Tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico

Autor: Dr. Miguel Estévez del Toro

Especialista de 2do grado Reumatología. Profesor Asistente
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

El carácter complejo y sistémico de esta afección hacen imposible definir normas de tratamiento y el mismo tiene que ser individualizado.
Existen una serie de medidas generales que son prácticamente comunes para todos los casos que incluyen:

  1. Educar al paciente y a su familia sobre las características de la enfermedad.
  2. Evitar la exposición al sol, sobre todo si existen lesiones cutáneas o en enfermos fotosensibles
  3. Control estricto de la hipertensión arterial, de desequilibrios hidroelectrolíticos y vigilancia y tratamiento enérgico de posibles infecciones.

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Desarrollo.

De forma practica a la hora de establecer una estrategia terapéutica debe evaluarse si las manifestaciones que predominan son ligeras, sin peligro para la vida ó son manifestaciones graves con peligro para la vida.

I.

Formas Ligeras sin peligro para la vida:
Fiebre
Fatiga
Artritis y Artralgias.
Serositis mínima.
Alteraciones Dermatológicas.

II.

Formas Graves con Peligro para la vida:
Anemia hemolítica.
Púrpura trombocitopenica.
Glomerulonefritis Proliferativas.
Afección del Sistema Nervioso Central.
Vasculitis Sistémica.
Miocarditis y Neumonitis Lúpica.

El siguiente paso para determinar la decisión terapéutica debe estar enfocado a determinar si la enfermedad se encuentra activa, es decir, si las alteraciones son debidas a las lesiones orgánicas inflamatorias potencialmente reversibles con el tratamiento o son debidas a lesiones orgánicas irreversibles, en el cual los tratamientos no aportarían ninguna utilidad y si pudieran provocar efectos adversos.
En la evaluación del grado de actividad de la enfermedad juegan un rol preponderante el aspecto clínico aunque la velocidad de sedimentación globular, la valoración de la proteína C reactiva, la cuantificación de anti DNA y del complemento son de ayuda en esta consideración.
Las posibilidades de tratamiento más utilizadas y con más experiencia acumulada en esta enfermedad incluyen:

  1. Antiinflamatorios no esteroideos.
  2. Glucocorticoides.
  3. Antipalúdicos.
  4. inmunosupresores.

1. Antiinflamatorios no esteroideos(AINES).

De utilidad sobre todo para los síntomas osteomioarticulares y para las serositis leves o moderadas. Deben considerarse los efectos adversos de estos medicamentos sobre el riñón y que algunos de ellos como el ibuprofeno se han asociado a episodios de meningitis aséptica. Existe una tendencia actual al uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 evitándose los efectos secundarios sobre el riñón y el sistema digestivo (meloxican, celebrex).

2. Glucocorticoides.

Son los fármacos más importantes en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), su aparición permitió el inicio de la mejoría en la supervivencia de estos enfermos, siempre deben ser utilizados en la menor dosis posible para disminuir los efectos secundarios.
La adición de AINES y antipalúdicos permiten en ocasiones reducir las dosis de Glucocorticoides y cuando estos para controlar la enfermedad requieren mantenerse a dosis elevadas es prudente agregar un inmunosupresor.
Existen estados que por su agudeza y gravedad requieren un tratamiento que ofrezca una respuesta rápida estando indicada la terapia endovenosa de altas dosis de metilprednisolona(pulsos esteroideos).

3. Antipalúdicos.

Son fármacos muy útiles para las manifestaciones generales de la enfermedad, las cutáneas, osteomioarticulares, la serositis, tienen efecto protector sobre el desarrollo de ateroesclerosis y se ha identificado que evitan las recidivas de la afección.
Los más usados son la cloroquina y la hidroxicloroquina siendo importante vigilar su toxicidad retiniana.

4.Immunosupresores.

Los más utilizados dentro de este grupo son: la azatioprina, Ciclofosfamida, metothrexate y clorambucilo.

