de carácter no epidémico en la infancia. Aproximadamente entre el 3-5% de las hembras y entre el 1-2% de los varones se verán afectados a lo largo de su infancia por al menos un episodio de infección urinaria.1

 

La incidencia de la ITU varía según el sexo y la edad del niño. En el periodo neonatal la incidencia de bacteriuria asintomática es del orden del 1% en los recién nacidos a término y del 3% en los pretérminos, siendo 5 veces más frecuente en el sexo masculino. A partir del primer año de vida  la infección urinaria es mucho más frecuente en la hembras,lo cual se incrementa  a medida que asciende la edad, estimándose entre 10-50 veces más frecuente en el sexo femenino. Durante el período de edad de 1-5 años, la incidencia aproximada es del 1% y en la edad escolar varía entre 1,5-2%.2

 

La importancia que tiene un diagnóstico y tratamiento correcto de la ITU en la edad infantil radica en el hecho de que aunque una mayoría de niños con ITU tienen un excelente pronóstico, algunos de ellos, sin embargo presentarán a largo plazo secuelas graves de daño renal que les conducirán en último término a la insuficiencia renal terminal, especialmente a aquellos niños en los que se asocien malformaciones urinarias de tipo obstructivo y/o reflujo vesicoureteral.1

 

Hoy día sabemos que aproximadamente un 35-40% de las anomalías congénitas en la especie humana están localizadas a nivel del tracto genitourinario y que el 10% de todos los seres humanos nacen con algún tipo de anomalía genitourinaria, que un 2% de las hembras y un 10% de los varones tienen malformaciones obstructivas del tracto urinario y que al menos un 5% presentan graves reflujos vesicoureterales que tras un primer episodio de ITU aproximadamente un 40-50% sufrirán infecciones recurrentes ; que entre un 5-10% de los niños con ITU febril durante su primer año de vida, presentarán cicatrices renales o nefropatía por reflujo; que un 20% de estos últimos niños desarrollarán una hipertensión arterial renal, y que finalmente en un 24% de los niños con insuficiencia renal terminal se reconoce como causa etiológica de la misma la pielonefritis crónica.3

 

De todo lo antes dicho puede decirse que el futuro de vida de un colectivo importante de niños con ITU va a depender en definitiva de una valoración correcta y de un tratamiento adecuado de sus infecciones urinarias, y este es por tanto, el objetivo que nos proponemos con la exposición de este tema.

 

 

 

 

DESARROLLO

 

Conceptos:

 

Con el fin de clarificar la terminología que vamos a utilizar a lo largo de la exposición de este tema, a continuación se procede a la definición de los términos más habituales.

 

Infección urinaria: se entiende como infección urinaria o infección del tracto urinario(ITU), al crecimiento de bacterias dentro del tracto urinario, independientemente de su localización alta o baja. En términos microbiológicos se define como la presencia de una bacteria en cantidad superior a 100000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina (UFC/ml) en por lo menos una o dos muestras de orina obtenidas en un lapso de tiempo no superior a las 48 horas, siendo el paciente clínicamente sintomático o asintomático respectivamente. Vemos por lo tanto que el concepto de ITU es un concepto microbiológico clínico, el cual debe estar presente siempre para poder ser definida como tal la infección urinaria.4

 

Pielonefritis: es la infección urinaria cuya localización anatómica es a nivel renal. Es usualmente febril, sintomática y es sinónimo de infección urinaria alta y de afectación renal.

 

Cistitis: es la infección urinaria localizada anatómicamente a nivel de la vejiga urinaria. Habitualmente cursa sin fiebre y sin síntomas de afectación general. Es sinónimo de infección urinaria baja.

 

Bacteriuria asintomática: se entiende por tal la presencia de bacterias significativas en diversas muestras de orina en un mismo sujeto y en ausencia de sintomatología clínica en individuos aparentemente sanos. Es una forma de infección urinaria frecuente y de escasa trascendencia que incide preferentemente en hembras prepuberales y adolescentes.

 

Riñon pielonefrítico: se entiende por tal un riñón radiológicamente en la urografía intravenosa de tamaño pequeño, atrófico, con muescas en su contorno como consecuencia de las cicatrices renales postinfecciosas y con una distancia corticocaliciliar disminuida. Es sinónimo de pielonefritis crónica, de nefropatía por reflujo y de riñón cicatricial postinfeccioso.(5)

 

Etiología

 

Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden de la flora intestinal. Un 93% de los casos son producidos por gérmenes gramnegativos. Un 6% serían producidos por cocos grampositivos y el 1% restante serían debidas a levaduras, virus, protozoos, parásitos etc.

 

De entre los bacilos gramnegativos el agente etiológico más frecuente es el E. coli (70-80%), siguiéndole a mucha distancia otras enterobacterias como el Proteus mirabalis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, etc. De entre los cocos grampositivos el enterococo y el Staphylococcus saprophyticus son los más frecuentes.

 

Cuando la infección urinaria es producida como consecuencia de manipulaciones sobre el tracto urinario como cateterizaciones, endoscopías,etc la etiología de la infección es difícil de predecir, estando en ocasiones involucrados gérmenes de origen hospitalario como Pseudomonas, serratias, bacilos no fermentadores, etc.

 

 

Patogenia

Vías de infección

 

Patogénicamente los gérmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vías: vía hematógena y vías ascendente retrógrada. En la gran mayoría de los casos la ITU está causada por vía ascendente a partir de gérmenes gramnegativos, enterobacterias presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital, de donde pueden ascender retrógradamente contaminando uretra, vejiga y riñón, poniéndose así en marcha el proceso infectivo. Igualmente las instrumentalizaciones sobre el tracto urinario, sondajes, citoscopías, etc posibilitan la infección urinaria por vía ascendente  al introducir gérmenes al interior del tracto urinario.(6)

 

En el recién nacido y lactante pequeño la ITU ocurre a menudo por vía hematógena en el curso de sepsis bacterianas que siembran a nivel renal los gérmenes bacteriémicos. Factores que influyen en desarrollo de la infección urinaria, en su recurrencia y en la aparición o no de lesión renal (cicatriz pielonefrítica).

