Peste

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Concepto

  • Es una zoonosis específica que efecta a los roedores y a sus pulgas, que transmiten la infección bacteriana a diversos animales y a los humanos.
  • El agente causal es la Yersinia pestis (Bacilo de la Peste), un pleomorfo cocobacilo Gram -, que muestra una coloración bipolar, inmóvil,con una forma de "alfiler de seguridad" que no fermenta la lactosa y pertenece a la Familia Enterobacteriaceae.

Antecedentes históricos

AÑOS
PANDEMIAS
451 a.n.e. Primera pandemia conocida. Comenzó en Egypto y se extendió a toda Europa con una mortalidad de 50-60 % de la población de Africa del Norte, Europa, Asia Central y del Sur.
1346 Segunda Pandemia, conocida como "Muerte Negra"ó "Gran Pestilencia". Causó la muerte al 30 % de la población europea (20-30 millones de muertes). Duró 130 años y tuvo implicaciones política, culturalesy religiosas
1855 Tercera Pandemia. Se inició en China y se propagó a todos los continentes habitados. Causó más de 12 millones de muertes sólo en la India y China
1940-45 En la II Guerra Mundial, la Unidad 731, brazo armado del ejército japonés, dejó caer pulgas infectadas con Yersinia pestis sobre áreas habitadas de China dando lugar a brotes de Peste.
1970 La OMS informó que si se llegaran a liberar en forma de aerosol 50 Kg de Yersinia pestis
sobre una ciudad de 5 000 000 habs, la Peste neumónica podría afectar a 150 000 personas, de las cuales se esperaría la muerte de 36 000. Los bacilos de la Peste continuarían viables durante 1 hora en forma de aerosoles a lo largo de 10 Kms. Una gran parte de la población al intentar abandonar la ciudad, contribuiría a propagar la enfermedad

Distribución Mundial

  • La Peste continúa siendo una amenaza mundial por la infección de roedores salvajes y el contacto con ratas domésticas, dando lugar a zonas enzoóticas.
  • Focos naturales de Peste: Rusia y Kazajstan
  • Los roedores salvajes se localizan en:
    • Mitad occidental de EE.UU.
    • Grandes zonas en América del Sur, Africa norcentral, oriental y meridional y Asia central y sudoriental
  • Extremo sudeste de Europa, cerca del mar Caspio
  • La Peste Urbana se ha erradicado en un 90 % a nivel mundial.
  • A partir de 1990 se han reportado casos de Peste humana en casi todo el mundo y principalmente en Africa: Botwana, Kenya, Madagascar, Malawi, Mozambique,Tanzania, Uganda, Zimbabwe, Zambia y Rep. Popular del Congo.
  • Es endémica en China, Laos, Mongolia, Myanmar, India y Viet Nam y en las Américas en el Nordeste de Brasil y en la región Andina: Perú, Bolivia y Ecuador (Peste neumónica 1998)

Reservorio

  • Reservorio natural:
    • Vertebrados que incluyen roedores salvajes (ratas y ardillas terrestres), conejos y liebres, carnívoros salvajes y gatos domésticos.
    • El microorganismo puede mantenerse viable durante varias semanas en agua, harinas y granos húmedos.
    • Se destruye por la luz solar en varias horas.

Modo de Transmisión

  • Se adquiere de forma natural como consecuencia de la intrusión del hombre en el ciclo zoonótico durante ó después de una epidemia.
  • Introducción de roedores salvajes o sus pulgasen el habitat humano.
  • Infección de roedores comensales y sus pulgas,que puede hacer que surja Peste epizoótica o epidémica en ratas domésticas
  • Animales domésticos (perros caseros y gatos) pueden llevar al hogar pulgas de roedores salvajes infectadas con la Peste

Período de Transmisibilidad

  • Las pulgas pueden mantenerse infectadas durante varios meses si existen condiciones apropiadas de temperatura y humedad.
  • La Peste bubónica no se transmite de persona a persona, salvo que exista contacto con pus de bubones supurantes.
  • La Peste neumónica es extremadamente contagiosa cuando existen condiciones climáticas favorables.
  • El hacinamiento favorece la transmisión.

Reservorio

  • La causa principal de adquisición de la Peste es la exposición a picaduras de pulgas Xenopsylla cheopis (pulga oriental de la rata) infectadas.
  • Los gatos en ocasiones transmiten la infección por mordeduras y resguños y a su vez pueden presentar abscesos que se han vinculado con la contaminación de Veterinarios.
  • Manipulación de animales infectados (roedores, conejos y carnívoros) y las microgotas suspendidas en el aire de personas enfermas o gatos caseros con Peste faríngea ó Neumónica.
  • Manipulación de cultivos en laboratorios.
  • Ataques de Bioterrorismo: exposición a bacilos aerosolizados de Peste.