Están indicados en:

  1. Enfermedad grave con afectación de órgano vital que no responde a dosis elevada de Glucocorticoides.
  2. Afectación de órgano vital que recurre al reducir la dosis de Glucocorticoides.
  3. Toxicidad o efectos adversos de los Glucocorticoides en enfermedad activa.
  4. Formas activas de glomerulonefritis proliferativa difusa.

A- Tratamiento de las Manifestaciones Generales.

Dentro de los síntomas constitucionales más frecuentes del LES se encuentra la fiebre cuya presencia obliga a descartar como primera causa la infección.
La fiebre por Lupus activo puede manejarse con AINES ,aunque en la mayoría de las oportunidades se hace necesario utilizar antipalúdicos y dosis pequeñas o moderadas de prednisona (inferiores a 30mgs).
El síntoma fatiga es muy frecuente en estos pacientes debiéndose tener presente antes de justificarla por actividad sin estar presente criterios objetivos la asociación de esta afección con fibromialgia.

B- Tratamiento de las lesiones Cutáneas.

Es obligada la protección a la luz solar sobre todo en pacientes con fotosensibilidad.
Las lesiones de Lupus discoides y cutáneo subagudo deben ser tratadas con Glucocorticoides tópicos, teniendo en cuenta que en la cara se deben utilizar los de baja potencia (hidrocortisona).
En el tratamiento de estas manifestaciones los esteroides tópicos y los antipalúdicos, la cloroquina a 4mg/kg (250-500mgs) y la hidroxicloroquina a 6,5mg/kg (200-400mg) son las opciones más efectivas.
Las lesiones cutáneas pueden responder a Dapsone, Talidomida, Azatioprina, Metotrexato o Retinoides en casos refractarios a los antipalúdicos.

C- Tratamiento de las manifestaciones musculoesqueleticas

Los AINES, los antipalúdicos y dosis pequeñas de prednisona (5-15mgs diario) son efectivos para el tratamiento de las artralgias y artritis. Los pacientes refractarios desde el punto de vista articular pueden mejorarse con metotrexate semanal (7,5-15mgs).
La miopatia que puede presentar la enfermedad requiere dosis altas de glucocorticoides y en ocasiones la asociación de azatioprina o metotrexate. Debe considerarse ante esta manifestación los cuadros secundarios al uso de esteroides y antipalúdicos.

D- Tratamiento de las manifestaciones cardiopulmonares.

El derrame pleural y pericardico ligero o moderado responde a los AINES, principalmente a la indometacina ,aunque en ocasiones se requieren dosis de prednisona de 15 a 20mgs.
La miocarditis y Neumonitis lúpica requiere dosis elevadas de prednisona de 1mg/kg/día y por la severidad de las manifestaciones muchas veces pulsos de metilprednisolona.
En relación con la Neumonitis lúpica hay que considerar que las infecciones constituyen la causa más frecuente de infiltrados pulmonares y el error diagnóstico y la no utilización precoz de antibioticoterapia amplia suele ser fatal.

E- Tratamiento de la afección Hematológica

La anemia hemolítica clínicamente significativa requiere dosis elevada de prednisona(1mg/kg/día) al igual que la trombocitopenia de menos de 50.000/mm3
La no respuesta en el caso de la trombocitopenia después de 3 o 4 semanas de tratamiento obliga a considerar pulsos de Ciclofosfamida mensuales, gammaglubulina intravenosa, Danazol, Vincristina e inclusive la esplenectomia.

F- Tratamiento de las manifestaciones neurosiquiátricas.

Deben considerarse dos grupos:

  1. Manifestaciones difusas: psicosis, convulsiones, depresión, síndrome orgánico cerebral, probablemente alteraciones debidas a anticuerpos específicos contra estructuras nerviosas.
    Este grupo requerirá altas dosis de prednisona 1mg/kg/día y probablemente Ciclofosfamida en bolos mensuales a dosis de 1g/m2 de superficie corporal durante 6 meses.
  2. Accidentes isquémicos cerebrales asociados a síndrome antifosfolípidos.
    Este grupo requerirá tratamiento anticoagulante.