 

Hoy día sabemos que la simple colonización de las bacterias en el tracto urinario no siempre se sigue de infección al mismo; algunos niños desarrollarán infección y otros no. Igualmente sabemos que algunos niños tras un primer episodio de ITU desarrollarán posteriormente reinfecciones o recidivas y que por el contrario otros niños no. Finalmente, también conocemos que algunos niños presentarán infecciones urinarias de vías bajas y que otros la presentarán a nivel alto (renal) y que dentro de este último grupo algunos de ellos desarrollarán lesión renal (cicatriz pielonefrítica) mientras que otros estarán exentos de lesión. El porqué a estas diferentes posibilidades obedece a una serie de factores favorecedores de la infección y a factores determinantes del daño renal y entre los que podemos citar (4,5) :

-         la edad del niño

-         el retraso terapéutico

-         la obstrucción al flujo urinario

-         el reflujo vesicoureteral

-         la virulencia del germen

-         la susceptibilidad individual

-         la respuesta inflamatoria del germen.

 

La edad del niño:

La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño. Si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, puede decirse que por encima de los 5 a 7 años de edad el riesgo es inexistente. El máximo riesgo de lesión renal ocurre en los niños por debajo de los 2 años de edad y muy específicamente por debajo del año de edad.

 

El retraso terapéutico:

Un determinante importante del daño renal es la duración de la infección antes del inicio del tratamiento antibiótico. En diversos estudios clínicos y experimentales se ha observado que la tardanza en la instauración del tratamiento en el curso de una infección urinaria se acompaña de lesiones renales más frecuentemente que en aquellos casos en los que el tratamiento se instauró más rápidamente, siendo el grado de lesión renal tanto mayor cuanto mayor es el retraso terapéutico.

 

La obstrucción del flujo  urinario

En la edad pediátrica está producida fundamentalmente por la existencia de malformaciones congénita tales como la estenosis de la unión pieloureteral, estenosis de la unión ureterovesical, ureteroceles, válvulas de uretra posterior y divertículos ventrales de uretra; así como en menor grado por disfunciones neurológicas como la vejiga neurógena. La existencia de una obstrucción al flujo urinario condiciona la pérdida de uno de los mecanismos fisiológicos de defensa del individuo más importantes como es el efecto de lavado que el flujo urinario libre ejerce, con lo cual desaparece la acción de arrastre de las bacterias que pudieran encontrarse presentes en el tracto urinario. Por otra parte, la presencia de una obstrucción permite la existencia de un volumen residual de orina, lo que favorece la multiplicación bacteriana y el desarrollo de la infección. Igualmente la distensión de la vejiga debido al aumento de la presión ejercida por la orina retenida, disminuye los efectos de los factores bactericidas de la propia mucosa vesical y disminuye también el flujo de sangre a la mucosa decreciendo la oferta de leucocitos y otros factores antibacterianos.

 

Por último, experimentalmente se ha observado que a nivel de obstrucciones urinarias altas existe un aumento de la susceptibilidad a la infección del parénquima renal y una mayor rapidez en la aparición de lesiones cicatriciales independientemente del efecto que pueda producir el aumento de la presión hidrostática a ese nivel.

 

 

Reflujo vesicoureteral (RVU)

Existe una estrecha correlación entre la existencia de infección urinaria, RVU y pielonefritis cicatricial o atrófica (crónica), confirmada a lo largo de los años en amplias series de pacientes estudiados. Se ha observado que la ITU recidivante en los niños se ha asocia en un 30% de los casos con RVU y que un 30-60% de los niños con RVU presentan cicatrices renales en mayor o menor grado, así como en un85% de los casos con cicatrices renales tienen RVU.

 

El RVU pude ser debido en ocasiones a la existencia de malformaciones obstructivas como las anteriormente señaladas, pero en la mayoría de la ocasiones en los niños es debido a un defecto en la maduración de la unión vesicoureteral que hace que el mecanismo valvular antirreflujo sea transitoriamente incompetente; por otra parte existe una elevada incidencia familiar de RVU que comparte esta hipótesis.

 

El RVU se diagnostica mediante la cistografía miccional y se valora radiológicamente su intensidad en diferentes grados:

 

Grado I: el reflujo ocupa parcialmente el uréter.

Grado II: el reflujo alcanza la pelvis renal y los cálices pero sin dilatarlos.

Grado III: el reflujo alcanza la pelvis renal y produce ligera dilatación calicilial,         pero sin dilatación pélvica ni tortuosidad del uréter.

Grado IV: existe dilatación del uréter, pelvis y cálices pero sin que exista tortuosidad ureteral.

Grado V: gran dilatación y tortuosidad del uréter, pelvis y cálices.

 

En general puede afirmarse que los RVU grados I, II y III tienden a desaparecer espontáneamente con el tiempo, en ausencia de infección con mayor facilidad que los RVU grados IV y V.

 

La importancia que tiene el RVU radica en el papel que parece jugar induciendo la infección del parénquima renal y la formación de cicatrices renales. Aunque un reflujo estéril a alta presión puede inducir daño renal experimentalmente, la acción nociva se ejerce sobre todo cuando al reflujo se asocia la infección urinaria. La destrucción renal parece ser favorecida por la presencia del llamado “reflujo intrarrenal”  que ocurre en los grados más severos de RVU (grados IV y V) y que permite que la orina infectada refluya a través de los colectores papilares al interior del parénquima renal poniéndose en marcha el proceso inflamatorio parenquimatoso y las reacciones inmunológicas a ese nivel y como consecuencia de ambos factores el desarrollo posterior de cicatrices renales y la atrofia renal.

 

El reflujo intrarrenal presenta una distribución focal caracterizada por la afectación predominante de las dos regiones polares del riñón, áreas en las que se localizan preferentemente unos tipos anatómicos de papilas planas o cóncavas que permiten por la disposición anatómica de sus túbulos colectores que la presión retrógrada del reflujo incida perpendicularmente y refluya la orina al parénquima renal. En contraposición a ellas existen otro tipo de papilas convexas y no refluyentes en las que la disposición  de los túbulos colectores incide oblicuamente al reflujo impidiendo el paso de orina infectada al parénquima renal; este tipo de papilas convexas se localizan anatómicamente de una manera preferente a nivel de los grupos caliciliares medios del riñón.

