Cáncer de próstata y sexualidad

Autor: Dr. Ramiro Fragas Valdés

Especialista de 1er grado en Urología. MsC. en Sexología
Hospital "Cmdte. Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

La próstata juega un papel fundamental en el mecanismo de la eyaculación, pero las afecciones del órgano puede provocar alguna sintomatología asociada a la esfera sexual, como son: disminución de la eyaculado, dolor eyaculatorio, hemospermia, disfunción eréctil, alteraciones del deseo y del orgasmo, afectando considerablemente la calidad de vida del paciente y su pareja. (1, 2)
En España, el cáncer de próstata, ocupa el tercer lugar en cuanto a causa de muerte por cáncer, con 3 600 fallecidos por año. (3) Es la enfermedad maligna más frecuente del hombre en el mundo. Más de 330 000 casos son diagnosticados anualmente en los EUA. Cada 13 minutos, muere un hombre por esta enfermedad en la nación más industrializada del mundo (4) y se pregunta: ¿por qué?. Estos datos estadísticos son similares en nuestro país. El Cáncer de Próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres cubanos después del Cáncer de Pulmón, según estudios del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR).
Su incidencia tiene relación directa con la edad: Es raro a los 40 años, aumenta a partir de los 60, llegando a afectar al 48 % de los hombres mayores de 80 años y 70 % a los 90, siendo la expectativa de vida en Europa de 78 años, muy similar a la de Cuba.(3)
La alta morbi - mortalidad de esta afección, asociado a una mayor incidencia en hombres más jóvenes debido a la mejoría de los programas de diagnóstico precoz, han motivado estas reflexiones sobre el tema.

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Desarrollo.

I.- DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA:
En la mayoría de los pacientes la enfermedad permanece asintomática durante meses o años. Apareciendo algunas manifestaciones en estadio avanzado, dependiendo del crecimiento local, donde aparecen los síntomas urinarios obstructivos bajos (retención urinaria parcial o completa, polaquiuria, etc) o los síntomas asociados con las metástasis esqueléticas: dolores óseos, fractura patológica e incluso puede haber paraplejia, por toma medular. El aumento de la expectativa de vida y la introducción del antígeno prostático específico (APE): en 1986, fue aprobado por FDA de los EUA para monitorear el estado de la enfermedad en pacientes con cáncer de próstata y, en 1994, para ayudar en la detección de dicho cáncer, (5) lo cual aumenta la sensibilidad cuando se asocia, al insustituible examen digito - rectal (EDR) de la próstata, han permitido no solo un incremento de casos diagnosticados en la última década, si no que son detectados en etapas tempranas de la enfermedad y por lo tanto en hombres más jóvenes, en plena vida sexual, colocando a los urólogos y pacientes en un gran dilema "preservar la sexualidad contra tratamiento curativo", por lo que estamos obligados a discutir con el paciente y su pareja la elección del tratamiento (Consentimiento informado).
Para confirmar el diagnóstico de la enfermedad y completar el estadiamiento, se hace necesario realizar: una ecografía abdominal y transrectal, para descartar invasión extracapsular del tumor y realizar una biopsia aleatorizada con pistola de la próstata, lo cual daría el diagnóstico de certeza. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) pélvica, permitiría descartar adenomegalias ilio - obturatrices y la centelleografía o gammagrafía (GG) ósea, para evaluar posible toma ósea.

II.- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA:
La elección del tratamiento depende de: la edad del paciente y su pareja; la expectativa de vida, relacionado con enfermedades asociadas y su estado general; de la etapa clínica en que se encuentre la enfermedad; si tiene pareja con actividad sexual previa o no. Debemos conocer sus expectativas con relación a la actividad sexual. También esta asociado con la preparación técnica y profesional del equipo médico y de los recursos tecnológicos y financieros disponibles del paciente o del sistema de salud, en nuestro caso.
Las Variantes Terapéuticas del Cáncer Prostático, pueden dividirse en tratamiento curativo (cirugía radical, radioterapia externa e intersticial, braquiterapia) o paliativo (manipulación hormonal: antiandrógenos, agonistas LH - RH, estrogenoterapia y la orquiectomia, entre otras).

