Revisión de Conceptos Actuales. La extremidad lesionada: ¿Cuándo debe ser amputada?

Autor: DrCM. Ricardo Monreal González

Especialista de 2do grado en Ortopedia. Profesor Auxiliar

Hospital "Cmdte. Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvar dicha extremidad son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente.
Mucha discusión ha tenido lugar en relación con los criterios predictivos para lograr una conservación o salvación del miembro lesionado por lo que han sido propuestos varios índices valorativos con la intención de determinar que extremidad puede ser salvada o cuál amputada.
El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión en la disyuntiva salvación vs. amputación de una extremidad severamente lesionada tiene sus orígenes durante la Guerra Civil en los Estados Unidos cuando Frank Hastings Hamilton recomendó la amputación después de las fracturas provocadas por armas de fuego cuando estaban presentes algunos de los factores siguientes: 1) El paciente debía ser transportado por caminos irregulares y difíciles; 2) gran conminución de los huesos; 3) el paciente sufría gran dolor; 4) lesión extensa de partes blandas; 5) las arterias y nervios principales estaban afectados; o 6) estaban afectados la rodilla o el tobillo. En 1943, Kirk (1) definió las indicaciones generales para la amputación considerando que cualquier intento de conservación de la extremidad no debía comprometer la vida del paciente ni la función de la extremidad.
Avances recientes en el manejo de las lesiones tales como la reparación vascular y nerviosa y la reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado. Estos avances han frustrado la actitud de amputación que representa un fracaso en los intentos de conservación de l extremidad.
En este artículo, revisamos los mecanismos y patrones de lesiones asociados con a extremidad severamente lesionada y discutimos la fuerza, debilidades y validación clínica de los sistemas de evaluación previamente publicados. También hacemos recomendaciones para la toma de decisión en el tratamiento de los pacientes con lesiones de las extremidades superior e inferior.

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Desarrollo.

Principios básicos

La vasta mayoría de las extremidades severamente lesionadas (aplastadas) son consecuencia de traumas cerrados. Los accidentes del tránsito e industriales son las causas más frecuentes en las extremidades inferiores. Las pocas series que se refieren al miembro superior no reportan los mecanismos de producción. Mucho más importante que conocer cómo ocurren las lesiones, es sin embargo, conocer la cantidad de energía liberada sobre el hueso y las partes blandas. Las lesiones provocadas por proyectiles de baja velocidad causan mucho menos lesión que las lesiones por aplastamiento. Aunque es mucho más fácil identificar las lesiones óseas no es menos importante determinar la viabilidad y potencial funcional de las lesiones vascular, lesión nerviosa y especialmente las partes blandas que juegan un rol más importante en la predicción de supervivencia y función de la extremidad.
Una extremidad superior lesionada tiene un impacto mayor sobre la función que la inferior y los objetivos del tratamiento por lo tanto son diferentes. Por ejemplo, 2 cm de acortamiento del húmero tiene mucho menos efecto en la función del miembro que igual cantidad de acortamiento en la tibia. Por otra parte, los resultados de la reparación nerviosa son mejores en la extremidad superior que en la inferior y el pronóstico funcional de un paciente con una prótesis transtibial es mucho mejor que en un paciente con una prótesis transradial. Por lo tanto los objetivos y resultados de la reparación y conservación en la extremidad superior e inferior son diferentes y a su vez los criterios de salvación también son diferentes.

Sistemas de Clasificación

Indicaciones de Lange.

En 1985, Lange y col. (2) publicaron las indicaciones absolutas y relativas para la amputación después de las fracturas abiertas de tibia con lesión vascular (Tabla 1).

Tabla 1

Indicaciones de Lange para la amputación primaria de fracturas de tibia con lesión vascular

Indicaciones absolutas
Disrupción anatómica total del nervio tibial posterior en el adulto
Lesión por aplastamiento con isquemia > 6 h

Indicaciones relativas
Asociada a politraumatizado
Lesión ipsilateral severa del pié
Imposibilidad anticipada para lograr buena cobertura de partes blandas y reconstrucción del miembro

La amputación primaria será indicada si una de las indicaciones absolutas está presente o dos de las tres relativas coinciden. No se realizaron estudios clínicos posteriores para validar este sistema.

Indice del Síndrome de la Extremidad Lesionada (ISEL)

En 1985, Gregory y col. (3) el primer sistema de puntuación para las extremidades severamente lesionadas, el Indice del Síndrome de la Extremidad Lesionada (ISEL). Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, ósea, índice de severidad lesional, edad, condición médica pre-existente y tiempo en que demoró la reparación vascular (Tabla 2).