 

La virulencia del germen

En los últimos años se conocen diversos factores de virulencia bacteriana que explicarían el porqué algunos gérmenes producen infeción urinaria con mayor frecuencia que otros. De todas las enterobacterias el germen mejor estudiado y caracterizado ha sido E. coli. Entre los diversos factores de virulencia bacteriana merecen destacarse:

 

- El antígeno O: está constituido por el antígeno presente en la pared celular de la bacteria y es de naturaleza química polisacárida. La fracción más importante está formada por la “fracción lipídica A” la cual tiene un efecto endotóxico capaz de producir a nivel clínico fiebre, shock, etc y presenta además capacidad inmunogénica con respuesta humoral e intersticial renal de tipo inmune de producción de anticuerpos por parte del huésped en forma de anticuerpos IgG e IgM antilípido A. Para algunos autores podría establecerse una respuesta autoinmune Ag-Ac antilípido A a nivel del parénquima renal que desencadenaría la lesión renal. Se ha observado que en algunos niños que desarrollan lesión cicatricial renal los títulos de anticuerpos antilípido A son mayores que en aquellos niños que no desarrollan cicatriz. Entre los serotipos implicados por su poder nefritógeno se citan: 01, 02, 04, 06, 07, 011, 018, 035 y 0,75. (6)

 

- El antígeno K: presente en la cápsula bacteriana. La cantidad de antígeno K ha sido relacionada con la capacidad de producir pielonefritis por una mayor resistencia de la cápsula a la fagocitosis y a la actividad bactericida del suero. Presenta una estructura antigénica similar a la de ciertos componentes estructurales de las células del huésped, lo que condiciona una baja respuesta humoral del huésped. Por otro lado posee una cierta capacidad adhesiva al uroepitelio al estar presente en su estructura el ácido lipoteico, el cual sabemos que constituye un factor de adhesividad para algunos esteptococos (7)

Entre los serotipos relacionados por su poder nefrogénico se encuentran el K1 y el K5.

 

- El antígeno H: es el componente antigénico flagelar, estando relacionado con la locomoción bacteriana y la quimiotaxis.

 

- Hemolisinas: son enzimas bacterianas relacionadas con la capacidad de inducir lesión renal y capacidad de captar el hierro orgánico por la bacteria, lo que favorece el crecimiento de la misma.

 

 

- Fimbrias o Pilli: constituyen los órganos de adhesión del germen a las células uroepiteliales del huésped. Existen dos tipos fundamentales de fimbrias o pillis:

 

1-Pilis manosa sensibles, también llamados MS-pili o pilis tipo I. Se denominan manosa sensibles porque son inhibidas por el alfa-metilmanósido. Presentan capacidad adhesiva al oromucoide, que contiene manosa, y muy específicamente a la proteína de Tamm-Horsfall(proteína segregada por las células del segmento grueso del Asa de Henle y por los túbulos contorneados distales). También tienen capacidad de adherirse la los granulocitos del huésped, lo que favorece la fagocitosis del microorganismo invasor. Las cepas de E. coli con pilis tipo I están relacionadas con la capacidad de producir fundamentalmente cistitis y bacteriurias asintomáticas, si bien en algunos casos; excepcionalmente, pueden producir pielonefritis habiéndose observado  que los receptores para las fimbrias MS (tipoI) son más abundantes a nivel vesical que a nivel renal.(7)

 

2- Pilis manosa-resistentes: también llamados pillis MR: tipo II o fimbrias P. Reconocen receptores uroepiteliales constituidos por glucoesfingolípidos neutros que forman parte de los antígenos del grupo sanguíneo P humano, de donde viene el nombre de fimbrias P. (7,8)

Presentan capacidad adhesiva para los eritrocitos del grupo sanguíneo P-1. Se adhieren a las células epiteliales a través de receptores específicos; la galactosa alfa 1-4 beta galactosa disacárido. La unión pilli-receptor uroepitelial no es inhibida por la manosa de ahí que sean llamados pillis manosa resistentes. Los receptores uroepiteliales específicos anteriormente explicados se encuentran en mayor cantidad a nivel de las células del uroepitelio alto con relación a estas mismas células a nivel del uroepitelio bajo; por lo que las cepas de E.coli con pillis tipo II están relacionadas con la capacidad de producir lesión renal: pielonefritis, siendo considerados estos gérmenes como nefritógenos.

Adicionalmente se ha observado que algunas cepas de E. coli con fimbrias tipo II son capaces de alterar la motilidad del uréter creando una parálisis funcional que trae como consecuencia la aparición de un gradiente  de hasta 35 mmHg de presión lo que posibilita la aparición de reflujo vesicoureteral e intrarrenal, sin que cistográficamente aparezcan evidencias de reflujo.

Recientemente se han encontrado fimbrias tipo II diferentes a las que anteriormente se conocían,  habiéndose denominado a estas fimbrias tipo X y de las que , por el momento, no ha sido identificado el receptor uroepitelial. (8)

 

En conclusión podemos resumir diciendo que las bacterias de E. coli con presencia de pillis permiten inicialmente a estos gérmenes adherirse al mucoide del uroepitelio vesical a través de los pillis tipo I, prosiguiendo la colonización bacteriana de todo el tracto hasta alcanzar el uroepitelio alto a través de los pillis tipo II. Esto permite que los gérmenes no sean arrastrados por el flujo urinario y, por tanto, poder multiplicarse y liberar los factores adicionales de virulencia relacionados con los antígeno O y K, así como hemolisinas que las nutren de hierro necesario para su metabolismo bacteriano.

 

 

 

- La susceptibilidad individual

Existe una mayor susceptibilidad de sufrir infecciones en unos niños con respecto a otros, e igualmente grandes variaciones individuales en cuanto al grado de daño renal producido por una infección determinada.

 

Hasta hace poco se aceptaba que la cortedad de la uretra y la disposición anatómica anal-genital de la mujer eran los factores responsables de la mayor incidencia de ITU en este sexo con relación al sexo masculino. Hoy día, sin embargo, estos aspectos patogénicos han perdido relevancia y no explicarían el porqué durante el período neonatal y primeros meses de la vida el varón presenta una mayor incidencia de ITU.