III.- CAUSAS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA:
La disfunción eréctil (DE) en estos pacientes, dependerá principalmente del tratamiento utilizado, pudiendo ocurrir lesiones: neurológicas, de nervios pélvicos, arteriales, sobre todo en la cirugía radical, enfermedad venooclusiva en la radioterapia, hormonales por las distintas variantes del tratamiento (1) y psicológicas, al conocer que en la mayoría de estos pacientes se presenta una DE, después del tratamiento para la enfermedad de base.
La enfermedad venooclusiva puede aparecer por varias razones: la lesión de la arteria, provoca isquemia prolongada del tejido eréctil y fibrosis secundaria, la lesión radica del tejido también produce fibrosis del músculo cavernoso, la lesión nerviosa hace que disminuyan las erecciones nocturnas por fibrosis, al no existir relajación del tejido eréctil.
Por todo lo anterior, a nuestro juicio, al realizar el diagnóstico de la DE en el paciente con Cáncer de Próstata, deben evitarse pruebas invasivas y tener en cuenta el riesgo - costo - beneficio del tratamiento a utilizar, debiendo realizarse fundamentalmente estudios clínicos, basados en un buen interrogatorio y examen físico general y genitourinario. Siendo de gran valor determinar objetivamente el grado de función eréctil, antes y después del tratamiento, mediante el índice internacional de función eréctil (IIEF), (6) es un cuestionario breve, autoadministrado, confiable, consta de 15 preguntas y esta validado desde punto de vista cultural, lingüístico y psicométrico por más de 31 idiomas y dialéctos (2), siendo multidimensional, ya que puede evaluar distintas facetas de la sexualidad, como son: función eréctil (6 preguntas), orgásmica (2), deseo sexual (2), satisfacción con el coito (3) y satisfacción en términos generales (2). Pudiendo clasificarse la DE: 6 - 10 puntos (Severa), 11 - 16 (Moderada), 17 - 25 (Leve), 26 - 30 puntos (Sin DE). También puede ser utilizado el cuestionario abreviado de cinco preguntas (IIEF - 5), con una alta sencibilidad y especificidad. Donde puede evaluarse la función eréctil de la forma siguiente: 5 - 10 puntos (DE severa), 11 - 15 puntos (DE moderada), 16 - 20 puntos (DE leve o ligera) y más de 21 puntos (Sin DE).
Otros estudios pueden ser útiles como prueba diagnóstica y terapéutica, dentro de ellas: la prueba con dosis flexible, progresiva, entre 25 y 100 mg de citrato de sildenafil oral. (7, 8) usado de forma precoz, a las cuatro o seis semanas de una cirugía radical o radioterapia, también pudieran ser útiles otras drogas orales, con nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa cinco (PDE-5) u otras como la Fentolamina oral o la Uprima (apomorfina). A veces es preferido comenzar directamente con pruebas de farmacoerección, mediante inyección de drogas vasoactivas intracavernosas (Prostaglandina E-1, Papaverina, Fentolamina, Cloropromacina), o MUSE intrauretral (Alprostadil o Prostaglandina E-1). Para realizar un estudio vascular del pene, es de gran utilidad, el ecodoppler peneano dinámico, combinado con drogas vasoactivas, ya que permite descartar lesiones arteriales y/o venooclusivas. Los estudios neurofisiológicos, pueden determinar lesiones nerviosas, pero ofrece mucho falsos positivos, lo cual ha provocado que en los últimos años estos estudios estén siendo abandonado, como prueba de rutina en los pacientes con DE.

IV.- TRATAMIENTO DE LA D.E. EN LOS PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA:
Debe evitarse la DE, sin comprometer la vida del paciente, por lo tanto este tratamiento debe tener un carácter preventivo y/o precoz, desde la elección del mismo, pudiendo llegar hasta el implante protésico. En la cirugía radical debemos evitar, siempre que sea posible, daño vasculonervioso, por lo menos bilateral, para evitar lesión al menos del paquete contralateral al nódulo tumoral, lo cual pudiera ser identificado por la Ecografía Transrectal. Debemos iniciar desde la cuarta o sexta semana un tratamiento con, citrato de sildenafil, potente inhibidor de la fosfodiesterasa cinco (PDE-5) o con los nuevos inhibidores de la PDE-5 (vardenafil o cialis). También podemos comenzar con drogas vasoactivas intracavernosas (IDV), con el MUSE intrauretral (PGE-1), o la erección con la terapia de vacio (vacuum). En caso de que sea indispensable la manipulación hormonal, porque la etapa de la enfermedad no permite otro tratamiento, debemos tener en cuenta la edad del paciente, en hombres menores de 70 años o mayores, pero con actividad sexual, debe valorarse una terapia intermitente según los valores del APE o PSA. Cuando este demostrado que el daño orgánico es irreversible, después de al menos un año del tratamiento de la enfermedad de base, teniendo buen control de la misma y el paciente no responde o no tolera la IDV, el MUSE o el tratamiento oral, debe tenerse en cuenta la Cirugía Protésica Peneana, previo consentimiento del paciente y su pareja.

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Conclusiones

El cáncer de próstata ha aumentando su incidencia en los últimos años, debido presumiblemente a los programas de detección precoz, por lo tanto en hombres más jóvenes, con sexualidad plena y como sabemos que los tratamientos utilizados en su gran mayoría afectan esta esfera, debemos ofrecer un tratamiento que controle la enfermedad de base y se evite un daño mayor en la esfera sexual. Cuando exista la DE el tratamiento debe iniciarse precozmente

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Referencias Bibliográficas.

  1. Llarena Ibarguren R: Sexualidad y próstata. Arch Esp Urol 50: 933, 1997.
  2. Ofman VS: Sexual quality of life in men wich prostata. Cáncer 75: 1.994, 1995.
  3. Nieto Regueira Y, Martín Jiménez M: El cáncer de próstata. Sandorama 1: 35, 1996.
  4. Oesterling JE, Barnhill SD: Cáncer de próstata a fin de siglo, lo que debemos hacer para erradicarlo. Rev Chil Urol 62: 127, 1998.
  5. Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX y cols: Serie de Seguimiento del Cáncer: Interpretación de las tendencias en el Cáncer de la Próstata. Urología Panamericana 12: 31, 2000.
  6. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirpatrick J, Misra A: The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dysfunction. Urol 49: 822, 1997.
  7. Fragas R, Castello L: Respuesta al sildenafil en pacientes diabéticos y no diabéticos. 1er Congreso Internacional de Salud Reproductiva en DM. Saredia 2000. Varadero. Cuba. 14 - 18 marzo del 2000.
  8. Fragas R, Castelo L: Nuestra experiencia con el uso del citrato de sildenafil en pacientes con disfunción eréctil. (PSD 17). XXV Congreso de la Confederación Americana de Urología. Buenos Aires. Argentina. 17 - 21 de septiembre del 2000.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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