Tabla 2

Indice del Síndrome de la Extremidad Lesionada

Criterio
Indice Severidad Lesional
<25
25-50
>50
Lesión partes blandas
Guillotina
Aplastamiento/quemadura
Avulsión/decolamiento
Lesión nerviosa
Contusión
Sección
Avulsión
Lesión vascular
Sección venosa
Sección arterial
Trombosis arterial
Avulsión arterial
Lesión ósea
Simple
Segmentaria
Segmentaria/conminuta
Pérdida de hueso > 6 cm
Articular
Articular con pérdida ósea > 6cm

c
Puntuación

1
2
3

1
2
3

1
2
3

1
1
2
3

1
2
3
4
5
6

Tiempo de retardo de la reparación vascular Un pto. por cada hora después de las primeras 6 h.
Edad
<40
40-50
50-60
>60
Enfermedad pre-existente

Shock

0
1
2
3
1
2

En la serie inicial retrospectiva un 100% de pacientes con un ISEL mayor de 20 puntos requirieron amputación. Este índice tiene un valor predictivo con una sensibilidad de 6% y una especificidad del 90%. El ISEL tiene muchas variables que requieren de una evaluación quirúrgica para una determinación segura de su valor por lo que es imposible su aplicación en la valoración inicial de urgencia como sistema de puntuación (3).

Indice Predictivo de Salvación (IPS).

En 1987, Howe y col. (4) introdujeron el Indice Predictivo de Salvación (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopédicas y vasculares combinadas. Menos complicado que el sistema ISEL, el sistema IPS asigna puntos de acuerdo al nivel de la lesión arterial, el grado de lesión ósea, el grado de lesión muscular y el intervalo de tiempo entre el momento de la lesión y el arribo del paciente al quirófano (Tabla 3).

Tabla 3
Indice Predictivo de Salvación
Criterio Puntuación
Nivel de lesión arterial
Suprapoplíteo
Poplíteo
Infrapoplíteo
1
2
3
Grado de lesión ósea
Leve
Moderada
Severa
1
2
3
Grado de lesión muscular
Leve
Moderada
Severa
1
2
3
Intervalo entre el momento de la lesión y la operación
<6 h.
6-12 h.
>12 h.
0
2
4

Al igual que el ISEL, alguna de la información necesaria para determinar el IPS tal como el nivel de lesión arterial, puede no estar disponible en el departamento de urgencias. Una puntuación mayor de 8 es predictiva de amputación. El valor predictivo de este índice tiene un 33% de sensibilidad y un 70% de especificidad.

Puntuación de Severidad de la Extremidad Lesionada (PSEL).

En 1990, Johansen y col. (5) propusieron el sistema de Puntuación de Severidad de la Extremidad Lesionada (PSEL), el cual está basado en cuatro criterios clínicos: Lesión ósea y de partes blandas, isquemia, shock y edad (Tabla 4).

Tabla 4
Puntuación de Severidad de la Extremidad Lesionada
Factor Puntuación
Lesión esquelética/partes blandas
Baja energía (herida, fractura civil)
Mediana energía (fractura abierta o múltiple)
Alta energía (Lesión por arma de fuego, aplastamiento)
Muy alta energía (Lo anterior más gran contaminación)
1
2
3
4
Isquemia del miembro
Pulso reducido o ausente pero perfusión normal
Pulso ausente, relleno capilar disminuido
Extremidad fría, insensible y paralizado
1*
2*
3*
Shock
Presión sistólica siempre > 90 mm Hg
Presión sistólica transitoriamente < 90 mm Hg
Presión sistólica persistentemente < 90 mm Hg
0
1
2
Edad
<30
30-50
>50
0
1
2
(*) Se duplica el valor si la duración de la isquemia excede las 6 h.

Un PSEL menor de 7 puntos es predictivo de salvación del miembro con un 100% de seguridad. Este sistema es el único validado con un estudio prospectivo y se concluye que es útil como una guía de ayuda en la decisión de amputación del miembro inferior y sólo se recoge un reporte de su empleo en la predicción de salvación/amputación de la extremidad superior.

Indice de Salvación de la Extremidad (ISE).

En 1991, Russell y col. (6) propusieron el Indice de Salvación de la Extremidad (ISE) el cual se basa en una revisión retrospectiva de 70 extremidades inferiores. Este índice cuantifica diferentes aspectos como la duración de la isquemia, la lesión y severidad de la lesión de 6 tipos de tejidos: arteria, hueso, músculo, piel, nervio y venas profundas (Tabla 5).