 

Recientemente se conoce la existencia de otros factores determinantes a nivel del huésped que facilitan el desarrollo de la infección urinaria y entre los cuales podemos mencionar:

§         La mayor densidad de receptores glicolipídicos en las células epiteliales del tracto urinario en algunos individuos. Estos receptores permiten la unión específica de los gérmenes con fimbrias P con las células epiteliales del huésped, incrementándose la adhesión bacteriana, lo cual facilita el desarrollo de infección. A mayor densidad de receptores uroepiteliales mayor posibilidad de adhesión bacteriana y mayor riesgo de infección bacteriana. Se ha observado que existe una correlación significativa  entre la mayor cantidad de receptores y la presencia del grupo sanguíneo P-1 en el grupo de pacientes afectos de infección urinaria. Ello es debido a que tanto los receptores uroepiteliales como los del grupo sanguíneo P-1 comparten una estructura bioquímica similar, la galactosa alfa1-4beta galactosa disacárido. (8)

§         Existencia de mecanismos defensivos locales de la vejiga urinaria: se ha observado la existencia de mecanismos defensivos inespecíficos al nivel de la vejiga urinaria en algunos individuos que les prevendrían el desarrollo de infección urinaria. En algunos casos el poder antibacteriano de la mucosa vesical podría estar relacionada con la IgA secretora en sus aspectos cuali-cuantitativos.

 

-  Respuesta inmunitaria del huésped

Recientemente se ha postulado como una teoría patogénica del daño renal la existencia de una reacción autoinmune a nivel del intersticio renal. El reflujo intrarrenal permitiría la localización bacteriana a nivel del parénquima renal junto a la presencia en dicho nivel  de la proteína de Tamm-Horsfall secretada a nivel tubular distal. Se producirían anticuerpos antilipídos A y la antiproteína de Tamm-Horsfall, dando lugar a una reacción antígeno-anticuerpo intersticialmente, que conduciría a la lesión renal y a la consecuente cicatriz pielonefrítica. (8)

 

Clínica

 

La clínica de la presentación de la infección urinaria en la infancia es variada, dependiendo tanto de la edad del niño como de la localización renal o vesical de la infección.

 

En el recién nacido los síntomas son inespecíficos e indistinguibles de otros síntomas de infección de otra localización, predominando la sintomatología general consistente en una caída acentuada del peso del paciente  en los primeros días de  vida, alteraciones digestivas con vómitos, anorexia y diarrea, letargia e irritabilidad, convulsiones, fiebre o hipotermia, ictericia y aspecto  séptico, puede encontrarse incluso al examen físico hepatoesplenomegalia. (9)

 

En el lactante la clínica también es inespecífica predominando la sintomatología digestiva con vómitos, rechazo al alimento, estancamiento de la curva ponderal y diarreas. Habitualmente se asocia  un síndrome febricular de origen desconocido y no es infrecuente la aparición de ictericia. A nivel urinario es habitual la existencia de polaquiuria, chorro urinario débil, goteo y orina maloliente.

 

En el niño pre-escolar la clínica urinaria es casi siempre más aparente y con mayor frecuencia los síntomas son localizados a nivel del tracto urinario: fiebre, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, enuresis y orina maloliente.

 

En los niños de edad escolar y en los adolescentes se observa la clínica característica de la infección urinaria según sea su localización anatómica.

En general, cuando la infección urinaria está localizada a nivel vesical (infección urinaria de vías  bajas) la clínica consiste en disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor abdominal y con frecuencia la orina presenta un aspecto hematúrico siendo característica de esta forma clínica la ausencia de fiebre y de síntomas de afectación general. (10)

 

En las infecciones urinarias de vías altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del estado general, escalofríos, temblores y quebrantamiento. Existe frecuentemente lumbalgia uni o bilateral, vómitos, dolores abdominales y a nivel urinario pueden aparecer hematuria o proteinuria.

 

Finalmente, no debe olvidarse que en la infancia a cualquier edad una infección urinaria alta o baja puede presentarse de manera totalmente asintomática.

 

 

 

Diagnóstico

 

Este acápite será abordado desde tres perspectivas diferentes y complementarias entre sí: en primer lugar hablaremos del diagnóstico de infección urinaria, a continuación del diagnóstico topográfico de localización de la infección urinaria y finalmente abordaremos el diagnóstico de los factores predisponentes mediante el estudio radiológico del tracto urinario.

 

 

El diagnóstico de la infección urinaria

 

El diagnóstico de certeza de una infección urinaria solamente puede establecerse a través del método microbiológico del cultivo de la orina y del recuento bacteriano, es decir, a través del urocultivo cuantitativo.

 

El urocultivo cuantitativo está basado en los criterios bacteriológicos  de Kass, según los cuales en los pacientes sintomáticos un solo cultivo urinario con más de 100 000 UFC/ml de un único microorganismo indica una probabilidad de infeccion del 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100000 UFC del mismo germen, la probabilidad de infección es del 96%. Si son tres los urocultivos con recuentos iguales o mayores a esta cifra la probabilidad de infección es del 99%. Los criterios de Kass se refieren a la orina obtenida por micción media directa tras la limpieza cuidadosa con agua y jabón de los genitales externos, lo cual lleva implícito la existencia de una contaminación con flora bacteriana existente al nivel de la uretra, vulva o prepucio. De esta forma  recuentos inferiores a 10000 UFC/ml se consideran de contaminación fisiológica, es decir, normales o negativos y los recuentos intermedios entre más de 10000 y menos de 100 000 son considerados como sospechosos de infección y obligan a la realización de nuevas determinaciones. Debe tenerse presente que la infección urinaria es habitualmente monobacteriana, por lo que urocultivos con dos o más gérmenes deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento sea superior a 100 000 UFC/ml. (10)

 

Es importante que la muestra de orina obtenida para la realización del cultivo sea sembrada en los 30 minutos siguientes a ser emitida y en caso de que no sea posible debe refrigerarse a 4oC hasta proceder a su siembra, ya que en caso contrario la orina mantenida a temperatura ambiente permite el crecimiento en progresión geométrica de las bacterias contaminantes, desvirtuándose el recuento original e invalidando la muestra. (11)

 

Los criterios de Kass son aplicables y válidos en infecciones urinarias producidas por enterobacterias, sin embargo en aquellas infecciones urinarias producidas por grampositivos como stafilococcus saprophyticos, enterococos, etc, recuentos superiores a 10 000 UFC/ml pueden ser significativos de infección. (11)

 

En la valoración de los recuentos bacterianos de los urocultivos tiene capital importancia la técnica empleada en la recogida de la orina, y esto es especialmente cierto en la infancia, en donde la dificultad de una recogida limpia de orina no siempre es posible. Existen diversas modalidades de recogida de la orina:

 

 

Pruebas de despistaje microbiológico:

 

No permiten en sí mismas el diagnóstico de certeza de infección urinaria, pero sí son muy útiles como métodos screening para descartarla y para sospecharla. Existen diferentes métodos entre los que se destacan:

 