Transmisión de persona a persona: Región andina donde aparece la Peste y abunda la "pulga del hombre" (Pulex irritans) en los
animales domésticos

  • Ocupaciones: la caza mediante trampas
  • Modos de vida:
    • Posesión de gatos
    • Residencia en áreas rurales

Período de Incubación

  • De 1 a 7 días, aunque puede prolongarse en personas inmunizadas.
  • De 2 a 4 días y a veces menos para la Peste Neumónica Primaria

Formas Clínicas

  • PESTE BUBÓNICA (Forma natural)
  • PESTE SEPTICÉMICA
    • Primaria
    • Secundaria
  • PESTE NEUMÓNICA
    • Primaria
    • Secundaria

PESTE BUBÓNICA.

Manifestaciones Clínicas

  • Es la forma más frecuente de aparición de la Peste
  • La Peste Bubónica no tratada tiene una letalidad de 50-60 %
  • Los síntomas aparecen de 2 a 8 días de recibir la mordida de la pulga infectada
  • Presenta un comienzo brusco con fiebre elevada, escalofríos y gran decaimiento seguida de la aparición de ganglios linfáticos regionales dolorosos al tacto e inflamados (bubones) de 1 a 10 cms que en ocasiones pueden supurar. La piel es eritematosa.
  • Tambien pueden estar aumentados de tamaño los ganglios axilares y cervicales.

Patogenia

  • La mayoría de los casos de Peste natural, la inoculación se produce por la mordedura de una pulga que introduce miles de bacterias en la piel.
  • Traslado de bacterias a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos regionales donde sufren la fagocitosis, pero resisten la destrucción.
  • Multiplicación rápida causando destrucción y necrosis de la estructura ganglionar, dando lugar a bacteriemia, septicemia y endotoxemia que pueden conducir al choque, la coagulación intravascular diseminada (CID), estado de coma y muerte.

PESTE SEPTICÉMICA.

Manifestaciones Clínicas

  • Peste Septicémica Primaria
    Las formas en que no aparece bubón, pueden evolucionar, por diseminación a través de la sangre a diversas partes del cuerpo incluyendo meninges,
  • Peste Septicémica Secundaria
    Generalmente se presenta como complicación de la Peste Bubónica, aunque puede ser adquirida por contacto directo con material infectado o por picaduras de pulgas infectadas produciendo choque endotóxico, (hipotensión y distrés respiratorio),
    (CID), necrosis de vasos pequeños y lesiones cutáneas de color púrpura. La gangrena de dedos y naríz aparece en etapas tardías de la enfermedad

PESTE NEUMÓNICA PRIMARIA

Manifestaciones Clínicas

  • Producida por la inhalación de bacilos de Yersinia pestis, lo cual de forma natural es rara.
  • Forma más frecuente de aparición en ataques terroristas, ya que los bacilos aerosolizados son inhalados directamente, dando lugar a los primeros síntomas entre el 2do y 4to. día de la exposición.
  • Aparición de síntomas respiratorios (fiebre, tos, disnea y esputos sanguinolentos acuosos y con menor frecuencia purulentos) y gastrointestinales (náuseas, vómitos,dolor abdominal y diarreas)

PESTE NEUMÓNICA PRIMARIA

Manifestaciones Clínicas

  • Los hallazgos clínicos posteriores asociados a la peste neumónica son similares a los de cualquier neumonía severa de evolución rápida.
  • En EE.UU. se han reportado casos de contactos con gatos infectados con Peste Neumónica.
  • Se diferencia de la secundaria, en que existe ausencia de bubón inguinal con la rara excepción de algunos casos que presentan bubones cervicales y por la detección de enfermedad pulmonar con áreas de exudación profunda y agregación bacilar en exámenes patológicos.

PESTE NEUMÓNICA SECUNDARIA
Manifestaciones Clínicas

  • Se desarrolla en un pequeño grupo de pacientes con Peste Septicémica Primaria
  • Ocurre por propagación hematógena de la Yersinia pestis hacia los pulmones Aparecen síntomas y signos de bronconeumonía severa como dolor en el pecho, fiebre,tos,disnea y hemoptisis
  • La meningitis asociada a la Peste se presenta por diseminación a las meninges de la Yersinia pestis dando lugar a fiebre y meningismo
  • La faringitis de la Peste aparece a continuación de la inhalación o ingestión de la Yersinia pestis y se presenta con linfadenopatía cervical