Tabla 5

Indice de Salvación de la Extremidad (ISE)

Factor

Puntuación
Lesión arterial
Contusión de la íntima, laceración parcial
Oclusión de dos o más vasos de la pierna, no pulso pedio
Oclusión de la femoral, poplítea o tres vasos de la pierna
0
1
2
Lesión nerviosa
Contusión, estiramiento, laceración mínima limpia
Sección o avulsión parcial del nervio ciático
Sección o avulsión completa del nervio ciático
0
1
2
Lesión ósea
Fractura cerrada o abierta con mínima conminución
Fractura abierta con conminución o gran desplazamiento
Pérdida ósea > 3 cm; fracturas Tipo IIIB o Tipo IIIC
0
1
2
Lesión cutánea
Laceración limpia, reparación primaria, quemadura 1er. Grado
Contaminación, avulsión que requiere injerto de piel o colgajo
0
1
Lesión muscular
Laceración que afecta un simple compartimiento o tendón
Laceración o avulsión de dos o más tendones
0
1
Lesión venosa profunda
Contusión, laceración o avulsión parcial
Contusión, laceración o avulsión total
0
1
Tiempo de isquemia (horas)
<6
6-9
9-12
12-15
>15
0
1
2
3
4

Cuando la puntuación es menor de 6 puntos entonces hay posibilidades de salvación y si es igual o mayor de 6 entonces es predictivo de amputación.
Este sistema tiene una sensibilidad de 61% y una especificidad de 43%, sin embargo a pesar de ser muy detallado, su aplicación práctica requiere de una cuidadosa evaluación quirúrgica por lo que no es útil para determinar el pronóstico en situaciones de emergencia.

Puntuación de la lesión Nerviosa, Isquemia, lesión/contaminación de Partes Blandas, lesión Osea, Shock, y Edad (NIPBOSE).

En 1994, McNamara y col (7) introdujero el sistema de Puntuación NIPBOSE el cual se deriva de las siguientes palabras- lesión nerviosa (N), isquemia (I), lesión/contaminación de partes blandas (PB), lesión ósea (O), shock (S) y edad (E) (Tabla 6)

Tabla 6
Puntuación NIPBOSE
Factor Puntuación
Lesión nerviosa
Sensibilidad presente
Pérdida sensibilidad dorsal del pié
Pérdida parcial de la sensibilidad plantar
Pérdida total de la sensibilidad plantar
0
1
2
3
Isquemia
Ausente
Leve
Moderada
Severa
0
1*
2*
3*
Lesión/contaminación partes blandas
Baja
Mediana
Alta
Severa
0
1
2
3
Lesión ósea
Baja energía
Media energía
Alta energía
Muy alta energía
0
1
2
3
Presión sanguínea
Normotenso
Hipotensión transitoria
Hipotensión persistente
0
1
2
Edad
<30
30-50
>50
0
1
2

Este sistema es una modificación del PSEL, y en el cual la lesión ósea y de partes blandas han sido separadas y además se añadió la puntuación de la lesión ósea. Es de gran valor predictivo para determinar la amputación incluso más sensible y específico que los anteriores pero tiene las mismas limitaciones que el PSEL además de ser más complejo en su cálculo.

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Conclusiones

A pesar de existir varios sistemas de evaluación relacionados con la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada estos no superan la experiencia y el juicio clínico del cirujano y sólo deben ser utilizados como complemento (8,9,10). El sistema que más se emplea por su fácil cálculo y seguridad es el PSEL Por último queremos decir que estos sistemas sólo deben ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no así para la extremidad superior deben ser considerados otros criterios.

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Referencias Bibliográficas.

  1. Kirk NT.: Amputations 1989; 243: 3-16.
  2. Lange RH, Bach AW, Hansen ST et al.: Open tibial fractures with associated vascular injuries: Prognosis for limb salvage. J. Trauma 1985; 25: 203-208.
  3. Gregory RT, Gould RJ, Peclet M et al.: The Mangled Extremity Syndrome (M.E.S): A severity grading system for multisystem of the extremity. J. Trauma 1985; 25: 1147-1150.
  4. Howe HR, Poole GV, Hansen KJ: Salvege of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma: A predictive salvage index. Am Surg 1987; 53: 206-208.
  5. Johansen K, Daines M, Howey J et al.: Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma 1990; 30: 568-573.
  6. Russell WL, Sailors DM, Whittle TB et al.: Limb salvage versus traumatic amputation: A decision based on a seven- part predictive index. Am. Surg. 1991; 213: 473-481.
  7. Mc Namara MG, Heckman JD, Coeley FG.: Severe open fractures of the lower extremity: A retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (M.E.S.S). J. Orthop. Trauma 1994; 8: 81-87.
  8. Slauterbeck JR, Button C, Moneim MS et al.: Mangled Extremity Severity Score: An accurate guide to treatment of the severily injuried upper extremity. J. Orthop. Trauma 1994; 8: 282-285.
  9. Roessler MS, Wisner A, Holcroft JW.: The Mangled extremity: Whwn to amputate?. Arch. Surg. 1991; 126: 1243-1249.
  10. Bonani F, Rhodes M, Lucke JF.: The futility of predictive scoring of mangled lower extremities. J. Trauma 1993; 34: 99-104.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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