El examen microscópico de la orina: tiene gran valor para establecer un grado razonable de sospecha inmediata de infección urinaria. Debe valorarse la presencia de leucocitos y/o bacterias en la orina. Existen diversas modalidades de valoración microscópica que presentan una buena correlación con el urocultivo cuantitativo, como son:

 

1-      La presencia de una o más bacterias por campo de inmersión en aceite de una muestra de orina no centrifugada teñida con Gram o azul de metileno. (13)

2-      La presencia de 15 o más bacterias por campo de inmersión en aceite de un sedimento de orina centrifugada, examinándola en fresco y sin teñir. (13)

3-      La presencia de más de 10 leucocitos/ml en examen de orina centrifugada en cámara de recuento de Fuchs-Rosenthal. Este recuento carece de valor en el recién nacido en el que pueden observarse normalmente hasta 25 leucocitos/ml en el varón y hasta 50 en la hembra. (13)

 

Otros métodos microbiológicos: consisten en métodos comerciales que utilizan técnicas microbiológicas de urocultivo semicuantitativo y cuya utilidad radica en poder ser utilizados en forma ambulatoria y en las consultas pediátricas, dando una información suficientemente válida en cuanto a la existencia o no de infección urinaria. Entre otros métodos destacan:

 

-         El laminocultivo o dip-slide: consiste en una lámina de plástico o vidrio que presenta por sus dos caras un método de cultivo bacteriológico diferente, uno de ellos selectivo para gérmenes gramnegativos y el otro que permite el crecimiento  de los grampositivos. Se sumerge la lámina en orina recién emitida y se incuba a temperatura ambiente durante 18-24 horas, comparándose su crecimiento bacteriano con patrones fotográficos que trae el equipo. Los resultados que se obtienen con este método concuerdan muy bien con los obtenidos mediante el urocultivo cuantitativo estandarizado por los laboratorios y su nivel de especificidad y sensibilidad son muy elevados, acercándose casi al 100%. (14)

 

-         El Microstix: consiste en una tira de plástico que lleva adosadas tres bandas de papel absorbente. Una de ellas sirve para la determinación inmediata de los nitritos, otra banda contiene un medio dehidratado de cultivo para el crecimiento de gérmenes gramnegativos y otra tercera banda con medio de cultivos para gérmenes grampositivos y gramnegativos. Se sumerge la tira en orina recién emitida y se escurre, observando al minuto de tiempo el test de los nitritos posteriormente se deja en incubación a 37oc por 24 horas, comparándose entonces su crecimiento con patrones fotográficos que aporta el equipo. Al igual que el dip-slide tiene gran sensibilidad y especificidad y presenta la ventaja adicional del test de los nitritos cuya positividad permite en un corto espacio de tiempo (1 minuto) presumir la existencia de infección urinaria. (14)

 

Métodos químicos:

 

Existen diversas pruebas químicas para la detección de la bacteriuria, tales como el test de los nitritos, el test de la glucosa oxidasa, el de la catalasa, la reducción del nitroazul de tetrazolio, la detección de endotoxina bacteriana por el test de limulus, la prueba de la bioluminiscencia, etc. todas ellas persiguen el diagnóstico rápido y sencillo de la bacteriuria, pero sus resultados de sensibilidad y especificidad son muy variables, por lo que pasaremos a comentar los más adecuados y útiles:

 

-         El test de los nitritos: se conoce también con el nombre de prueba de Griess. Esta prueba se basa en el principio según el cual las bacterias existentes en la orina convierten los nitratos (que se hallan normalmente en los alimentos) en nitritos, los cuales pueden detectarse mediante tiras colorimétricas de papel. Comercialmente se presenta en una tirita de plástico que contiene N-1naftil etlenodiamina, reactivo que vira a color rojo en presencia de nitritos. Para la realización de la prueba es preceptivo en condiciones idóneas que ésta se realice en la primera micción de la mañana, ya que es la orina que presenta mayor cantidad de bacterias por mililitro y ha existido el suficiente tiempo para que puedan transformarse los nitratos en nitritos. Se observan resultados falsamente negativos en diferentes circunstancias, tales como en caso de insuficiente contenido de nitratos en los alimentos, excesiva diuresis, insuficiente tiempo de contacto bacterias- nitratos para poder reducirlos, y en aquellas infecciones causadas por gérmenes incapaces de reducir los nitratos a nitritos tales como Acinetobacter, pseudomonas, enterococos y estafilococos. En contraste con lo anteriormente señalado, es muy rara la existencia de resultados falsamente positivos, por lo que puede decirse que una prueba de nitritos positiva es indicativa de infección urinaria. La prueba tiene una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 99%. El interés de esta prueba radica en que puede practicarse como screening para seleccionar orinas positivas y por permitir el control ambulatorio por los propios pacientes. (14,15)

 

-           Prueba de la esterasa leucocitaria: se basa en el principio de que los granulocitos contienen esterasas, los cuales cuando están presentes en cantidades suficientes en la orina (más de 5 leucocitos/campo), catalizan una reacción colorimétrica de la tira del reactivo. Tiene la ventaja con respecto a la microscopía que no requiere que los leucocitos estén íntegros y además tampoco se ve afectada esta prueba por el pH urinario, la proteinuria ni la bacteriuria. Esta prueba cuando se asocia a la prueba de los nitritos, permite en el caso de positividad de ambas alcanzar valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100%. Comercialmente existen tiras reactivas que asocian ambas pruebas junto a otras determinaciones bioquímicas urinarias. Entre ellas destacan la tiras reactivas “Combur 9 test” que incluye 9 parámetros: leucocitos, nitritos, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina y sangre en orina. (15)

 

En resumen a nivel práctico en el diagnóstico de la infección urinaria podemos concluir que para el pediatra ante la sospecha clínica de una infección urinaria, la realización simultánea de las pruebas de los nitritos y de la esterasa leucocitaria, preferentemente en la orina de la mañana, va a permitirle ante la positividad de las mismas, un elevadísimo grado de sospecha de infección urinaria que deberá ser corroborado con el urocultivo cuantitativo, el cual además de permitir conocer la etiología nos aportará la sensibilidad bacteriana del germen. Si estas pruebas bioquímicas resultan negativas la probabilidad de infección urinaria es remota y podría obviarse, en ausencia de otros datos, la práctica del urocultivo.