Diagnóstico

  • La Peste se caracteriza por el crecimiento masivo de la Yersinia pestis en los tejidos afectados de ganglios, bazo e hígado.
  • El diagnóstico se hará por:
    • Aislamiento de Yersinia pestis en sangre exudado de bubones, LCR, esputo u otro especimen clínico.
      • Métodos de Tinción de Gram y Wayson.
        La Yersinia pestis aparece coloreada bipolarmente con el aspecto de un "alfiler de seguridad"
      • Test de Anticuerpos Fluorescentes: presencia de la Yersinia pestis en frotis directo
      • Prueba serológica por Hemaglutinación pasiva positiva con Fracción-1 de Yersinia pestis como antígeno.
      • Aumento ó disminución al cuádruple ó más del Título de Anticuerpos
      • Reacción en Cadena de Polimerasa (RCP): Reactivos para el diagnóstico rápido de Yersinia pestis, no está disponible por Laboratorios comerciales.

La proliferación lenta del microorganismo a temperaturas de incubación normales, pueden ser motivos de diagnósticos erróneos por parte de los sistemas automatizados

Tratamiento

  • La letalidad de la Peste depende de varios factores:
    • Momento de inicio de terapéutica antibiótica
    • Acceso a tratamiento de sostén avanzado
    • Dosis de bacilos inhalados
  • El Tratamiento de elección es la Estreptomicina (30 mg/Kg/día) en 2 -3 subdosis durante 7 a 10 días ó varios días después de la caída de la fiebre.
  • Gentamicina: (5-7 mg/Kg/día) en 3 subdosis, IM durante 7 a 10 días. Si la vía de administración es endovenosa, se pasará lentamente en 30-60 min.
  • Tetraciclina (25-50 mg/Kg/día) oral en 4 subdosis durante 7 a 10 días. No debe usarse en niños menores de 8 años por los trastornos que puede producir en el esmate dental y en la coloración de los dientes.
  • Doxyciclina:Adultos:200 mg EV una vez/día/7 d
    Niños: > 45 Kg (200 mg IV una vez/día/7 días)
    <45 Kg (2.2 mg/Kg IV/2 veces/día/7 días)
  • Cloramphenicol: Dosis inicial de 25 mg/Kg, seguido de 50 mg/Kg/día, vía endovenosa, en 4 subdosis durante 7 a 10 días. Tratamiento de elección de la Yersinia pestis
  • Ciprofloxacina: 400 mg EV, 2 veces/día/7 a 10 días en adultos
  • Drenaje de abscesos de los bubones. El material de drenaje es altamente contagioso a pesar de tratamiento antibiótico

Tratamiento Preventivo Postexposición

  • En una comunidad con epidemia de Peste neumónica, toda persona que presente:
    • Fiebre de 38.5 oC ó mayor ó
    • Presente tos de reciente adquisición
      Deberá recibir antibióticoterapia parenteral. Si no se dispone de ellos se utilizará la vía oral
    • La presencia de taquípnea en niños es una indicación de antibiótico parenteral
    • Se administrará tratamiento preventivo con antibióticos a contactos con Peste neumónica.
    • Adultos:
      • Doxyciclina 100 mg oral 2 veces/día /7días
      • Ciprofloxacina 500 mg oral 2 veces/día/7d
      • Cloranfenicol 100 mg/Kg/día en 4 subdosis/7d
    • Niños:
    • TMP-SMX 40-80 mg/Kg/día/7 días
    • Cloranfenicol 100 mg/Kg/día en 4 subdosis/7d

Vacunación

  • La vacuna contra la Yersinia pestis esta recomendada sólo para las personas que presenten situaciones de trabajo que impliquen alto riesgo de contaminación con Yersinia pestis como ratas infectadas con Peste (Biológos y trabajadores de Laboratorios)
  • La inmunización primaria consta de 3 dosis IM.
    La 2da. y 3ra. dosis se aplicarán de 1 a 3 meses y de 5 a 6 meses respectivamente después de la 1ra. dosis. La reactivación se realizará en 3 ocasiones con intervalos de 6 meses. Si el riesgo es mantenido, se administrarán otras dosis con intervalos de 1 a 2 años.
  • La vacuna de bacilos muertos neutralizada con formaldehido, fue descontinuada en 1999 por sus productores y no se encuentra disponible en el mercado. Esta vacuna demostró su eficacia en la prevención de la Peste bubónica, sin embargo no ha sido muy efectiva para prevenir la Peste neumónica.

Tratamiento Preventivo Postexposición

  • Personal que desconoce el brote epidémico (incapacitados, personas sin hogar y otros en riesgo) deben ser vigilados para tratamiento preventivo postexposición
  • Personas asintomáticas que tengan contactos domésticos, intrahospitalarios o de otro tipo deben recibir tratamiento preventivo postexposició.


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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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