G- Tratamiento de la nefritis por LES

La afectación renal en la enfermedad tiene diversas formas de expresión. La biopsia renal es definitoria para establecer el estadío de la misma y esta indicada en los enfermos con sedimento urinario activo (hematuria, cilindruria, proteinuria).
El estudio histológico del riñón proporciona información sobre el tipo de lesión, así, como sobre el índice de actividad y cronicidad, útiles para definir la terapéutica y establecer un pronostico.
Los pacientes con nefritis mesangial y membranosa pura(Grado II y V) tienen un buen pronostico y el tratamiento no difiere del que se efectúa para controlar otras manifestaciones de la enfermedad.
Los enfermos con formas prolifetivas de nefritis tanto focales como difusas(Grado III y IV) cuando están activas requieren un tratamiento intensivo que incluye la combinación de glucocorticoides e inmunosupresores, jugando un rol fundamental en el mejor resultado la ciclofosfamida.
Al parecer una forma de tratamiento bastante aceptada es la que incluye la combinación de:

  • Prednisona 0,5mgs/kg durante 4 a 6 semanas con dosis decreciente ulteriormente hasta 10 o 15 mg diarios.
  • Ciclofosfamida 1g/m2 de superficie corporal en bolo endovenoso administrado mensualmente durante 3,6,12 meses continuándose con dosis trimestrales por 24 meses.

Existen enfermos que al ser la nefritis no muy activa, para evitar los efectos tóxicos de la Ciclofosfamida, esta se sustituye por azatioprina de 2 a 3 mg/kg./día. La utilización en casos muy agudos de pulsos de metilprednisolona en dosis de 1 gramo durante 3 o 5 días es aceptado y en ocasiones pulsos una vez al mes son usados para evitar dosis elevadas orales de prednisona.
En todos los pacientes con nefritis demostrada el control de la presión arterial es fundamental.
Los tratamientos disponibles han mejorado notablemente la supervivencia del LES, llegando a alcanzar cifras de 95 y 87% a los 5 y 10 años respectivamente, siendo determinante el uso racional de los medicamentos disponibles. La no efectividad absoluta de estos hacen que existan algunas opciones para casos refractarios que incluyen:

  • La combinación de inmunosupresores.
  • Dosis altas de gammaglobulina endovenosa.
  • Ciclosporina.
  • Plasmaféresis.
  • Dihidroepiandrosterona (DHEA)
  • Bromocriptina
  • Terapias biológicas(anticuerpos monoclonales).
  • Diálisis y Transplante renal

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Conclusiones

  1. Los Tratamientos disponibles usados adecuadamente permiten mejorar la sobrevida de los pacientes.
  2. El diagnostico certero y la clasificación de los enfermos según los sistemas afectados y el grado de actividad, debe ser una premisa antes de adoptar acciones terapéuticas.
  3. Los glucocorticoides continúan siendo el eslabón principal del tratamiento.
  4. Dosis elevadas de glucocorticoides y los inmunosupresores solo deben ser usados cuando exista afectación de órgano vital o se evidencie peligro para la vida.
  5. La mayoría de los pacientes tienen formas leves de la enfermedad y no requieren tratamientos enérgicos
  6. Tener siempre presente el tratamiento adecuado de situaciones que con frecuencia se asocian a esta enfermedad como: infecciones, hipertensión arterial y fibromialgia.

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Referencias Bibliográficas.

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  2. Bootsma H, Sprok P, Dekersen R. Prevention of relapses in systemic lupus erythematosus. Lancet 345:1595,1995.
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  7. Bansal V.K.Beto J. A. Treatment of lupus nephritis: A metaanalysis of clinical trials. Am J. Kidney Dis. 29:193,1997.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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