 

Diagnóstico de localización de la infección:

 

La valoración de la localización topográfica de la infección urinaria ofrece gran interés, ya que la infección de las vías altas presenta mayor riesgo de lesión renal que el de las vías bajas y requiere además de una mayor duración del tratamiento antibiótico. Se pude decir que el objetivo principal de los estudios de localización de la ITU es prevenir en la medida de lo posible la lesión renal. Existen diversos métodos para la evaluación topográfica pero ninguno de ellos es un método ideal, sensible y específico al 100%.

 

En la práctica pediátrica los signos clínicos y biológicos simples son los más útiles y adecuados. Los métodos directos no están indicados y los métodos indirectos serológicos no son fiables a esta edad. A continuación pasaremos a comentar los métodos más importantes:

 

-         Métodos directos: están representados por el cultivo de tejido renal obtenido por biopsia, por el cultivo de orina ureteral obtenida mediante el sondaje y por el test del lavado vesical. Ninguno de estos métodos están indicados en la edad pediátrica, constituyendo técnicas muy agresivas de valoración.

-         Métodos indirectos clínicobioquímicos: son los más útiles en pediatría, además de inocuos y fáciles de realizar. La presencia de fiebre elevada, especialmente si se acompaña de síntomas de afectación general, sudores y escalofríos y la presencia de dolor lumbar, espontáneo o a la puño percusión, sugieren el diagnóstico de pielonefritis, mientras que la presencia aislada de un síndrome de irritación vesical consiste en disuria, polaquiuria, hematuria etc, en ausencia de fiebre y manifestaciones generales, es más indicativa de infección de vías bajas. Sin embargo, a nivel clínico no debe olvidarse que aproximadamente un 25% de niños con pielonefritis pueden no presentar signos ni síntomas sugestivos de infección urinaria alta. Entre los métodos bioquímicos la velocidad de sedimentación globular (VSG) por encima de 30 mm en la primera hora, una proteína C reactiva superior a 30 mcg/ml y la leucocitosis con desviación izquierda, sugieren muy probablemente una infección urinaria alta con afectación renal. Otros métodos bioquímicos, como la capacidad de concentración renal tras deprivación hídrica con incapacidad de concentrar la orina por encima de 800 mosm/l y la determinación de isoenzimas de la láctico-deshidrogenasa con elevación de la isoenzima 5, también sugieren infección urinaria alta, pero constituyen métodos de mayor dificultad en su realización y por tanto, métodos menos prácticos como pruebas de rutina para el pediatra general. (15)

 

-         Métodos indirectos serológicos: constituyen métodos complejos poco accesibles de rutina y en ocasiones no fiables en pediatría por las características de la respuesta inmune en los niños. Tanto la detección de anticuerpos séricos contra el agente etiológico de la infección urinaria, como la detección de bacterias urinarias recubiertas de anticuerpos, han mostrado resultados controvertidos y poco fiables en los niños. La detección de anticuerpos antiproteína de Tamm-Horsfall presenta una buena especificidad en pacientes por encima del año de edad, siendo indicativo de infección renal, pero la laboriosidad y complejidad de la prueba la hace muy poco accesible a la práctica pediátrica. Lo mismo podría decirse de la determinación de anticuerpos antilípido A. (15)

 

En resumen los datos clínicos y la realización de pruebas biológicas sencillas como la VSG, la proteína C reactiva y la fórmula leucocitaria, constituyen los métodos más útiles y fáciles de realizar en la evaluación topográfica de la infección urinaria en la infancia.

 

Diagnóstico de los factores predisponentes:

 

Entendemos por factores predisponentes aquellos que condicionan y favorecen el padecimiento de ITU y sus recidivas. Entre los mismos se citan: la uropatía obstructiva, malformaciones congénitas del tracto urinario, el reflujo vesicoureteral y la disfunción neurógena vesical como más representativos.

 

En la infección urinaria pediátrica el objetivo diagnóstico no queda limitado únicamente al diagnóstico correcto de la ITU y a la localización topográfica, sino que además es imprescindible poner de manifiesto la integridad anatómica y funcional del tracto urinario o por el contrario descubrir los factores predisponentes a los que antes aludimos.

 

La importancia de la evaluación de las vías urinarias viene justificada, como ya ha sido mencionado anteriormente, por el hecho de que un 2% de las hembras y un 10% de os varones con ITU presentan malformaciones obstructivas del tracto urinario; que un 30% de los niños investigados con infección urinaria recidivante presentan RVU y que un 85% de estos niños con RVU presentan signos radiológicos de pielonefritis crónica. (15)

El diagnóstico de los factores predisponentes se realiza mediante la evaluación radiológica de las vías urinarias pudiendo establecer como objetivos de la misma:

 

-         Detectar anomalías estructurales como la obstrucción al flujo urinario, malformaciones y reflujo vesicoureteral.

-         Detectar lesiones de infección renal del tipo de cicatrices renales, atrofia renal, reflujo intrarrenal, etc.

-         Detectar y controlar a los pacientes con riesgo de lesión renal.

 

Existen diferentes métodos radiológicos que permiten la evaluación del aparato urinario en pediatría. Cada uno de ellos tiene sus indicaciones específicas y sus peculiaridades. A continuación describimos las principales características de estos métodos:

 

-         Ecografía: es una técnica completamente inocua y no dolorosa, que pude repetirse tantas veces como sea preciso sin el menor riesgo ni molestia para el paciente. Hoy día está recomendada como método radiológico de screening en todo primer episodio de ITU en la infancia, habiendo desplazado en este sentido a la urografía intravenosa. Es una técnica sensible en la detección de malformaciones, obstrucción y ureterohidronefrosis. Resulta útil en la fase aguda de ITU alta (pielonefritis) al permitir valorar el aumento de tamaño renal debido a la inflamación y permitir el diagnóstico de nefritis focal bacteriana. Permite información anatómica de todo el tracto urinario salvo la uretra. Como  inconvenientes pueden señalarse que es poco sensible en la detección de pequeñas cicatrices renales, reflujos grados I y II y pequeñas dilataciones caliciliares. Tampoco informa sobre el funcionalismo renal. Es difícil de interpretar por el clínico, pero fundamentalmente uno de sus principales inconvenientes es que es una exploración muy técnico-dependiente, es decir, que su utilidad y capacidad de información va a depender poderosamente del ecografista que la interprete. (16)

-           Urografía intravenosa convencional (UIV): presenta como característica fundamental el que ofrece una máxima información anatómica del sistema pielocaliciliar, de la silueta renal (nefrograma) y de la distancia corticocaliciliar, así como del funcionalismo renal. Como inconvenientes puede señalarse que es una técnica agresiva, de alta radiación y con posibilidad de reacciones anafilácticas al contraste  utilizado. Ofrece poca información en recién nacidos y lactantes. Finalmente, presenta la limitación de no detectar reflujo vesicoureteral ni intrarrenal y de no visualizar cicatrices renales localizadas en el plano anterior o posterior del riñón. (16)

-         Urografía isotópica con DMSA-Tc99m: se trata de una gammagrafía renal que utiliza el ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99m el cual se elimina por filtración tubular, dando una imagen nefrográfica cuando se registra la radiación mediante una gammacámara. Es una técnica de utilización progresiva en los últimos años debido a sus ventajas y entre las que merecen destacarse: un bajo nivel de radiación, considerablemente menor que la UIV convencional, por presentar mayor sensibilidad y especificidad en la detección de cicatrices renales con relación a la UIV y además las detecta más precozmente. Hoy día es considerada como un método idóneo en la evaluación de cicatrices renales, especialmente en niños menores de dos años en los que la interpretación de UIV convencional a veces es dificultosa. Como limitaciones de esta técnica pueden señalarse que no informa del sistema excretor y que la definición anatómica renal no es buena. (17)

 

-         Urografía isotópica diurética con DTPA-Tc99m: Consiste en la práctica de una urografía que utiliza un radiotrazador, el Tc99m, asociado al ácido pentaacético dietilenetriamina conjuntamente con un diurético (furosemida) con el fin de forzar la excreción del DTPA-Tc99m a nivel de filtración glomerular. Su indicación fundamental está basada en la valoración de las obstrucciones pieloureterales y en la evaluación de la hidronefrosis. No sustituye a la UIV convencional en los estudios de despistaje de lesión renal. Permite visualizar el sistema excretor aunque ofrece menor definición anatómica que la UIV. Hoy día es una técnica no excesivamente utilizada como práctica de evaluación. (17)

 

-         Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): constituye la técnica radiológica que ofrece mayor definición anatómica del sistema vesicouretral, al igual que máxima definición del flujo vesicoureteral y reflujo intarrenal. Constituye por dichos motivos la técnica de elección para descartar patología a nivel vesicouretral y la existencia y grados de reflujo vesicoureteral. Indicada como método de screening en menores de dos años con ITU, en infecciones urinarias recidivantes y en ITU alta. Como desventajas hay que señalar que es agresiva, que produce alta radiación y condiciona riesgo de infección por el sondaje vesical.Se debe señalar que la realización de la técnica por personal no calificado puede inducir errores diagnósticos.  (17)

 

 

-           Cistografía isotópica con Tc99m: su principal ventaja radica en que la dosis de radiación es entre 50-200 veces menor que la CUMS, y que es más sensible que esta en la detección del reflujo vesicoureteral que alcanza el riñón. Está especialmente indicada en estudios familiares de despistaje de reflujo vesicoureteral. Como inconvenientes pueden citarse, que ofrece mala información anatómica vesicoureteral, que no permite valorar uretra, que no permite la clasificación internacional del RVU y que es menos sensible que la CUMS en la detección del reflujo grado I. (17)

 

-         Tomografía axial computarizada: tiene el inconveniente de la alta dosis de radiación, que hay que sedar al niño y que precisa de la inyección de contraste radiopaco con la posibilidad de reacciones anafilácticas al mismo. Su principal ventaja es la definición anatómica renal y su relación con estructuras vecinas. Su utilidad es limitada en la evaluación radiológica renal en el curso de las infecciones urinarias. (17)

 

El diagnóstico de PNA debe ser precoz y seguro con el propósito de asegurar un tratamiento rápido y oportuno ya que la vulnerabilidad renal a la agresión aumenta en forma directamente proporcional con la tardanza del tratamiento(1-2). En la población pedíatrica, especialmente recién nacidos y lactantes los síntomas clínicos y los exámenes de laboratorio no permiten precisar con seguridad la existencia de una PNA (2-3). Hoy día el procedimiento de elección en el diagnóstico de PNA es el Cintigrama Renal Estático (CRE) con Tc99DMSA (2-9).

 

 

Una vez referida la importancia que tiene la evaluación radiológica de las vías urinarias, el objetivo que se persigue y los métodos de exploración, debemos hacer referencia a los factores que condicionan la sistemática del estudio radiológico. Existen diversas pautas del estudio radiológico en las ITU pediátricas, si bien todas ellas pueden tener su justificación, a pesar de ser distintas entre sí, resulta evidente que la elección de una pauta determinada debe considerar diversos factores propios del entorno profesional en el que nos desenvolvemos. Entre estos factores deben mencionarse:

 

-         La edad del niño: ya ha sido comentado que la edad de máximo riesgo de lesión renal es por debajo de los dos años. Es por tanto justificable que por debajo de esa edad la evaluación radiológica sea más estricta y más completa que en edades escolares o en adolescentes.

-         La topografía de la ITU: el riesgo de lesión renal es grande en ITU alta (pielonefritis), por lo que la evaluación radiológica deberá ser igualmente más estricta y completa que en los casos de ITU baja (cistitis).

-         El medio profesional: el pediatra hospitalario dispondrá de mayores recursos y facilidades para una exploración radiológica idónea que el pediatra que ejerce su actividad en el medio extrahospitalario, por lo que las pautas recomendadas deberán considerar la probabilidad que pueden llevarse a cabo en los medios profesionales de la atención primaria.

-         Los recursos sanitarios: la sistemática de estudio radiológico que se proponga deberá considerar los recursos sanitarios en base al nivel tecnológico instrumental que exista en su medio; deberá considerar la organización sanitaria en su aspecto de interrelación de la medicina primaria con la medicina terciaria y por último debe también valorarse la cualificación de los técnicos radiológicos muy especialmente en lo que compete a los ecografistas.

 

Basándose en todos estos factores debe proponerse una sistemática de estudio radiológico que sea factible en su desarrollo y que permita cubrir los objetivos mencionados.   

 

Manejo del niño con infección  del tracto urinario

 

Una vez confirmada la ITU mediante el urocultivo cuantitativo, el pediatra deberá considerar tres aspectos básicos que le permitirán establecer una valoración correcta de la información en cada caso particularizado y adoptar así una sistemática de estudio también particularizada a cada caso pediátrico. Los tres aspectos básicos que debe considerar son:

-         Valorar la sintomatología clínica y la edad del paciente: clínica de ITU alta o baja y edad mayor o menor de 2-3 años

-         Valorar los métodos biológicos simples de topografía de ITU: proteína C reactiva, VSG, leucocitos, etc.

-         Valorar las vías urinarias mediante la practica de una ecografía realizada en fase aguda (al diagnostico)

 

Según los resultados de estas valoraciones el pediatra podrá catalogar, con bastante aproximación, la infección urinaria en cada caso concreto, como ITU de bajo o alto riesgo de lesión renal:

-         Infección urinaria de bajo riesgo: será aquella en la que la edad del niño sea superior a los 3 a 5 años y tenga una ecografía normal. La sintomatología clínica será de vías bajas (disuria, polaquiuria, afebril, etc.) y los signos biológicos de localización resultaran normales.

-         Infección urinaria de alto riesgo: será aquella en la que la edad del niño es inferior a los 2-3 años, o bien independientemente de la edad la ecografía resulta anormal, o bien presenta clínica de ITU alta (fiebre, afectación del estado general, dolor lumbar, etc) y/o los signos biológicos de localización resultan positivos.

 

Manejo del niño con ITU de bajo riesgo y elección del tratamiento antibiótico:

 

En las ITU de bajo riesgo se recomienda un tratamiento antibiótico por vía oral durante un período de tiempo de 7 días. Entre los antibióticos recomendados se citan la ampicilina, augmentín , nitrofurantoína, ácido nalidíxico y el sulfametoxazol-trimetropin. Debe tenerse en cuenta que el gérmen más habitual en este tipo de infección es la E. coli  y que en nuestro medio un 70% aproximadamente de las cepas son resistentes a la ampicilina o derivados y que en un 40% lo son a la asociación  trimetropin-sulfametoxazol, si bien debe ser considerado que estas resistencias están obtenidas basándose en los niveles plasmáticos obtenidos por el antibiótico y no valoran las concentraciones urinarias que se obtienen a nivel vesical que son considerablemente más elevadas, por lo que el criterio microbiológico podría no corresponderse con la realidad. (19,20) . De forma que: inicialmente y hasta la llegada del Urocultivo y antibiograma, se realizará tratamiento empírico de la siguiente forma

 

  En niños >2 años: Las alternativas más utilizadas son:

·        Trimetropin- sulfametoxazol a dosis de 20mgrs/Kg/ día por 7a10 días

En todos los casos, se recogerá un nuevo cultivo tras 2 días de finalizar el tratamiento.

 

Otras alternativas antibióticas son:

Cefuroxima-axetilo, 15-20 mgrs/kg/día en 2 dosis, durante 5 días (especialmente indicado en pacientes de riesgo como los urópatas, dada la alta sensibilidad de los gérmenes habituales, >90%).

Cefixima 10 mgrs/kg/día en 2 dosis 5 días.

Cefaclor 30 mgr/kg/día en 3 dosis 5 días.

 

En todos los casos la eficacia del tratamiento debe ser verificada con un nuevo urocultivo a los tres días de iniciado el mismo y unos tres-cuatro días de finalizado.

 

Si el resultado del urocultivo es negativo se podrá dar de alta al niño. Si el resultado de los urocultivos resulta positivo o si recidiva la infección , se procederá al manejo del niño considerándolo como afecto de ITU de alto riesgo. (18)

 

Manejo del niño con ITU de alto riesgo y elección del tratamiento:

 

El tratamiento antibiótico se administrara lo más precozmente posible, por vía intravenosa, preferentemente en el medio hospitalario y durante un periodo de tiempo de 7-14 días. Se realizara un control de urocultivo a los tres y quince días  de iniciado el tratamiento antibiótico y a las tres-seis semanas se procederá  a la práctica de una CUMS previo urocultivo negativo en casos de recurrencia.

 

Sin la CUMS resulta anómala (reflujo, patología obstructiva,etc) se deberá realizar estudio radiológico adicional mediante UIV o urografía isotópica con DMSA-Tc99m con el fin de evaluar la existencia o no de lesión renal (cicatriz, atrofia, etc). Deberá establecerse igualmente un control bacteriológico con la práctica de urocultivos seriados durante un periodo de dos años a intervalos mensuales o trimestrales y deberá instaurarse un tratamiento antibiótico continuado durante dos años a dosis bajas y en una única dosificación al día, preferentemente nocturna, con el fin de mantener libre de infección el tracto urinario. Si la infección urinaria recidivase se prolongara el tratamiento medico profiláctico durante un período de tiempo indeterminado. (18)

 

En la ITU de alto riesgo el tratamiento consiste en la selección de un antibiótico por vía intravenosa y preferentemente instaurado en el medio hospitalario lo mas precozmente posible y durante un periodo de tiempo de 10-14 días. Entre los antibióticos de elección se citan los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina), cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona), derivados penicilínicos de amplio espectro como la azlocilina o la mezlocilina y recientemente se ha indicado el aztreonam; un derivado monolactámico en sustitución de los aminoglucósidos por el efecto potencial nefrotóxico de estos últimos.(21, 22). De forma que en la ITU de alto riesgo, hospitalizaremos al paciente e iniciaremos antibioterapia I.V. con Ceftriaxona 100 mgrs/kg/día en 2 dosis como tratamiento de primera línea.

 

Manejo posterior: En las Infecciones urinarias, una vez finalizado el tratamiento y comprobada su curación, deberá realizarse estudio (ECO renal y DMSA y Cistografía sí procede) y seguimiento ambulatorio en los siguientes casos:

 

a.- Infección de alto riesgo.
b.- Edad < 5 años.
c.- Más de 2 ITU, aunque hayan sido bajas.

d.-casos sospechosos o confirmados de uropatías obstructivas

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

  1. Dentro de los mecanismos involucrados en la fisiopatología de la infección del tracto urinario aparecen algunos relacionados con el hospedero como: RVU, uropatía obstructiva, edad, sexo y mecanismos dependientes del germen dados por sus propias características bacterianas.

 

 

  1. Las manifestaciones clínicas varían en el paciente de acuerdo a la edad, respuesta inmunológica y localización topográfica del germen a nivel del tracto urinario.

 

  1. Los principales exámenes complementarios utilizados en el diagnóstico                     de   la entidad son:  el urocultivo cuantitativo y  la cituria.

 

  1. El manejo terapéutico dependerá de la localización topográfica de la infección.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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